外科学课件-肺癌

1、肺癌 Lung Cancer一.流行病学1.欧美发达国家肺癌发病率明显增加。2.在我国大城市中肺癌的发病率和死亡率明显增加。 3.肺癌发病仍在逐年上升，现已居男性肿瘤首位。4.肺癌发病年龄多在40岁以上。 5.肺癌发病男性多于女性，男女比为35：1。二.病因1 . 长期吸烟 2 . 长期接触致癌物质 3 . 大气污染 4 . 身体内在因素 5 . 癌前病变1.长期吸烟1）烟草中含有3，4苯并芘，是致癌物质。 2）烟草中含有镭226自然发生的同位素钋 210，有致癌作用。 3）临床调查重度抽烟者，在支气管分叉部发现高浓度钋210。2.长期接触致癌物质1）长期接触石棉、铬、镍、铜、锡、砷及放 射线

2、物质，有致癌作用。 2）Harting在1879年就报导德国萨克森地区 钴矿工人，长期接触矿物粉尘，75%以上 死于肺癌。钴矿含放射性元素铀、镭、另 外有砷。3.大气污染 1）. 厂矿烟尘、废气、居民生活废气、 汽车尾气排放污染空气，实验分析： 废气中含有3，4苯并芘。 2）. 根据空气污染质量调查也发现工业 厂矿的城市空气污染重。 3）. 临床证实工业发达的城市肺癌发病 率高，而且妇女发病逐渐升高。4.身体内在因素1）自身免疫状态：有免疫缺陷者 2）代谢活动：有代谢障碍者 3）遗传因素：遗传基因与生长因子的突变和表达变化。5.癌前病变1）长期患有肺间质肺炎、肺硬皮病、类脂质肺炎。 2）患有慢

3、性间质性肺纤维化、肺结核病灶。三. 病 理肺癌分布部位：右肺多于左肺，上叶多于下 叶，前段多于后段。 中心型肺癌：起源于主支气管和叶支气管内的 肺癌。 周围型肺癌：起源于段支气管和以下支气管内的肺癌。左上中心型肺癌右上中心型肺癌肺癌按细胞类型分为四类： 鳞癌 腺癌（包括细支气管肺泡癌） 小细胞癌 大细胞癌 混合型肺癌鳞癌：多发男性，50岁以上，较大气管。分 化程度高、中、低不等，生长速度较 慢，放化疗较敏感，先有淋巴转移， 晚期才有血行转移。 腺癌：多发女性，40岁以上，较小的支气 管，生长缓慢，早期可没有症状，但 可血行转移，淋巴转移较晚。细支气管肺泡癌：分结节型（单个或多个）和弥漫 型（支

4、气管肺炎样变）多为女性，发病低，发 生在细支气管粘膜上皮或肺泡上皮，生长慢， 经支气管腔内播散，淋巴、血行转移晚。 小细胞癌：发病率稍低，多发男性，年龄较轻，较 大气管。生长快，恶性度高，放化疗敏感。淋 巴、血行转移早。 大细胞癌：分化低，生长速度较快。细胞大，胞浆 丰富，胞核不规则，转移早，预后很差。肺癌的生长与局部扩散 肺癌起源于支气管粘膜上皮，向腔内生长，造成支气管部分或完全阻塞；向外生长直接侵入临近肺组织或肺叶，其他胸内组织和器官。肿块增大后，中心区坏死液化形成癌性空洞。 肺癌的淋巴转移 （小细胞癌、鳞癌、腺癌） 癌细胞首先侵入邻近的肺段或肺叶支气管周围淋巴结，肺门淋巴结，隆突下淋巴结

5、，纵隔、气管食管旁、锁骨上及颈淋巴结。转移可在同侧，也可交叉到对侧。胸壁和膈肌受累后，有腋下淋巴结或腹主动脉旁淋巴结转移。肺癌纵隔及肺门淋巴结转移肺癌血行转移（小细胞癌、鳞癌、腺癌） 癌细胞直接侵入肺动脉，经右心随血流转移到全身各处。常见的有脑、骨骼、肝、肾上腺。肺癌分期T1 肿块直径3cm，脏胸膜无入侵。叶支气管近端无入侵。 T2 肿块直径3cm，脏胸膜受侵；任何大小肿块伴叶支气管阻塞；肿块侵及主支气管，距隆突2cm以上； T3 任何大小肿块侵及脏胸膜以外；伴全肺阻塞肺炎肺不张；肿块侵及主支气管，距隆突2cm以内，未侵及隆突； T4 任何大小肿块侵及纵隔脏器，伴癌性胸水。N1 支气管周围或同

