多囊卵巢综合征课件

1、多囊卵巢综合征大头医生编辑整理英文名称polycystic ovarian syndrome 缩写PCOS 类别内分泌科/女性性腺疾病 ICD号E28.2 概述 多囊卵巢综合征(polycystic ovarian syndrome，PCOS)是育龄妇女较常见的内分泌症候群。1935年，Stein与Leventhal首先描述双侧卵巢肿大者伴不孕、多毛与肥胖等表现，称为Stein-Leventhal综合征。随着临床研究的深入，组织学上具有多囊卵巢伴无排卵和(或)多毛症的临床症候群范围不断扩大。1963年，Goldziether总结187篇共1079例PCOS资料，发现其中有许多非典型病例，如无多

2、毛，甚至有排卵功能。随着检测技术的发展，认识到多囊卵巢并非一种独特的疾病，而是一种多病因、表现极不均一的临床综合征。流行病学 PCOS的准确发病率尚未明了，一般在所有妇女中患病率为1%4%。80年代以来因形态学及激素测定技术的提高，估计在生育年龄妇女中为3.5%7.5%，而随机超声扫描普查约为22%。Polsom报道，在正常妇女中多囊卵巢约占22%，她们无需为不孕或月经失调而就诊，一般仅表现为轻度多毛和(或)月经不规则。 临床表现 1.月经异常 月经稀少、闭经，少数可表现为功能性子宫出血。多发生在青春期，为初潮后不规则月经的继续，有时伴痛经。 2.多毛 较常见，发生率可达69%。由于雄激素升高

3、，可见上唇、下颌、胸、背、小腹正中部、大腿上部两侧及肛周的毳毛增粗、增多，但多毛的程度与雄激素水平不成比例(受体数、雌激素、SHBG及毛囊对雄激素的敏感性等多种因素影响)。同时可伴痤疮、面部皮脂分泌过多、声音低粗、阴蒂肥大、出现喉结等男性化征象。临床表现 3.不孕 由于长期不排卵，患者多合并不孕症，有时可有偶发性排卵或流产，发生率可达74%。 4.肥胖 体重超过20%以上，体重指数25者占30%60%。肥胖多集中于上身，腰/臀比例0.85。多自青春期开始，随年龄增长而逐渐加重。 5.卵巢增大 少数病人可通过一般妇科检查触及增大、质地坚韧的卵巢，大多需辅助检查确定。 6.雌激素作用 所有病人都表

4、现为雌激素作用良好。检查时，可见宫颈黏液量多。持续、大量雌激素作用可出现内膜增生过快，非典型性增生，甚至癌变。临床表现 多囊卵巢综合征的临床特征见表1。 实验室检查 1.LH/FSH 血LH与FSH比值与浓度均异常，呈非周期性分泌，大多数患者LH增高，而FSH相当于早期卵泡期水平，LH/FSH2.53。不少学者认为LH/FSH比例增加是PCOS的特征。 2.雄性类固醇 雄激素过多，睾酮、雄烯二酮、DHEA、DHEAS水平均可增高。 3.雌性类固醇 雌酮与雌激素异常，恒定的雌激素水平，E2水平波动小，无正常的月经周期性变化，E1水平增加，E1/E21。 4.PRL PCOS时可轻度升高，但因高泌

5、乳素血症可出现类PCOS症状，应加以鉴别。实验室检查 5.尿17-OHCS和17-KS 24h尿17-酮升高反映肾上腺雄激素分泌的增多。 6.地塞米松抑制试验 可抑制肾上腺性激素的分泌，服用地塞米松0.5mg，每6小时1次，共4天，服后取血样，如血清硫酸脱氢异雄酮或尿17-酮类固醇被抑制至正常水平，可排除肾上腺肿瘤或增生之可能。 7.绒毛膜促性腺激素(HCG)刺激试验 HCG可刺激卵巢合成雄激素，注射HCG可引起血浆雄激素水平升高。 8.促皮质素(ACTH)兴奋试验 ACTH兴奋试验可促肾上腺源性雄激素DHEA及尿17-KS增高。实验室检查 通过HCG刺激试验、地塞米松抑制试验、ACTH兴奋试

6、验可帮助鉴别雄激素升高的来源。 9.阴道脱落细胞成熟指数 是初步了解体内性激素状况的简易方法。睾酮过多的涂片往往出现3层细胞同时存在的片型，明显增高时3层细胞数几乎相等，但必须与炎症相区别。雌激素水平可以从表层细胞百分比来估计，但不能反映血液中激素的含量。 10.基础体温测定 判断有无排卵，排卵者呈双相型，无排卵者一般为单相型。 其他辅助检查 1.盆腔B超 卵巢增大，每平面至少有10个以上26mm直径的卵泡，主要分布在卵巢皮质的周边，少数散在于间质中，间质增多。 2.气腹摄片 双侧卵巢增大23倍，若雄激素的主要来源为肾上腺，则卵巢相对较小。 3.腹腔镜(或手术时) 见卵巢形态饱满、表面苍白平滑

7、、包膜厚、有时可见其下有毛细血管网。因外表颜色呈珍珠样，俗称牡蛎卵巢，表面可见多个囊状卵泡。 4.经阴道的高分辨力的超声检查卵巢，使得PCOS的诊断有了突破。其他辅助检查目前，有经验的医生做这项检查已成为诊断学基础。经阴道100%可探测多囊卵巢，而经腹部有30%的病人漏诊。对于未婚肥胖的患者可应用肛门超声来检测。1986年Adams首先报道PCOS患者卵巢的超声特征为双侧卵巢内均有8个以上直径10mm的卵泡，沿周边排列，伴有中央间质区增大。多囊卵巢通常是增大的，但也有正常大小的多囊卵巢。PCOS患者的超声相也可以是正常的。 5.CT、MRI也可用于卵巢形态的检查。 诊断 对于不典型病例需详细询

