严重心律失常的急诊诊治

1、严重心律失常的急诊治疗第一页，共三十七页。严重心律失常-临床类型快速性心律失常阵发性室上性心动过速快速心房扑动、心房颤抖 -房颤伴预激综合征 室性心动过速 -特发性室速IVT -长QT综合征与尖端扭转型室速心室扑动、心室颤抖缓慢性心律失常严重窦性心动过缓 窦性静止/窦房阻滞 II或III度房室传导阻滞第二页，共三十七页。严重心律失常的急诊处理程序和原那么病人的评价：血流动力学是否稳定有无严重的病症和体征，这些病症和体征是否由心律失常所致 -病史 -常规心电图 -食道心电图第三页，共三十七页。急诊处理原那么原发疾病和诱因的治疗终止心律失常：有些心律失常本身可造成非常严重的血流动力学障碍，终止心律

2、失常成了首要和立即的任务。有些心律失常没有可寻找的病因，如室上性心动过速，唯一的治疗目标就是使其终止。改善血流动力学状态：有些心律失常不容易立刻终止，但快速的心室率会使血流动力学状态恶化，减慢心室率可使病人情况好转，如快速房颤、房扑。第四页，共三十七页。快速心律失常的急诊处理程序和原那么假设病人情况稳定： 房颤/房扑 窄QRS心动过速 稳定的宽QRS心动过速 室性心动过速单形或多形假设病人血流动力学情况不稳定：一般超过150次/分心率是病症和体征的原因不要过份强调心律失常的诊断，应立即准备电转复第五页，共三十七页。急诊快速心律失常处理程序第六页，共三十七页。严重心律失常的急诊处理-房颤/房扑评

3、价病人临床是否稳定心功能是否受损有无WPW持续是否48小时治疗控制室率转复抗凝第七页，共三十七页。严重心律失常的急诊处理-房颤/房扑：类型阵发性房颤( Paraxysmal Af ) 指房颤发作持续48h之内，常可自动终止。 持续性房颤( Persistent Af ) 发作时间常 48h 并且难以自动转复到窦律。永久性房颤(Permanent Af) 指经复律后不能维持窦性心律的房颤，或者病人和医生已经决定任房颤继续存在、且不做进一步努力来恢复窦律的房颤 。第八页，共三十七页。严重心律失常的急诊处理-房颤/房扑：要那么 阵发性房颤对新发现的或首次发作的病例，应用抗心律失常药物来预防房颤发作通

4、常并无必要，除非房颤发作与低血压、心肌缺血、或心力衰竭等严重的病症相关。抗凝治疗尚不清楚，具体应遵循个体化原那么，视其血栓栓塞的固有危险而定而对于反复发作的阵发性房颤，心率控制与抗血栓栓塞都是适宜的第九页，共三十七页。严重心律失常的急诊处理-房颤/房扑：要那么 持续性房颤-恢复窦性心律，并按发生血栓栓塞危险程度选用抗凝剂；-应当接受易于进展为永久性房颤的事实，其治疗重点相应转为控制心室率与抗血栓形成方面。 永久性房颤 -控制心室率和抗血栓栓塞治疗十分重要第十页，共三十七页。严重心律失常的急诊处理-房颤/房扑：心室率的控制 所有房颤的最初治疗目标，也是永久性房颤始终如一的目标之一 维持适当室率有

5、两个目的： -改善病症 -预防心室功能障碍包括心动过速性心肌病第十一页，共三十七页。严重心律失常的急诊处理-房颤/房扑控制房颤心室率的药理学：一般是先静脉给药以迅速控制快速室率，后口服维持，期望到达持续性或永久性房颤心室率控制的目标： 静止时心率60-80次/分；轻微活动时心率90-115次/分； 动态心电图：平均心室率90次/分； 如运动试验，运动时间及到达靶心率时间、最大心室率较年龄预计0.45多型性室性心动过速心脏性晕厥和猝死。先天遗传性LQTS后天获得性LQTS第二十七页，共三十七页。严重心律失常的急诊处理-长QT综合征与尖端扭转室速 获得性LQTS与尖端扭转室速：病因常由药物如类抗心

