心电图技能教案

1、心电图技术.1、各波形的意义1）P波：最早出现，代表心房除极过程（房室结，希氏束，束支）：异样多说明心房的问题2）PR间期：不等于PR段，而等于P波+PR段。代表心房除极开始至心室开始除极3）QRS波群：幅度最大，心室除极全过程4）ST-T：心室复极全过程(缓慢和快速)，故其异样亦多为心室的问题。5）QT间期：整个心室活动过程。主要看QTc间期，因心率慢QT间期必长，QTc间期QT/（根号RR）心电活动的传导：窦房结-结间束-房室结（延缓）-希氏束-左右束支-蒲氏纤维-心室3、心电图诊疗的二个注意点（心律，传导，房室肥大，心肌改变）：1）次序一般为心律必定写第一位，如窦性心律、房性心律、房颤，

2、而电轴左右偏写第二位等等2）ECG诊疗内容分为三类：A类：多指解剖、病理生理诊疗：主要有各房室肥大、心肌梗死、缺血、冠脉供血不足、各电解质杂乱等，联合临床B类：单看心电图不须病史就能直接诊疗的，各种心律失态是主力，比方房颤、预激综合征、三度房室传导阻滞除上述两者外的其余情况，比方ST-T改变，如心脏顺钟向转位，如电轴左偏。QRS波群命名：第一个向上的的波称为R波，R波以后向下的波称为S波，R波以前第一个向下波为Q波J点为QRS波群的终末与ST段初步之交接点（可因为心动过速等原由惹起偏移）顺钟向转位：V5,V6上出现V3，V4的波形（右室肥厚）逆钟向转位：V1，V2上出现V3，V4的波形（左室肥

3、厚）4、看图的方法（其实须牢背的最主要其实就几个）：1.P波时间应0.12s，若延伸和或成双峰，要注意有无左房肥大，在aVR上向下II导振幅应0.20，注意能否各种房室传导阻滞，若0.12，看看有无预激综合征QRS波应0.12s常用以判断是完整性还是不完整性束支阻滞,RV52.5mV,RV5+SV14.0mV(M),RV5+SV13.5mV(W)还有QTc间期，正常是0.5s，要看能否QT间期延伸综合征、电解质杂乱等心率计算HR=60/PP(RR)，明显心律不齐时可取均匀值心律失态的分类：激动发源异样-激动传导异样，缓慢性-快速性二、危重心电图A：急性心梗关于有高危要素的患者不可以用其余原由解

4、说的胸闷/胸痛/心悸/上腹痛/甚至左肩背痛均应查临床诊疗急性心梗主要依赖三个标准：（1）上述症状连续，特别是连续激烈胸痛ECG以鉴识急性心梗。（2）ECG有意梗表现且动向变化（3）心肌坏死标记物高升。心肌坏死标记物其实主要指肌钙蛋白，特异性极高，只需高，基本确立有意肌坏死临床心梗:ST段抬高型心梗（STEMI）和非ST段抬高型心梗（NSTEMI）典型急性心梗ECG：（1）病理性Q波（2）ST段明显抬高特别是弓背型3）T波改变（倒置或与ST交融成单向曲线）正常人V1，V2上不出现Q波，但有时可呈QS波而若仅有ST段很明显抬高，亦要注意心梗可能，可能较初期病理Q未出现，须动向查但若只有相邻二个以上

5、的病理Q而ST-T无改变，一般以为是陈腐心梗。病理性Q波（异样Q波）：（1）时间0.04S（2）振幅同导1/4R波。除了aVR和III导须注意的是：（1）III、aVR和V1正常亦可这样，并且实质上的aVR常常就是QSECG。2）临床常有一些rS图与QS波有点难分辨3）还有标准：时间0.03S、振幅1mm、Q波上有切迹，切合之一胸导联的体表搁置：V1，V2位于胸骨右左缘的第4肋间V3于V2和V4连线中点V4位于左锁骨中线与第5肋间的订交处V4，V5及V6基本位于同一水平线（腋前线，腋中线）电轴方向的判断：1导联和3导联QRS主波方向，对顶右偏，背叛左偏心梗的定位有重要临床意义：（缺血型，伤害型