8、问有关病史，如起病年龄、生长发育情况，起病经过，用药史，家族史，个人生活习惯，既往有无全身性疾病。结合辅助检查，排除其他疾病，并经B超等检查明确诊断。 2.诊断标准 由于本病的异质性，诊断标准尚未统一，多数学者根据青春期发病、月经和排卵异常、多毛、血LH和(或)LH/FSH比值升高，结合一种雄激素水平过高，超声检查有多囊卵巢征象，排除其他类似疾病后，可确定本症的诊断。 日本妇产科学会生殖内分泌委员会于1993年提出PCOS诊断标准如下： 诊断 (1)临床症状： 月经异常(闭经、月经稀发、无排卵月经等)；男性化(多毛、粉刺、声音低调、阴蒂肥大)；肥胖；不孕。 (2)内分泌检查所见： LH高值、F

9、SH正常值；注射GnRH后LH分泌增多，FSH分泌正常；雌酮/雌二醇比值升高；血中睾酮或雄烯二酮升高。 (3)卵巢所见： B超见多个卵泡囊性变；双合诊及B超见卵巢肿大；腹腔镜见卵巢内膜肥厚及表面隆起；镜下见卵泡膜细胞层肥厚增殖和间质增生。鉴别诊断 1.多囊卵巢的鉴别 多囊卵巢并非多囊卵巢综合征的特征，尚可能是许多腺外或其他腺体病灶所产生表现之一，引起类似于PCOS的临床表现，需加以鉴别，见表2。 2.多毛与毛发增多症的病因鉴别 女性多毛(伴或不伴男性化)的病因很多，但其共同特点是存在雌激素相对不足和雄激素(或其作用)增多，使血雄激素升高或雌激素/雄激素比值下降，偶尔也可由于组织对雄激素的敏感性

10、增高所致，部分病人伴有一定程度的男性化表现。鉴别诊断毛发增多症的病因分类见表3。 根据详细的病史、体查和必要的实验室检查与特殊检查，病因鉴别一般不难。临床上要首先确定是否有高雄激素血症，然后可参照图3进行鉴别。 3.迟发性先天性肾上腺皮质增生 该疾患临床症状与PCOS极为相似。病人在青春期出现月经不规律，多毛和不育。常见21-羟化酶缺乏。诊断依据是血17-羟孕酮明显升高，或ACTH试验，17-羟孕酮反应明显增高。 4.分泌雄激素肿瘤 卵巢肿瘤如支持-间质细胞瘤、门细胞瘤或肾上腺肿瘤。鉴别诊断男性化表现重，雄激素水平接近男性，超声或CT或MRI有阳性发现。 5.泡膜细胞增殖症 雄激素过高，多数伴

11、多毛。临床上多数发病迟缓。发病年龄大于40岁，绝经前高发，可并发糖尿病、高血压、肥胖、黑棘皮症等。也有表现为闭经、不孕、多毛、子宫内膜增生或腺癌等。本病在卵巢间质内有黄素化泡膜细胞岛形成，而PCOS则没有。舒经酚促排卵及卵巢楔形切除术对PCOS有一定疗效，而对泡膜细胞增殖症通常无效。主要鉴别需依靠术后病理诊断。鉴别诊断 6.高泌乳素血症 10%30%的PCOS患者血清泌乳素水平轻度升高，应与其他原因引起的高泌乳素血症相鉴别。如垂体腺瘤，甲状腺功能低下，服用药物引起的高泌乳血征。常见的垂体微腺瘤高泌乳血症者虽然闭经、无排卵、泌乳素增高，但FSH和LH及雌激素均低下，MRI有时可发现垂体微腺瘤。

12、7.库欣综合征 该征有独特的体征，如满月脸、紫纹、高血压等。血清皮质醇增高，失去昼夜节律。 治疗 宜根据患者的突出临床症状与体征、年龄及有否生育要求等而分别给予药物、手术或其他治疗。 1.肥胖与胰岛素抵抗 增加运动以减轻体重，纠正由肥胖而加剧的内分泌代谢紊乱，减轻胰岛素抵抗和高胰岛素血症，使IGF-1降低，IGfBP-1增加，同时SHBG增多使游离雄激素水平下降。减轻体重可使部分肥胖型PCOS者恢复排卵，并可预防2型糖尿病及心血管疾病的发生。二甲双胍1.52.5g/d，伴或不伴有糖尿病者均可使用，能有效地降低体重，改善胰岛素敏感性，降低胰岛素水平，使毛发减少甚至可恢复月经(25%)与排卵。治疗

13、由于肥胖和胰岛素抵抗是PCOS的主要病因，故凡可减轻体重与增加胰岛素敏感性的药物均可治疗本综合征。近年来，已有很多有关胰岛素增敏剂(insulin sensitizing agents)的治疗报道。噻唑烷酮(Thiazolidone)为一类口服胰岛素增敏剂，主要用于治疗糖尿病，如曲格列酮(Troglitazone)可明显减轻PCOS病人的高胰岛素血症和高雄激素血症，并有助于诱导排卵。Ciotta等报道，胰岛素增敏剂可明显降低血LH、雄激素水平、抑制胰岛素分泌，升高SHBG浓度，并可长期治疗，胰岛素增敏剂可能更适用于高胰岛素血症的PCOS患者。治疗服用本药后，卵巢因过度刺激而增大(13.6%)，

14、血管舒张而有阵热感(10.4%)、腹部不适(5.5%)、视力模糊(1.5%)或有皮疹和轻度脱发等副作用。 治疗期间需记录月经周期的基础体温，监视排卵，或测定血清孕酮、雌二醇以证实有无排卵，指导下次疗程剂量的调整。若经氯米芬治疗612个月后仍无排卵或受孕者，可给予氯米芬加HCG或糖皮质激素、溴隐亭治疗或用HMG、FSH、GnRH等治疗。 (2)氯米芬与绒促性素(HCG)合用： 停用氯米芬后第7天加用绒促性素(HCG) 20005000U肌注。治疗 (3)糖皮质激素与氯米芬合用： 肾上腺皮质激素的作用是基于它可抑制来自卵巢或肾上腺分泌的过多雄激素。通常选用地塞米松或泼尼松。泼尼松每天用量为7.51