6、侧肺门淋巴结转移 N2 同侧纵隔淋巴结转移或隆突下转移 N3 对侧纵隔、肺门、锁骨上及颈淋巴 结转移 M1 远处器官转移 期 T1N0M0 T2N0M0 期 T1N1M0 T2N1M0 A期 T1N2M0 T2N2M0 B期 任何TN3M0 T4N0,N1,N2M0 期 M1 四.临床表现 与肺癌的部位、大小、压迫及侵犯邻近器官、转移等有关。早期肺癌，特别是周围型经常无症状，多经x线检查时发现。主要症状： 咳嗽：为刺激性，继发感染时有咳嗽 血痰：多为血丝痰，有时少量咯血 胸痛：较轻 发热：伴阻塞性肺炎 呼吸困难：伴肺不张晚期肺癌胸内症状： 声音嘶哑头面、颈、上肢、胸部静脉怒张，组织水肿，紫红色

7、面容 持续剧烈胸痛 吞咽困难 呼吸困难加重：胸腔积液，膈肌矛盾运动 眼睑下垂，瞳孔缩小，面额无汗及肩背痛晚期肺癌胸外症状头痛，恶心呕吐，昏迷，胸、腰椎疼痛，截瘫 黄疸 内分泌症状： 骨关节综合征（杵状指，骨关节痛，骨膜增生） sushing综合征 重症肌无力 多发性肌肉神经痛 男性乳腺增大五.诊断 早期诊断有重要意义，早诊断、早治疗、好疗效。对有症状者应周密检查，及时诊断，提高早期诊断率。 1. x线检查：包括胸透、胸片、断层（肺门、 气管及肿快）、支气管造影、 CT.中心型肺癌胸片： 早期胸片可无异常征象（正常胸部征象） 阻塞性肺炎：支气管肿块不全阻塞 肺叶或全肺不张：支气管完全阻塞 肺门块

8、状阴影：肿块增大周围型肺癌胸片： 肺野外侧类圆形不规则形块影，边缘短毛刺 节段性肺炎或肺不张 肿块中心区液化坏死或厚壁偏心空洞肺叶，肺段或小片的类似肺 周围型肺癌及癌性空洞 支气管腔突起肿块影，管壁增后不规则，管腔狭窄阻塞 纵隔阴影增宽，轮廓波浪形 肺门肿块影形态不规则，边缘不齐，呈分叶 气管分叉角度增大 周围肿块断层：肿块密度均匀，轮廓不规则，有分叶。支气管造影：支气管腔边缘残缺，充盈缺损，不规则狭窄或管腔中断。 胸透：（动态观察） 膈肌抬高及反常运动（膈麻痹） 胸腔积液（胸膜侵犯） CT扫描：清楚显示中心型肺癌，肺血管受累程 度。 周围型肺癌1cm以内也能显示。 及时发现肺尖、膈上、脊柱旁

9、、心后、纵隔等处病变。 了解纵隔淋巴结转移，纵隔内组织器官受累程度。 右下中心型肺癌肺癌纵隔及肺门淋巴结转移2.痰细胞学检查 : 应连续数日重复送痰,痰找到癌细 胞可明确诊断,准确性80%以上.多数还能判断 病理类型 3.纤支镜检查 : 对中心型肺癌诊断率较高,能直接观 察较大支气管内病变,取组织病检,刷片镜检. 4.胸壁穿刺活组织检查 : 适宜周围型肺癌,需准确定 位后行穿刺.可产生气胸、血胸或感染,针道播 散. 5.放射性核素肺扫描6.纵隔镜检:观察气管前,隆突下,两侧支气管区淋巴 结变化,取组织病检,明确肺癌有无转移. 7.转移病灶活检:锁骨上,颈部,腋下等处淋巴结或皮 下转移结节切除病

10、检,明确诊断. 8.胸水检查:抽胸水离心后,取沉淀物涂片检查,找癌 细胞. 9.胸腔镜检查:对周围型肺癌,胸腔积液等诊断不明, 可作病灶切除病检. 10.剖胸探察:经检查不能确诊,临床不能排除肺癌, 剖胸探察即能诊断又可治疗. 六.鉴别诊断与肺结核鉴别:肺结核球 粟粒性肺结核 肺门淋巴结结核 与肺炎症鉴别:支气管肺炎 肺脓肿 与肺良性肿瘤鉴别:肺良性肿瘤 肺支气管腺瘤 与纵隔淋巴肉瘤鉴别 结 核 球周 围 型 肺 癌1.肺结核球与周围型肺癌: 核球多见青年,病 程长,发展慢,多见上叶尖后段或下叶背段, x线块影密度不均,钙化区有卫星病灶. 2.粟粒性肺结核与弥漫性细支气管肺泡癌: 粟粒性肺结核