6、律失常药引起电解质紊乱低血钾、低血镁、低血钙各种原因心动过缓也可找不到原因第二十八页，共三十七页。严重心律失常的急诊处理-长QT综合征与尖端扭转室速获得性LQTS尖端扭转室速：治疗：祛除诱因异丙肾上腺素：可提高心率，至90次/分以上，缩短QT间期。剂量1-10g/分。合并冠心病者慎用。起搏治疗：以90-110次/分的频率起搏。硫酸镁：可在上述治疗根底上应用硫酸镁，先予静脉注射1-2g，再予0.5-1g/小时维持静点。直流电复律：对局部扭转室速患者室速发作时间长、心室率快、不能自行终止者应选用直流电复律。第二十九页，共三十七页。关于急诊治疗的目标 治疗的目标 终止发作 预防发作 终止发作 要用积

7、极的终止发作来换取预防发作的时机，不能让发作时间延长造成血流动力学的恶化 终止发作可以用药物，但更有效的方法是用电转复，少数病例可用快速心室刺激第三十页，共三十七页。急诊治疗的目标-终止发作凡血流动力学不稳定的心律失常一律应该使用电复律，无效者可用药物改善电治疗的效果 -可以应用胺碘酮、普鲁卡因胺、利多卡因和镁剂血流动力学稳定者可考虑先使用药物文献报告的各种药物终止室速的疗效不一，与观察对象、用药方法、剂量不同有很大关系不能保证哪一种药物能肯定有效，不能把希望完全寄托在药物终止发作上可以试用一种药物，如果无效，尽快使用电复律反复试用多种药物有以下缺点：药物的治疗作用并不一定协同；不良作用可能协

8、同，尤其是对心功能和传导系统的抑制室速持续时间延长造成血流动力学的恶化第三十一页，共三十七页。急诊治疗的目标-终止发作反复电转复可造成心肌损害？ 所谓心肌酶的升高但肌钙蛋白一般并不升高，实际是胸大肌等骨骼肌的损伤在需要时，不要过多地考虑心肌损伤的问题为了减少电转复对皮肤的损害，对需要屡次反复转复者可使用粘贴式电极如果是室率不太快的单形室速频繁发作特别是经过抗心律失常药治疗室率减慢的室速，也可放置心室临时起搏电极，在发作时行频率递增刺激终止 第三十二页，共三十七页。急诊治疗的目标-预防发作在急性期预防发作目前根本是靠药物。急诊应用的抗心律失常药，有终止发作的可能，但更多的意义是建立预防药物发挥预

9、防作用有一定的时间，特别是胺碘酮，可能需要几小时甚至几天的时间。在这个过程中，必须采取一切可能的方法终止发作，等待预防作用的出现在这一过程中，要注意病因的治疗，注意纠正诱发因素，要尽可能纠正其他内环境的紊乱第三十三页，共三十七页。严重心律失常的急诊处理-窦性心动过缓：治疗HR40次/分、伴有头晕、乏力甚至晕厥者阿托品: 0.5-1mg + 5%GS10ml 静脉推注。-注意：对伴有青光眼患者禁用； 前列腺肥大患者、妊娠及哺乳妇女慎用。异丙肾上腺素: 0.5-5g /min 静脉泵或滴入。-注意：对伴有心绞痛、心肌堵塞、甲状腺功能亢进、嗜铬细胞瘤患者禁用。安置临时或永久人工心脏起搏器。第三十四页，共三十七页。严重心律失常的急诊处理-III度房室传导阻滞：治疗异丙肾上腺素：0.5-5g/min 静脉泵或滴入。-注意：对伴有心绞痛、心肌堵塞、甲状腺功能亢进、嗜铬细胞瘤患者禁用。安置临时或永久人工心脏起搏器。第三十五页，共三十七页。谢谢！第三十六页，共三十七页。内容总结严重心律失常的急诊治疗。有无严重的病症和体征，这些病症和体征是否由心律失常所致。如运动试验，运