6、，坏死型）不一样部位、范围的心梗危重程度及愈后不一样实质上临床最常的心梗部位是：（1）宽泛前壁（前降支供血）（2）下壁（右冠或回旋支供血）（3）前壁（前降支供血）（4）前间壁（前降支供血）左上图波及六轴系统，图示：II、III、aVF最靠下边，所以当上述三导有表现时，为下壁心梗。左以下图波及我们做心电图的部位。只需依据各导在体表的地点即可判断了如图：V1-V5都出此刻胸廓的前面，故其有表现时，是宽泛前壁心梗；若只有V3-V5就是前壁；相应的，若V7-V9（做心电图时部位在背后），则是正后壁心梗；V1、V2、V3是间隔在左右室之间的，若其有表现，则是前间壁心梗。18导联里的V7-V9称为后壁，将

7、V3R-V6R称为右室，故若V3R-V6R有表现（右室正常可有Q波，主要看ST段有无明显抬高）时，就是右室心梗。临床上最简单出现心源性休克、死亡的是宽泛前壁心梗临床还常有下壁+宽泛前壁一同梗，这类常可发生心源性休克（急性心衰最严重种类）。惹起晕厥的三种常有的心律失态：病窦综合征，房室传导阻滞，心动过速简单的心电图阅读方法：第一眼找心率，看其快慢（有无窦缓或窦速）看有无正常的P波，即其时限与振幅能否在正常范围以内观察心电图规不规整，心律整不齐整在特别导联上看看电压值（如肢2，RV5，SV1，V1，V2等）及QRS波群的形态重要的几个间期：PR间期，QRS波群的时限，QT（QTc）间期有无ST-T

8、改变（缺血，伤害：心内膜下与心外膜下的不一样）及病理性Q波或U波出现分清心律不齐（非窦律？）的种类：房性，交界性/室上性，室性/早搏，心动过速，颤扑传导阻滞（房室，室内：左右束支/完整与不完整）不论要急诊PCI还是溶栓还是守旧，都应当马上赏赐阿司匹林或氯吡格雷300mg口服上图为典型急性宽泛前壁心梗的心电图B：严重快速型心律失态有意血管、呼吸系统基础病的，不论任何心律失态，只需寂静状态心室率很快的，都应试虑为危重的如有意悸（明显快速心率一般都有）、胸痛、气促等症状，则更严重，须紧急办理，控制心室率。胺碘酮拥有广谱抗心律失态作用，但没事不要乱用，其并不是特别安全。（一）室性心动过速连续出现三个或

9、三个以上的宽大畸形的QRS波群。ECG.室速的可怕之处在于其有恶化为室扑、室颤的趋向。特别是连续性室速（连续超出30S）。上图上宽大畸形QRS前无P波，故诊疗短阵室速，如有P波，应试虑房速伴室内差传。室速常常要跟房早伴室内差异性传导（后者常不危重）鉴识。有时难以鉴识，则情愿当是室速从而踊跃办理。ECG提示室上速伴室内差异性传导：每次心动过速都由期前P波发生，P波与QRS波有关，刺激迷走可减慢或停止ECG提示室速：室性交融波，心室夺获，房室分别，所有心前区导联QRS波主波方向为同向性无症状短阵室速者不须紧急办理，可予口服胺碘酮0.2gTid，主假如找寻病因（常是冠芥蒂）治疗。如有意绞痛、肿水肿、

10、低血压者，应当100J同步电复律。无脉室速同室颤，直接360J电除颤（二）室上性心动过速ECG说的“室上性”实质就是包含房性和交界性，初步忽然，P波为逆行性且多埋藏，QRS波形态正常，RR间期规则）若心室率绝对齐整，心室率160均应试虑室上速可能，若没法找到明显窦性P波，基本能够诊疗；若还找到房性P波，那房速应当是很能够明确了。室上速心室率有时可达180甚至200以上，患者多会有意悸表现。其跟2：1传导的房扑常常难以鉴识（食管导联找快速心房波），紧急办理就是用胺碘酮微泵控制心室率急性发生期也可采纳颈动脉窦按摩或药物治疗（腺苷/钙阻剂/受体阻滞剂等等，明确药物使用的禁忌症）（三）房颤伴快速心室率