15、0mg，2个月内有效率35.7%，闭经无排卵者的卵巢功能得到一定恢复。用氯米芬诱发排卵无效时，可在治疗周期中同时加服地塞米松0.5mg，每晚服2.0mg，共10天，以改善氯米芬或垂体对促性腺激素治疗反应，提高排卵率和妊娠率。 (4)尿促性素(HMG) ： 主要用于内源性垂体促性腺激素与雌激素分泌减少的患者，尿促性素(HMG)是从绝经期妇女尿中纯化的提取物，内含FSH与LH，两者比例为11，每安瓿含FSH和LH各75U。治疗尿促性素(HMG)被视为治疗无排卵不孕的备选诱发排卵药物，因其副作用较多，诱发卵巢过度刺激综合征(OHSS)的危险性较大。一般开始每天肌注HMG1安瓿，34天后如血清雌二醇水

16、平逐渐增加则继续用药，若雌二醇水平不上升可再增加0.51安瓿，3天后再根据情况调整用量。当尿雌激素水平达50100g/24h，或血清雌二醇在5001000pg/ml时或卵巢增大明显者应停药。绒促性素(HCG)的治疗剂量应因人及治疗周期而异，并备有严密的卵泡成熟监测措施，防止发生卵巢过度刺激综合征(OHSS)。治疗 (5)促性腺激素释放激素(GnRH)： GnRH可促进垂体的FSH和LH释放，但长期应用使垂体细胞的GnRH受体不敏感，导致促性腺激素减少，从而减少卵巢性激素的合成。其作用可逆，开始对垂体的FSH、LH和卵巢的性激素起兴奋作用，14天后下降至正常水平，28天达去势水平。 临床上，可用

17、GnRH-A 150g，每天皮下注射1次，从卵泡期开始，或从上1周期的黄体期(第21天)开始，待性激素达到去势水平后，再用绒促性素(HCG)诱发排卵，剂量同前。治疗这样可以避免月经周期中的LH峰出现过早而造成卵泡黄素化。但由于GnRH-A价值昂贵，用量大，临床应用受到限制。 (6)FSH： FSH有纯化的和重组的人FSH(rhFSH)2种。FSH是多囊卵巢较理想的治疗制剂，但价格昂贵。并可能引起OHSS。应用过程中，必须严密监测卵巢变化。剂量以75U较安全。FSH也可与GnRH-A联合应用，以提高排卵成功率。 (7)溴隐亭： 适用于伴有高PRL的ICOS患者，初始剂量1.25mg，2次/d，可

18、逐渐增加到2.5mg，23次/d，餐后服用。治疗 3.双侧卵巢楔形切除 适用于血睾酮升高、双侧卵巢增大而DHEA、PRL正常(提示主要病因在卵巢)者，切除部分卵巢，去除卵巢产生过多的雄激素，可纠正下丘脑-垂体-卵巢轴的调节紊乱，但切除的部位和切除的组织量与疗效有关，有效率不等。妊娠率为50%60%。术后复发率高，如并发盆腔黏连，则不利于妊娠。腹腔镜下卵巢烧灼术或切除术亦可收到一定效果。 4.多毛症治疗 可定期剪去或涂以“脱发剂”，切忌拔除，以防刺激毛囊过度生长，亦可作电蚀治疗或应用抑制雄激素药物治疗。治疗 (1)口服避孕药： 以雌激素为主的雌、孕激素复合片较理想，可抑制LH分泌，降低血睾酮、雄

19、烯二酮和DHEAS，增加性激素结合球蛋白浓度。 (2)孕激素： 有弱的抗雄激素和轻度抑制促性腺激素分泌的作用，可降低睾酮和17-酮类固醇的水平。以甲羟孕酮(安宫黄体酮)较常用。一般用68mg/d口服。此外，醋酸酯环丙孕酮(Cyproterone acetate；CPA)属高效孕酮，有较强抗雄激素作用。常与炔雌酮同服。 (3)GnRH-A： 治疗在月经周期的第15天开始使用，现已有经皮吸入、皮下和肌内注射等多种制剂可供选用。同时加服炔雌酮可避免用药后雌激素所致的不良反应。 (4)地塞米松： 适用于肾上腺来源的高雄激素血症，0.250.5mg/d。每晚口服。 (5)螺内酯(安体舒通)： 通过阻止睾

20、酮与毛囊的受体结合，也可通过抑制17-化酶而干扰卵巢雄激素的合成。每天口服50mg。可使患者的毛发生长减少，毛发变细。高雄激素血症伴无排卵的月经失调者可于月经的第521天，每天口服20mg，可使部分患者月经周期及排卵恢复。治疗 5.人工月经周期 对于无多毛的患者而又无生育要求者，可给予孕激素行人工周期治疗，以避免子宫内膜的过度增生和癌变。 预后 多囊卵巢一旦出现则终身存在，只有症状和体征可改变或受到治疗的影响。 预防 早期诊断、早期治疗、注意随访观察、积极防治并发的肿瘤及心血管疾病。 名词解释又名Rokitansky瘤;硬化性囊性卵巢综合征;双侧多囊卵巢综合征。早在100多年前Rokitans

21、ky就有报道，到1935年steinleventhal对本病做了系统归纳并提出卵巢楔形切除疗法，故又称施李综合征。可能为常染色体隐性遗传性疾病，家族中可有数人发病，并有染色体异常。多见于2040岁妇女，主要表现为闭经，闭经前有一段时间的月经稀少，亦可呈类似功能性子宫出血症。40岁左右者应警惕并发子宫内膜癌。可有不育症和多毛，有时有男性化现象，如痤疮、阴蒂肥大等。名词解释10%20%病例可有肥胖症。半数患者可有双侧增大的卵巢。尿中17-酮类固醇、血浆睾酮水平、黄体化激素水平略增高。治疗：用氯三芳丁烯诱导排卵;口服氯三芳丁烯之后肌注绒毛膜促性腺激素;由于本病可使肾上腺功能障碍，故可采用考地松类药物

