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文档简介
1、食品生产许可证补发申请书 食品类别:填写食品许可证上的食品类别 生产者名称:企业营业执照上的注册名称,并加盖公章(公章)联系电话:有效的企业联系电话 联 系 人:企业负责办理生产许可证工作的人员姓名 补发内容:正本 副本 品种明细表 (根据企业申请的情况分别相应的“”中打“”。) 申请日期: 年 月 日 一、申请企业基本情况生产者名称应与营业执照登记的企业名称一致住 所应与营业执照登记的住所一致生产地址 与食品生产许可证上的生产地址一致邮政编码企业所在地邮政编码电 话有效的企业联系电话传 真有效的企业传真联 系 人企业负责办理许可证工作人员的姓名生产许可证编号生产许可证编号生产许可证有效期生产
2、许可证有效期食品类别按照生产许可证中的食品类别填写类别名称按照生产许可证品种明细表中的类别名称填写补发原因补发的原因,如遗失、损毁遗失或毁损时间遗失、毁损的时间刊登报纸/网站名称刊登有遗失声明的主要报纸名称或网址遗失公告刊登时间刊登有遗失声明的主要报纸时间二、提交的文件资料目录序号文件资料名称页数1营业执照复印件12遗失声明原件及复印件13生产许可证复印件1保证申明 保证申明:本申请人对所报材料实质内容的真实性负责。申请人(签名): 法定代表人(或负责人)(签字和盖章):年 月 日成都市食品药品监督管理局审查意见经手人(签字) 年 月 日 (盖章)指定(委托)书兹指定(委托)企业负责办理生产许
3、可证工作的人员姓名 (代表或代理人姓名)向成都市食品药品监督管理机关办理申请企业名称,申请办理的申证类别名 称(名称)的食品生产许可相关手续。委托事项及权限:1、 同意 不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见;2、 同意 不同意修改自备材料中的填写错误;3、 同意 不同意修改有关表格的填写错误;4、 同意 不同意领取食品生产许可证和有关文书;(根据企业申请的情况分别在“”中打“”。)指定或者委托的期限:自 年 月 日至 年 月 (根据企业申请的情况填写实际委托期限)指定代表或委托代理人或经办人信息签 字:企业负责办理生产许可证工作的人员姓名固定电话:移动电话:(指定代表或委托代理人、具体经办人身份证明复印件粘贴处) 申请人盖章(签字)年 月 日 注:1、手工填写表格或签字请使用黑色或蓝黑色钢笔、毛笔或签字笔,请勿使用圆珠笔。2、申请人为企业的,本企业盖章;企业
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