11、房颤的诊疗按脉或心听诊，形态万千的f波的房颤多数能够初步诊疗（S1强度变化不定，心律极不规则，脉搏短促）但临床常有无明显f波的，基线基本是平的房颤（以下图）实质上，只需遇到心室率绝不规则的，并且各RR间期差异较大的，基本上80%以可以为是房颤了若找不到窦性P波，基本能够诊疗房颤，不须管有没所谓的形态万千的f波。一般以为：房颤的心室率是绝对不规则的；即一般：心室率规则的就不是房颤但比方房颤伴三度房室传导阻滞或某些其余心律失态时心室率可规则房产的治疗原则：控制心室率，争取恢复窦律，预防血栓栓塞房颤常常伴快速心室率，若150，应当视为危重，其危害在于：1）房室缩短不一样步，排血减少及后负荷增大，甚至

12、可出现心绞痛、充血性心衰2）易形成血栓致动脉栓塞。如有意衰又无禁忌，西地兰0.3mg+NS20ml慢推是首选，若不够还加可达龙静滴或微泵，满意心室率是80以下C：可快速死亡的恶性心电图（一）室颤和室扑（室颤QRS形态不正常，难以分辨，成串出现；室扑呈正弦波，频次150-300次/分）室颤=心脏骤停。出现室颤/室扑时，一般病人已呼吸心跳停止。在心电监护机看到这类状况，直接就赏赐300J电除颤；若无条件或不懂，马上心脏按压、急救。（二）尖端扭转型室速：多形性室速的特别种类，发生时QRS波的振幅和波峰呈周期性改变（QT间期延伸，U波明显）病因可分为：先本性（多种编码钠钾通道的基因变异）和获取性（心源

13、性治疗第一赏赐静脉注射镁盐，并且不易应用使QT间期延伸药物（如IA，药源性，代谢性，神经源性）类或III类抗心律失态药物）药物治疗无效者，可考虑左颈胸交感切断术，或置入心律转复除颤器注意必定要有QTc间期延伸的像上图相同畸形的室速才算是尖端扭转型，其极易变为室颤。（三）预激综合征归并房颤伴快速心室率（1）PR时期0.12S,deltaST-TV1的QRS主波向上为A型（预激在左室或左室后底部），向下为B型（右室前侧壁）波）若无症状，没心动过速发生，不需治疗；但其可发生心动过速，可归并房颤，一旦发生，结果可能特别严重，D：严重的缓慢心室率型心律失态不论任何原由惹起的心室率（即QRS波的频次）明显

14、减慢或RR间期延伸，且有泵血不足的症状（晕厥、心绞痛等）（一）病态窦房结综合征：窦房结缺血、伤害、坏死致起搏细胞（P细胞）减少，心率减慢，严重的因供血不足出现晕厥心电图表现：窦缓2S，心率快时P-P1.7s时算窦停上图极佳，因为R-R间期最长也就2S左右，此患者未必有晕厥；若这人窦停后交界区亦无逸搏心律（窦房结、房室结双结病变可致无交界逸搏），只好由心室代偿，出现室性心率，但若心室都无激动，那即是一条9S的直线，必死无疑。（三）三度及二度II型房室传导阻滞1.二度I型：最常有二度，PR间期进行性延伸，直至一个P波受阻不可以下传到心室，3：2和5:4较为常有可于用抗心律失态药/洋地黄后新出现，可

15、以为是致心律失态作用/洋地黄中毒吧，或许看有无电解质杂乱吧2.二度II型：PP向来恒定，但部分P波后无QRS波群(心房激动传导忽然阻滞）2、三度（完整性）：即心房不可以下传到心室，注：有时P波恰好落在QRS上而不可以看清楚房室活动完整独立，P波与QRS波互不有关，心房率快于心室率三度和二II治疗方面无争论，安装永久起搏器才能救命（四）长R-R间期：临床上常有的是房颤伴长RR间期，RR间期的计算为：RR间期=0.2SX大格数长RR者若无安装心脏起搏器保护牢记不要用胺碘酮、洋地黄等减慢心率的药物！明显长RR的一般办理是：（1）查Holter明确最长RR究竟有多长，发生在夜晚还是白日2）明显的长RR