22、治疗36个月;低量X线照射垂体和卵巢;双侧卵巢楔形切除术;未婚妇女以中西药物治疗。又名Rokitansky瘤;硬化性囊性卵巢综合征;双侧多囊卵巢综合征。早在100多年前Rokitansky就有报道，到1935年steinleventhal对本病做了系统归纳并提出卵巢楔形切除疗法，故又称施李综合征。名词解释可能为常染色体隐性遗传性疾病，家族中可有数人发病，并有染色体异常。多见于2040岁妇女，主要表现为闭经，闭经前有一段时间的月经稀少，亦可呈类似功能性子宫出血症。40岁左右者应警惕并发子宫内膜癌。可有不育症和多毛，有时有男性化现象，如痤疮、阴蒂肥大等。10%20%病例可有肥胖症。半数患者可有双侧

23、增大的卵巢。尿中17-酮类固醇、血浆睾酮水平、黄体化激素水平略增高。治疗：用氯三芳丁烯诱导排卵;口服氯三芳丁烯之后肌注绒毛膜促性腺激素;由于本病可使肾上腺功能障碍，故可采用考地松类药物治疗36个月;低量X线照射垂体和卵巢;双侧卵巢楔形切除术;未婚妇女以中西药物治疗。名词解释又名Rokitansky瘤;硬化性囊性卵巢综合征;双侧多囊卵巢综合征。早在100多年前Rokitansky就有报道，到1935年steinleventhal对本病做了系统归纳并提出卵巢楔形切除疗法，故又称施李综合征。可能为常染色体隐性遗传性疾病，家族中可有数人发病，并有染色体异常。多见于2040岁妇女，主要表现为闭经，闭经前

24、有一段时间的月经稀少，亦可呈类似功能性子宫出血症。40岁左右者应警惕并发子宫内膜癌。可有不育症和多毛，有时有男性化现象，如痤疮、阴蒂肥大等。名词解释10%20%病例可有肥胖症。半数患者可有双侧增大的卵巢。尿中17-酮类固醇、血浆睾酮水平、黄体化激素水平略增高。治疗：用氯三芳丁烯诱导排卵;口服氯三芳丁烯之后肌注绒毛膜促性腺激素;由于本病可使肾上腺功能障碍，故可采用考地松类药物治疗36个月;低量X线照射垂体和卵巢;双侧卵巢楔形切除术;未婚妇女以中西药物治疗。又名Rokitansky瘤;硬化性囊性卵巢综合征;双侧多囊卵巢综合征。早在100多年前Rokitansky就有报道，到1935年steinle

25、venthal对本病做了系统归纳并提出卵巢楔形切除疗法，故又称施李综合征。名词解释可能为常染色体隐性遗传性疾病，家族中可有数人发病，并有染色体异常。多见于2040岁妇女，主要表现为闭经，闭经前有一段时间的月经稀少，亦可呈类似功能性子宫出血症。40岁左右者应警惕并发子宫内膜癌。可有不育症和多毛，有时有男性化现象，如痤疮、阴蒂肥大等。10%20%病例可有肥胖症。半数患者可有双侧增大的卵巢。尿中17-酮类固醇、血浆睾酮水平、黄体化激素水平略增高。治疗：用氯三芳丁烯诱导排卵;口服氯三芳丁烯之后肌注绒毛膜促性腺激素;由于本病可使肾上腺功能障碍，故可采用考地松类药物治疗36个月;低量X线照射垂体和卵巢;双

26、侧卵巢楔形切除术;未婚妇女以中西药物治疗。名词解释又名Rokitansky瘤;硬化性囊性卵巢综合征;双侧多囊卵巢综合征。早在100多年前Rokitansky就有报道，到1935年steinleventhal对本病做了系统归纳并提出卵巢楔形切除疗法，故又称施李综合征。可能为常染色体隐性遗传性疾病，家族中可有数人发病，并有染色体异常。多见于2040岁妇女，主要表现为闭经，闭经前有一段时间的月经稀少，亦可呈类似功能性子宫出血症。40岁左右者应警惕并发子宫内膜癌。可有不育症和多毛，有时有男性化现象，如痤疮、阴蒂肥大等。名词解释10%20%病例可有肥胖症。半数患者可有双侧增大的卵巢。尿中17-酮类固醇、

27、血浆睾酮水平、黄体化激素水平略增高。治疗：用氯三芳丁烯诱导排卵;口服氯三芳丁烯之后肌注绒毛膜促性腺激素;由于本病可使肾上腺功能障碍，故可采用考地松类药物治疗36个月;低量X线照射垂体和卵巢;双侧卵巢楔形切除术;未婚妇女以中西药物治疗。ICD中文主题词多囊卵巢综合征 MeSH编码D011085 MeSH英文主题词Polycystic Ovary Syndrome 疾病简介 1935年Stein和Leventhal归纳为闭经、多毛、肥胖及不孕四大病症，称之为Stein-Leventhal综合征（S-L综合征）。PCOS患者的卵巢增大、白膜增厚、多个不同发育阶段的卵泡，并伴有颗粒细胞黄素化。PCOS

28、是II型糖尿病、心血管疾病、妊娠期糖尿病、妊娠高血压综合征以及子宫内膜癌的重要危险因素。PCOS的临床表型多样，目前病因不清，PCOS常表现家族群聚现象，提示有遗传因素的作用。患者常有同样月经不规律的母亲或者早秃的父亲；早秃是PCOS的男性表型，女性PCOS和男性早秃可能是由同一等位基因决定的；高雄激素血症和/或高胰岛素血症可能是多囊卵巢综合征患者家系成员同样患病的遗传特征；在不同诊断标准下作的家系分析研究经常提示PCOS遗传方式为常染色体显性遗传；而应用“单基因-变异表达模型”的研究却显示PCOS是由主基因变异并50%可遗传给后代。疾病分类 根据PCOS国际诊断标准（详见诊断部分）诊断的PC