11、多见青年,中毒症状明显,抗痨治疗有效.3.肺门淋巴结核与中心型肺癌: 肺门淋巴结核多见青少年,结核中毒症状,很少有咯血. 4.支气管肺炎与阻塞性肺炎: 支气管肺炎起病急,感染症状重.x线示边界模糊,密度不均匀的片状或斑点状阴影, 不局限肺段或肺叶,抗炎治疗,肺炎吸收. 5.肺脓肿与癌性空洞:肺脓肿急性期有明显感染症 状,脓性痰,量多.x线示脓肿内壁光滑,有液平. 周围有肺、胸膜炎性变. 6.肺良性肿瘤:肺良性肿瘤病程长,生长慢,多物症 状.x线示圆形块影,密度均匀,有钙化,轮廓整 齐,无分叶. 良性肿瘤 肺 癌7.肺支气管腺瘤: 低度恶性肿瘤.发病年龄较轻,多为女性,常反复咯血,量多.x线征象

12、似肺癌,纤支镜检明确诊断. 8.纵隔淋巴肉瘤: 生长迅速.有发热,浅表淋巴结肿大.小剂量放疗可使肿块缩小,纵隔镜有助诊断. 七.治疗 有手术治疗 , 放射治疗 , 化学治疗 , 中药治疗 , 免疫治疗 , 介入治疗 , 激光治疗 , 冷冻治疗. (一).手术治疗 手术原则: 1.彻底切除肺部原发病灶,局部及纵隔淋巴结. 2.尽可能保留健康肺组织. 手术适应症: 1.、期非小细胞肺癌 2.局限一侧胸腔且能完全切除的部分期非小细胞肺癌 (以上为根治手术适应症) 3.0-A期小细胞肺癌 4.经非手术治疗,局部病变及全身状况有好转,能行手术者. 5.中晚期肺癌有严重症状如严重出血,感染,非手术治疗不能

13、控制且能姑息切除者. 6.病变无切除条件,但需配合其他治疗:冷冻,激光,局部用药,病检者,可剖胸手术.手术禁忌症: 1.已有远处转移,如脑、骨、肝等器官(m1) 2.心、肺、肝、肾功能不全,全身情况差者. 3.广泛肺门纵隔淋巴结转移,无法清除者. 4.严重侵犯周围器官及组织,估计切除困难者. 5.胸外淋巴结转移,如锁骨上(N3) 手术切除范围： 中心型：肺叶切除，支气管轴状切除，支气管及肺动脉轴状肺叶切除，全肺切除。 周围型：肺叶切除，肺叶加胸壁切除。 手术治疗的预后： 1.非小细胞肺癌期根治术后有部分病人长期生存。 2.肺癌手术切除率85%97%，总的五年生存率 21%40%，也有报道五年生

14、存率达70%。 3.优于其他治疗。(二).放射治疗： 钴60治疗机制，直线加速器，杀灭局部癌细胞，对小细胞敏感，鳞癌次之，腺癌及肺泡癌最差；疗程46周，剂量4060Gy 单纯放疗，3年生存率10%。 综合治疗：术前提高生存率，术后提高疗效，银夹定位，术后一月开始。 减状放疗：晚期肺癌伴有阻塞性肺炎，肺不张,晚期肺癌伴有上腔静脉综合症 ,骨转移剧烈疼痛,癌肿复发者放疗并发症： 倦乏、食欲减退、低热、白细胞降低、放射性肺炎、肺纤维化、坏死空洞。 不宜放疗病症： 1.健康情况不佳，恶病质者。 2.高度肺气肿，肺功能不全者。 3.全身或胸膜、肺广泛转移者。 4.癌变范围广，放疗会引起广泛肺纤维化和呼吸功能代偿不全者（呼衰）。 5.癌性空洞或巨大肿瘤。(三).化疗： 单纯化疗：用于晚期肺癌，缓解症 状。 辅助化疗：参与综合治疗，防止癌肿复发， 提高治愈率。 化疗对分化程度低及小细胞癌疗效较好。 化疗采用联合用药，间歇用药，以提高疗 效，减少副作用。常用化疗药物： 烷化剂类：环磷酰胺、丙卡巴肼 抗代谢药物：氟尿嘧啶、甲氨喋呤 抗肿瘤抗生素：丝裂霉素、