16、（一般指3S）若发生在白日易发生晕厥3）踊跃治疗原发病（常有为瓣膜病、冠芥蒂，或其余几乎所有意脏病）4）发生时间不长的房颤转窦另有一准机遇，同步电复律可能不够安全，少用一般予安装暂时起搏器后用可达龙静滴试图转窦（注：要治疗原发病，若致房颤的原发病不除去，就算转窦了也易复发）（5）转窦成功并保持自然好，若转窦失败则要说服患者安装永久起搏器明显长RR或不够3S但有泵血不足、晕厥等症状时，均要考虑抚慰永久起搏器，不然后患无量，严重的可能心脏停搏死亡电解质杂乱：主假如低钾和高钾。，基本上严重高钾血症都是出此刻肾衰患者二、不会出人命但有临床意义的心电图ST-T改变确立等电位线（基线），一般以T-P段（T

17、波起点-P波起点）作为等电位线假如T-P段不易确立，可前后两个QRS波群起点的连线作为等电位线在任一导联只需下移0.05mV就是“ST段压低”；V4-V60.1mV（或）V1-V2上抬0.3mV（或）V30.5mV则为“ST段抬高”T波低平：关于主波向上的导联，只需T波振幅同导R波1/10就叫T波低平3、继发改变：心室肥大、束支阻滞、预激综合征亦继发ST-T改变，此时未必是冠脉供血不足。6、洋地黄影响：ST-T呈鱼钩样改变，主要与急性冠脉供血不足甚至心梗鉴识，必需时最好查查心肌坏死标记物。（二）早搏1、房早：多为功能性，正常人24h心电监测，约有60%有房早的发生二联律有点意义，考虑有无抗心律

18、失态药产生致心律失态作用。房早伴室内差异性传导与室早（较有临床意义）鉴识点：（1）房早常是不完整性代偿间歇（早搏波与其前后二个相邻的RR间期相加0.12s,宽大畸形，此后可出现代偿间歇室早的种类：二联律即每个窦搏后紧接一个室早，三联律即每两个窦搏后.连续三个或以上室早为室速偶发的不必治疗；频发的可考虑口服胺碘酮0.2Tid后逐渐减频；有意悸症状的更须胺碘酮频发而无明显诱因（如洋地黄中毒、如各样器质性心脏病）应查24小时心电图，明显有无短阵室速（严重心律失态）。（2）RonT现象：室早波落在前一心动周期的T波之上，临床并不是少见其危险在于易引发室速甚至室扑室颤，应踊跃治疗，包含药物抗心律失态甚至

19、考虑植入式ICD。3）多源性室早：室早的联系间期不固定，并且在同一个导联内早搏形态不一致。临床意义：常见于有器质性心脏病或其余要素对心脏有伤害时，如：冠芥蒂、心肌病、电解质杂乱、洋地黄中毒等如治疗不及时或病情恶化可发展成双向型室速或扭转型室速，从而发展成室颤，但也有长远连续罹患者（三）窦速、窦缓、窦不齐：HR100次/分，60次/分，主假如注意恰好60或100次不算窦速/窦缓明显窦缓（4.0mv（M）或3.5mv（W）（数值一定牢背）即诊疗左室高电压一定有高血压病、心肌病等病史或胸片或彩超明显有左室大的才能诊疗左室肥大，敏感性较低当左室大伴ST-T改变时，一般不另行诊疗心肌缺血、供血不足等，而

20、是诊疗左室肥大伴劳损2、右室肥厚因电轴右偏少见，一旦右偏便要除去有无右室大，其是右室大的重要条件；若RV1+SV51.05mv可诊疗右室高电压，若在CPOD或可致右室大的疾病的病史时，即可诊疗右室肥大3、左房肥大P波时间0.12S且P波呈双峰即考虑，如有二窄等可致左房重病史，即可诊疗左房肥大，不然一般诊疗房内传导阻滞若PV1呈正负双向，负向波的时间X振幅的绝对值=0.04即诊疗PV1终末电势异样，如有可致左房大的病史，即可诊疗左房肥大4、右房肥大COPD继发肺芥蒂时基本都会有P波高尖的表现。任何肢导P波只需=0.25mv即为肺型P波，实质工作主要看肢导有COPD、慢支等病史即可诊疗右房肥大，系诊疗肺芥蒂的一个重要参照三、临床意义一般不太大但能显示心电图诊疗水平的心电图（三）室内传导阻滞：临床右束支阻滞很常有，不时见左束支、偶见左前分支阻滞，余束支阻滞少见关于健康的年青人（常常可见）在体检查心电图查发现右束支阻滞应当视为没问题（？）束支传导阻滞最大的意义就是常常掩饰心梗的心电图表现，特别是左束支阻滞1、