29、OS可以进行亚型分型，以便于个体化治疗选择： 1型：经典PCOS，超声卵巢多囊样改变及高雄激素的临床表现和/或高雄激素血症； 2型：超声卵巢多囊样改变及稀发排卵或无排卵； 3型：NIH标准PCOS，高雄激素的临床表现和/或高雄激素血症及稀发排卵或无排卵； 4型：同时具备超声卵巢多囊样改变、高雄激素的临床表现和/或高雄激素血症及稀发排卵或无排卵，此型也被称为经典PCOS。发病原因 目前对于PCOS病因学研究有非遗传理论和遗传理论两种。 PCOS非遗传学理论 研究认为孕期子宫内激素环境影响成年后个体的内分泌状态，孕期暴露于高浓度雄激素环境下，如母亲PCOS史、母亲为先天性肾上腺皮质增生症高雄激素控

30、制不良等，青春期后易发生排卵功能障碍。 PCOS遗传学理论 此理论的主要根据PCOS呈家族群居现象，家族性排卵功能障碍和卵巢多囊样改变提示该病存在遗传基础。高雄激素血症和（或）高胰岛素血症可能是PCOS家族成员同样患病的遗传特征，胰岛素促进卵巢雄激素生成作用亦受遗传因素或遗传易感性影响。发病原因稀发排卵、高雄激素血症和卵巢多囊样改变的家族成员中女性发生高胰岛素血症和男性过早脱发的患病率增高。细胞遗传学研究结果显示PCOS可能为X连锁隐性遗传、常染色体显性遗传或多基因遗传方式。通过全基因组扫描的发现最大量的与PCOS相关的遗传基因，如甾体激素合成及相关功能的候选基因、雄激素合成相关调节基金、胰岛

31、素合成相关基金、碳水化合物代谢及能量平衡的候选基因、促性腺激素功能及调节的候选基因、脂肪组织相关的基因以及慢性炎症相关基因。发病原因 总之，PCOS病因学研究无法证实此病是由某个基因位点或某个基因突变所导致，其发病可能与一些基因在特定环境因素的作用下发生作用导致疾病发生有关。 病理生理 PCOS相关病理生理机制研究众多，但目前尚无定论，过多雄激素是其重要的特征，发病涉及全身多个器官，除卵巢外，下丘脑、垂体、胰岛、脂肪、骨骼肌等多个器官功能改变，引起PCOS高雄激素血症的原因主要包括以下几方面：可能由于卵巢的内在改变导致雄激素合成过多，或肾上腺产生的雄激素过多，或下丘脑-垂体功能紊乱所致，或胰岛

32、素抵抗和继发的高胰岛素血症所致的代谢紊乱，或慢性炎症等。卵巢和肾上腺产生的雄激素均增加，同时抑制肝脏合成性激素结合球蛋白(sex hormone-binding globulin, SHBG)，使游离的有生物活性的雄激素增加，卵巢局部雄激素合成过多，使未成熟卵泡闭锁不能排卵及多毛、痤疮等高雄激素血症相关的临床表现。诊断及鉴别诊断 诊断 1935年，Stein 和Leventha首次报告此病后被定名为Stein - Leventhal综合征（S-L征）。1960年由于患者以双侧卵巢囊性增大为特征，故改称为多囊卵巢综合征（polycystic ovary syndromePCOS）。由于PCOS有

33、高度临床异质性，病因及发病机制至今不清，到2003年欧洲人类生殖和胚胎与美国生殖医学学会的（ESHRE/ASRM）的专家召开PCOS国际协作组专家会议制定了PCOS的国际诊断标准，具体诊断标准如下： （1）稀发排卵或无排卵； 诊断及鉴别诊断 （2）高雄激素的临床表现和/或高雄激素血症； （3）超声表现为多囊卵巢（一侧或双侧卵巢有12个以上直径为29mm的卵泡，和/或卵巢体积大于10ml）； 上述3条中符合2条，并排除其它疾病如先天性肾上腺皮质增生、库兴综合征、分泌雄激素的肿瘤。 为制定中国PCOS的诊治规范，中华医学会妇产科学分会内分泌学组于2006年在重庆讨论并初步制定了目前中国的PCOS诊

34、断、治疗专家共识。2007年出台了目前中国的PCOS诊断和治疗专家共识，专家建议在现阶段推荐采用2003年鹿特丹PCOS国际诊断标准。诊断及鉴别诊断即稀发排卵或无排卵；高雄激素的临床表现和/或高雄激素血症；卵巢多囊性改变：一侧或双侧卵巢直径2-9mm的卵泡12个，和/或卵巢体积10ml；上述3条中符合2条，并排除其他高雄激素病因：先天性肾上腺皮质增生、柯兴氏综合征、分泌雄激素的肿瘤等。 鉴别诊断 1.库欣综合征：各种原因导致肾上腺皮质功能亢进。典型表现有满月脸，水牛背，向心性肥胖，皮肤紫纹，多毛，痤疮，高血压以及骨质疏松，糖耐量异常，皮肤色素沉着，多伴有男性化表现。诊断及鉴别诊断实验室检查显示

35、血浆皮质醇正常的昼夜节律消失，尿游离皮质醇增高。过夜小剂量地塞米松抑制实验是筛选本病的简单方法，如用药后皮质醇下降50%（195nmol/L），可排除库欣综合征，如皮质醇390nmol/L，又无引起假阳性的因素存在，则可能是库欣综合征。 2.先天性肾上腺皮质增生（CAH）：属常染色体隐性遗传病。最多见的为先天性21-羟化酶及11-羟化酶缺乏症。此类患者不能合成糖皮质激素，垂体ACTH失去抑制，肾上腺皮质增生，造成酶前代谢产物17-羟孕酮、17-羟孕烯醇酮及其代谢产物孕三醇堆积，雄激素分泌增多。诊断及鉴别诊断患者染色体46，XX，性腺为卵巢，内生殖器有子宫及输卵管，但在过多雄激素的作用下外生殖器

36、和第二性征有不同程度的男性化表现，因胎儿期已受过多雄激素影响，故出生时已出现生殖器发育的异常。少数患者为迟发性肾上腺皮质增生，临床表现多延迟到青春期后出现，可表现为缓慢性进行性多毛、月经稀发、无明显生殖器畸形。实验室检查显示血清T和A水平升高（T2.8nmol/L，A9.5nmol/L），血清皮质醇水平多正常，17-羟孕酮升高（9.1nmol/L），但迟发性患者17-羟孕酮的基础水平可在正常范围内，但ACTH兴奋试验后其水平显著高于正常，此最具诊断价值。诊断及鉴别诊断 3.卵巢男性化肿瘤：此类肿瘤包括睾丸母细胞瘤、门细胞瘤、类脂质细胞瘤、颗粒细胞瘤及卵泡膜细胞瘤。多发生于30-50岁之间。患者

37、发病前月经及生育能力正常，发病后出现明显的男性化表现、闭经和不孕。实验室检查雄激素水平升高，主要是T和A升高（T7nmol/L，A21nmol/L），且大多数肿瘤分泌雄激素既不受ACTH的调节，也不受促性腺激素的调节。B超是检查此病的较好方法，CT或MRI也可协助诊断。 4.肾上腺肿瘤：肾上腺皮质的良性和恶性肿瘤均可导致雄激素增多，肿瘤的生长和分泌功能为自主性，不受垂体ACTH的控制，也不受外源性糖皮质激素的抑制。诊断及鉴别诊断对于外源性ACTH的刺激，肾上腺癌一般不反应，腺瘤有时可反应。患者多毛及其男性化表现发展迅速，并伴有糖皮质激素或盐皮质激素分泌过多所致的周身代谢异常。CT或MRI对肾上

38、腺肿瘤很敏感，可定位并显示对侧肾上腺萎缩。 5.卵泡膜细胞增生征：这种病变类似于PCOS，但有所区别。在卵巢间质中，有弥散性的黄素化卵泡膜细胞小岛，分泌过多的雄激素。卵巢卵泡少，原始卵泡由于脂肪性变而退化，故数目较PCOS少。间质增生显著，卵巢更为实性。诊断及鉴别诊断 6.高泌乳素血症：有研究发现肾上腺细胞膜上有泌乳素受体，泌乳素可刺激肾上腺雄激素的分泌，泌乳素水平升高通常伴有血清DHEA及DHEA-S升高，此症患者肥胖通常是弥漫性肥胖，下半身肥胖多明显。另外约20%的垂体泌乳素腺瘤妇女有多毛症和痤疮。 7.药物因素：主要是雄激素，其次是糖皮质激素或孕激素的长期或大量应用。可出现多毛，表现为女

39、性出现胡须、体毛增多，甚至其他男性化表现。非激素类药物，如苯妥英钠、大仑丁、二氮唑、合成甾体类、达那唑等也可诱发，特点是停药后症状逐渐消失，用药史是诊断的主要依据。诊断及鉴别诊断 8.中枢神经性因素：某些脑炎、颅外伤、多发性脑脊髓硬化症或松果体肿瘤等疾病，可促使雄激素分泌增多，而出现多毛，通常无其他男性化表现。 9.应激因素：应激时，下丘脑的促肾上腺激素释放激素（CRH）增加，使垂体分泌ACTH增加，对肾上腺皮质产生过度刺激，可出现雄激素增加。 10.妊娠期高雄激素表现：妊娠期大量的绒毛膜促性腺激素可使卵巢有极度的黄素化或刺激门细胞，产生雄激素增加，引起多毛。 诊断及鉴别诊断 11.异位ACT

40、H肿瘤：临床上较少见，是由于肾上腺以外的癌瘤产生有生物活性的ACTH，刺激肾上腺皮质增生。最常见的是肺燕麦细胞癌（约占50%），其次为胸腺瘤和胰腺瘤（各约占10%），其他还有起源于神经脊组织的瘤、甲状腺髓样癌等。 疾病治疗药物治疗 目前PCOS的药物治疗已取代手术治疗作为一线治疗方法，治疗的目的主要与病人的生育要求相关。 1.降低高雄激素血症的药物治疗： （1）口服避孕药(Oralcontraceptive pills, OCP) 口服避孕药(oral contraceptive pills, OCP)已作为PCOS妇女的一种传统的可长期应用的治疗方法，主要用于保护子宫内膜、调整月经周期，通过

41、降低卵巢产生的雄激素改善多毛和/或痤疮。OCP可以降低PCOS患者的高雄激素血症。疾病治疗用法是自月经周期的第3天或闭经期开始服用，每日1粒，连服21天，于下次月经第3天继续服用，连服3个周期，3个月后血清FSH、LH、E2、T水平明显下降。其中应用最多的降低高雄激素血症的OCP是醋酸环丙孕酮，其具有孕激素活性并可与乙炔雌二醇结合发挥抗雄激素作用，它还可与毛囊细胞浆中的双氢睾酮受体结合，阻断雄激素效应向细胞核的传导，通过抑制此受体活性抑制5还原酶活性，使DHT生成减少、促性腺激素合成减少，促性腺激素水平降低使类固醇合成减少，增加SHBG水平并降低促性腺激素水平。疾病治疗故醋酸环丙孕酮在过去20

42、年中一直被作为PCOS多毛治疗的首选方法，连续6个周期以上的治疗对60-80%的多毛病人有效。OCP对于无生育要求的PCOS患者是一种简单、经济的治疗方法，但最近的研究显示其可能降低PCOS妇女胰岛素敏感性和糖耐量，另外常见的副作用包括头痛、体重增加、情绪改变、性欲下降、胃肠道反应和乳腺疼痛，应给予注意。 （2）糖皮质激素 用于治疗肾上腺合成雄激素过多的高雄激素血症，以地塞米松和强的松的疗效较好，因为它们与受体的亲和力较大，可抑制垂体ACTH分泌，使依赖ACTH的肾上腺雄激素分泌减少。疾病治疗地塞米松0.5-0.75mg/日，强的松5-7.5mg/日，睡前服用。长期应用注意下丘脑-垂体-肾上腺

43、轴抑制的可能性。 （3）安体舒通(Spironolactone) 是一种醛固酮类似物，其对酶抑制作用的有效性与醋酸环丙孕酮相似，故两种治疗效果亦相似。同时其具有对抗雄激素作用，其治疗高雄激素血症的作用机理为竞争性与雄激素受体结合，在末梢组织与双氢睾酮(dihydrotestosterone,DHT)竞争性结合受体，抑制17羟化酶，使T、A减少。疾病治疗治疗剂量为50-400mg/d。 （4）氟化酰胺(Flutamide) 是一种类固醇复合物，有强效高特异性非类固醇类抗雄激素，没有内在激素或抗促性腺激素作用，不能减少类固醇的合成，但通过受体结合抑制雄激素效应。与醋酸环丙孕酮相比，其治疗后血清雄激

44、素（包括总睾酮和游离睾酮）水平升高，但由于雄激素靶器官效应被拮抗，尽管血清雄激素水平升高，临床表现没有加重。治疗剂量多选用250mg/日。长期大量服用有肝损害可能，另外是否造成胎儿畸形尚无定论，故服药期间应避孕。疾病治疗 2.促排卵药物治疗： 有生育要求的PCOS患者多需要应用促排卵治疗才能妊娠，PCOS的药物促排卵治疗在近50年中有了很大进展，但部分患者应用常规方法疗效较差，故选择合适的方案是促排卵治疗的关键。 （1）氯米芬(Clomiphene, CC)： 1961年Greenblatt报道了应用氯米芬促排卵治疗。CC已经成为PCOS促排卵治疗的首选药物，CC可与下丘脑雌激素受体结合，使中

45、枢神经系统对循环中的雌激素水平的感应被阻滞，脉冲式GnRH和促性腺激素分泌增加，进一步引起卵泡生长和发育。疾病治疗另外，CC也可直接影响垂体和卵巢，分别使促性腺激素分泌增加，协同增强FSH诱导的芳香化酶活性。CC也可在女性生殖道的其它部位表现出抗雌激素特征，特别是子宫内膜和宫颈（使宫颈粘液粘稠）。这些抗雌激素效应对妊娠有负面影响。治疗经常在自然周期月经来后或孕激素撤退出血后开始，即从周期的第2-5天开始，用药5天，开始时间对排卵率、妊娠率和内膜并没有显著影响，在卵泡早期开始可以确保充分的卵泡募集。氯米芬的起始剂量通常是50mg，而100mg则对肥胖妇女更合适。疾病治疗如果以上方法没有排卵反应，

46、下一次剂量可增加50mg直到有排卵，尽管FDA推荐的日最高剂量达250mg，但临床常用的最高剂量是150mg。应尽量采用最小的剂量治疗，因为高剂量并不能改善妊娠结局，并且理论上对内膜厚度和着床有负面影响。如果用B超监测卵泡的成熟，主导卵泡达平均直径18-20mm时就认为是成熟卵泡，对于B超显示卵泡增大但不能排卵者，可用人绒毛膜促性腺激素（humanchorionic gonadotropin, hCG）促排卵，指导同房时间。疾病治疗PCOS患者应用CC后排卵率可达80%以上，单独使用妊娠率达30-60%。用氯米芬两个最明显的副作用是轻度卵巢增大（13.6%）和多胎妊娠，其它副反应包括潮热（10

47、.4%）、腹胀（5.5%）和极少的视觉障碍（1.5%）。部分患者应用CC治疗无效，称为氯米芬抵抗（clomiphenecitrate resistance），但目前对氯米芬抵抗的定义不同，最大剂量150-250mg不等，连续应用3个周期，均无排卵反应。 （2）促性腺激素(Gonadotropin,Gn) 对于CC抵抗的患者，促性腺激素（Gn）是常用的促排卵药物，包括FSH及HMG，目前Gn的制剂多样，如hMG、尿FSH和重组FSH，但应用时都存在价格高、多胎妊娠和卵巢过度刺激综合征(ovarian hyperstimulation syndrome, OHSS)风险的问题。疾病治疗常规方法月经

48、3-5天起始，每天HMG 1支/d或纯FSH 75IU/d，排卵率较高，妊娠率较高，但卵巢过渡刺激综合征（OHSS）发生率高，多胎率高。目前多采用小剂量缓增方案即于月经第3天开始，1支，隔日1次，若卵巢无反应，每隔714天增加半支，即37.5IU，直到B超下见优势卵泡，增加至225IU/d为止，该方法排卵率为7090%，单卵泡发育率约5070%，周期妊娠率1020%，OHSS发生率较低约05%，但治疗周期长，病人费用相对高。 （4）来曲唑： 疾病治疗 促排卵治疗是芳香化酶抑制剂(aromatase inhibitors, AIs)的一种新的适应症，这类药物以往主要用于乳癌的治疗。它们可以单独应

49、用，也可与FSH联合应用。主要副作用包括胃肠道反应、疲劳、潮热、头和背痛。目前临床常用的芳香化酶抑制剂类药物是来曲唑，主要用于氯米芬抵抗的病人，排卵率达80%，多于月经周期开始后或黄体酮撤退性出血后，月经第3-7天（共5天）应用，2.5-5.0mg/日，之后的监测过程同氯米芬。 3.胰岛素增敏剂(insulin-sensitizing drugs, ISD)治疗：PCOS的一个主要特征是胰岛素抵抗，导致代偿性高胰岛素血症，以便维持正常糖耐量（葡萄糖摄入后胰岛素的正常反应）。疾病治疗在年轻PCOS妇女中，高胰岛素血症是糖耐量异常和后期心脏疾患的主要危险因素。另外，高胰岛素血症还可引起卵巢雄激素合

50、成增加，进而导致无排卵、闭经和不孕。许多PCOS妇女表现为肥胖，由于体重增加胰岛素抵抗更为明显；非肥胖的PCOS妇女（占PCOS的20-50%）多有腰围/臀围比增加，较正常组亦有更明显的胰岛素抵抗倾向。主要的胰岛素增敏药物有二甲双胍(metformin)、曲格列酮（troglitazone）、罗格列酮（rosiglitazone）、ioglitazone和D-Chiro-Inosito，它们的主要适应症是有胰岛素抵抗、糖耐量受损或2型糖尿病的PCOS妇女。疾病治疗二甲双胍常用方法为500mg/次，每天三次口服，连续服用2-3个月。 手术治疗 PCOS患者的治疗一直是临床治疗中的难点问题。最早的

51、有效治疗方法是1935年Stein和Leventhal报道的双侧卵巢楔形切除术(bilateral ovarian wedge resection, BOWR)，这种方法开创了手术治疗不孕的时代。手术治疗可以减少卵巢中部分颗粒细胞，卵巢间质产生雄激素减少，从而使循环中的雄激素水平降低,进而GnRH降低，引起血清雄激素浓度进一步降低，这也说明卵巢间质亦受垂体-卵巢轴调控。疾病治疗由于雄激素水平降低，术后大部分患者可恢复自发排卵和月经，有部分可能自然怀孕，但大部分妊娠发生在术后6个月左右。手术治疗根据方法不同分为以下几种： 1.双侧卵巢楔形切除术(BOWR) 是最早且有效的治疗无排卵性PCOS的方

52、法，手术需要切除1/3的卵巢组织，Stein等报道术后95%的病人能恢复正常月经，妊娠率能达到85%，之后的报道肯定了这一方法的有效性，但成功率差异较大，但此法有多种不良反应，包括手术后粘连形成导致输卵管性不孕，另外还有报道术后卵巢早衰的发生。疾病治疗正因为此种方法损伤较大，现在已很少应用。 2.腹腔镜下卵巢电灼或激光打孔治疗（Laparoscopic ovariandrilling, LOD）： 目前首选的外科手术治疗方法是应用热穿透或激光进行腹腔镜卵巢打孔术，术后促排卵治疗反应改善，由于医疗干预致多胎妊娠率降低，与卵巢楔形切除术相比术后粘连发生率明显降低。主要适用于氯米芬抵抗患者的二线治疗

53、方法，它具有单卵泡率高，避免了多胎及OHSS问题，特别是对于BMI小于29以及游离雄激素指数小于4者治疗效果良好，排卵率80-90%，妊娠率60-70%。疾病治疗 （3）经阴道水腹腔镜（Transvaginalhydrolaparoscopy，THL） 经阴道水腹腔镜（Transvaginal hydrolaparoscopy，THL）主要用于无明显盆腔原因的不孕症患者输卵管及卵巢结构的检查。通过THL对氯米芬抵抗的PCOS病人进行卵巢打孔治疗，术后6个月累积妊娠率达71%。 辅助生育技术 对于应用6个月以上标准的促排卵周期治疗后有排卵但仍未妊娠的PCOS患者，或多种药物促排卵治疗及辅助治疗无

54、排卵并急待妊娠的患者，可以选择胚胎移植的辅助生育技术。疾病治疗但由于PCOS的高雄激素血症和胰岛素抵抗，造成其生殖、内分泌系统的多种功能紊乱，使PCOS患者在进行IVF治疗时易发生Gn高反应，导致卵泡数过多、血E2过高，进而增加OHSS的发生率，过高的LH水平使卵细胞质量下降，受精率降低，这些使PCOS患者成为辅助生育治疗中的相对难点问题。 1.体外受精技术(In vitrofertilization, IVF) 对于难治性PCOS病人，IVF-ET是一种有效的治疗方法。但由于PCOS的高雄激素血症和胰岛素抵抗造成其生殖及内分泌系统多种功能紊乱，PCOS病人在进行IVF治疗时易发生Gn的高反应

55、，因PCOS行IVF-ET的病人与输卵管因素行IVF-ET的病人相比，其hMG用量较少、取卵数多、受精率低，周期妊娠率无显著性差异，所以对于PCOS病人行IVF-ET治疗时，合理的降调节方案、适当的超促排卵方法及必要的辅助治疗措施（口服避孕药、胰岛素增敏剂等）可以增加成功率并减少不良结果的发生。疾病治疗 2.卵母细胞体外成熟技术(In vitromaturation, IVM) IVM是模拟体内卵母细胞的成熟环境，使从卵巢采集的未成熟卵母细胞在体外达到最后成熟的技术。1935年Pincus等观察到兔未成熟卵母细胞在普通培养基培养可自动成熟的过程。二十世纪末期随着ART的发展，IVF-ET周期中

56、、手术切除的卵巢组织和PCOS患者采取的未成熟卵行IVM获得成功。PCOS患者的高雄激素水平造成其在促排卵过程中易发生卵泡募集过多但成熟障碍的情况，所以IVM技术为PCOS患者的不孕治疗提供了新的途径。疾病治疗1994年Trounson等首次报道了PCOS患者行IVM获得妊娠。文献报道在非促排卵周期中直径10mm，无优势卵泡出现时获取的卵冠丘复合物（oocyte-cumuluscomplexes, OCC）较多，因为优势卵泡出现后可导致同期募集的部分卵泡启动退化程序。IVM移植后临床妊娠率约29%，接近IVF-ET成功率，所以IVM是治疗PCOS病人不孕的一个有效方法，但因其应用与临床时间较短

57、，婴儿后天发育是否会有障碍尚无肯定结果。 疾病预后PCOS患者子宫内膜问题 （1）子宫内膜增生：包括单纯型增生，复杂型增生以及不典型增生，增生期子宫内膜、萎缩型子宫内膜和子宫内膜癌是PCOS患者子宫内膜可能出现的病理改变。有文献报道，PCOS患者中子宫内膜癌发生率是正常人群的10倍，年轻的子宫内膜癌患者中有19%-25%合并有PCOS。PCOS患者子宫内膜增殖症发生率为35%。这主要是由于患者长期无排卵，子宫内膜长期受雌激素刺激而没有孕激素的保护作用，促使子宫内膜增生。疾病预后 （2）子宫内膜癌：年轻子宫内膜癌患者中有19%25%患有PCOS，PCOS患者发生内膜癌的可能性是正常年轻妇女的4倍。近年来研究发现，肥胖、高胰岛素血症、高雄激素血症也是子宫内膜癌的高危因素。高雌激素、高胰岛素、高游离IGF1与高雄激素血症共同影响