病案首页规范化填写

1、关于病案首页规范化填写第一张，PPT共四十五页，创作于2022年6月病案首页的重要性1、为临床医师诊治病人时提供简要的诊疗信息；2、为医疗管理、医疗付款、临床研究等方面提 供重要数据来源；3、牵涉医疗纠纷时作为重要的法律书证；4、为患者了解自身的病情和所接受的医疗服务 情况而提供说明和证明；第二张，PPT共四十五页，创作于2022年6月 我院病案首页共有二页，包括患者基本情况、诊断治疗情况、手术情况、其它情况、医疗质量监测和住院费用情况6个组成部分，近100个信息点。第三张，PPT共四十五页，创作于2022年6月我院病案首页第四张，PPT共四十五页，创作于2022年6月我院病案首页第五张，PP

2、T共四十五页，创作于2022年6月页眉栏1、医疗付费方式 1.城镇职工基本医疗保险 2.城镇居民基本医疗保险 3.新型农村合作医疗 4.贫困救助 5.商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险 9.其他 2、第 次住院 根据患者基本信息，如实填写患者住院次数 即将启动的一人一号制将严格控制此栏信息的填写第六张，PPT共四十五页，创作于2022年6月一、患者基本情况1、姓名 （1）按患者有效证件（身份证、户口本、医保卡、 驾驶证等）如实填写； （2）若为患者口述姓名，注意同音字、相近字。 姓名的错误填写为今后姓名检索病案造成困难，患者出院医保报销时产生不便，最严重的是患者在以后的复印

3、病案时对病案的真实可靠性产生怀疑，容易引发纠纷等问题。第七张，PPT共四十五页，创作于2022年6月一、患者基本情况2、性别 患者性别为男，出院科室为妇科、产科的情 况时有发生，要求我们在患者性别序号填写 的时候要认真仔细。3、出生日期 出生日期要与身份证号相一致，与年龄相一致。4、国籍 中国第八张，PPT共四十五页，创作于2022年6月一、患者基本情况5、新生儿情况填写 产妇病历应当填写“新生儿出生体重”；新生儿期住院的患儿应当填写 “新生儿入院体重”。新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到10克；新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精确到10克。注：注意重量

4、单位克，3800克 3.8克第九张，PPT共四十五页，创作于2022年6月一、患者基本情况6、出生地指患者出生时所在地点 ；7、籍贯指患者祖居地或原籍，应写到市、县；8、现住地址指患者来院前近期的常 住地址，应具体到村组，社区，街道 ；9、户口地址指患者户籍登记所在地 址，按户口所在地填写；10、工作单位指患者在就诊前的工作 单位及地址；尽量详细第十张，PPT共四十五页，创作于2022年6月一、患者基本情况11、联系人“关系” 指联系人与患者之间的关系，参照家庭关系代码国家标准（GB/T4761）填写：1.配偶，2.子，3.女，4.孙子、孙女或外孙子、外孙女，5.父母， 6.祖父母或外祖父母，

5、7.兄、弟、姐、妹，8.其他。根据联系人与患者实际关系情况填写，如：孙子。对于非家庭关系人员，统一使用“其他”，并可附加说明，如：同事。 12、电话 患者本人和联系人的电话都应该如实填写。第十一张，PPT共四十五页，创作于2022年6月一、患者基本情况13、身份证 （1）按照患者有效证件或口述如实填写，注 意与出生日期的核对； （2）若患者此次住院未携带有效证件，医师 需口头询问，患者自身不能确定的填 “不祥”；注：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集 外，住院患者入院时要如实填写18位身份证 号，不能空项！第十二张，PPT共四十五页，创作于2022年6月一、患者基本情况14、职业 按照国家标

6、准个人基本信息分类与代码（GB/T2261.0）要求填写，共13种职业： 11.国家公务员 13.专业技术人员 17.职员 21.企业管理员 24.工人 27.农民 31.学生 37.现役军人 51.自由职业者 54.个体经营者 70.无业人 80.退（离）休人员 90.其他第十三张，PPT共四十五页，创作于2022年6月一、患者基本情况15、婚姻 （1）指患者在住院时的婚姻状态。可分为：1. 未婚；2.已婚；3.丧偶；4.离婚；9.其他。 应根据患者婚姻状态在“”内填写相应阿 拉伯数字。 （2）儿童一律填1未婚，不能填写9其他。16、入院途径指患者收治入院治疗的来源 本院急诊、门诊诊疗后入院

7、; 其他医疗机构诊治后转诊入院; 其他途径入院注：当为从它院转入时要填3其他医疗机构转入，不 能填9其他。 第十四张，PPT共四十五页，创作于2022年6月一、患者基本情况16、转科科别 （1）有转科，用 “” 表示转接，写清楚转科科别； （2）没有转科的情况下转科科别填无。17、实际住院 （1）实际住院天数：入院日与出院日只计算一天， 例如：2011年6月12日入院，2011年6月15日出 院，计住院天数为3天； （2）入院时间不能大于出院时间。第十五张，PPT共四十五页，创作于2022年6月二、诊断治疗情况 出院诊断入院病情出院情况疾病编码主要诊断对健康危害最大花费医疗资源最多住院时间最长

8、有临床未确定情况不明无治愈好转未愈死亡9. 其他ICD-10系统自动生成其他诊断此次来院进行治疗,产生费用（本次未 做治疗的可以不填）有临床未确定情况不明无治愈好转未愈死亡9. 其他第十六张，PPT共四十五页，创作于2022年6月二、诊断治疗情况1、入院病情 有： 对应本次出院诊断在入院时就已明确； 临床未确定：对应本次出院诊断在入院时临床未 确定，或入院时该诊断为可疑诊断； 情况不明：对应本次出院诊断在入院时情况不明； 无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应 本次出院诊断的诊断条目。第十七张，PPT共四十五页，创作于2022年6月2、诊断符合情况 需要填写诊断符合的项目： 1.门诊与出院

9、2.入院与出院 3.术前与术后 4.临床与病理 5.放射与病理0.未做 1.符合 2.不符合 3.不肯定 4.未做二、诊断治疗情况第十八张，PPT共四十五页，创作于2022年6月二、诊断治疗情况3、“出院情况”是4.死亡的 （1）主要诊断填写导致死亡最根本的原因； 例：患者慢支-肺气肿-肺心病-心力衰竭-死亡 导致死亡最根本的原因应为：慢性支气管炎 （2）出院情况一律填写“4”死亡； （3）离院方式填写“5”死亡；第十九张，PPT共四十五页，创作于2022年6月三、手术情况手术及操作编码手术及操作日期 手术级别手术及操作名称手术及操作医师伤口愈合等级麻醉方式麻醉医师术者I助II助ICD-9-C

10、M-3编码介于入院日期和出院日期之间 按照手术分类级别正确填写只要是产生费用的手术操作都应编入首页必填按实际情况填写按实际情况填写准确的分类手术切口必填必填注：上述信息在手术记录上要填写完整， 否则信息无法提取！第二十张，PPT共四十五页，创作于2022年6月三、手术情况1、准确的分类手术切口 不同切口的感染率有显著不同：据统计清洁切口感染发生率为1，清洁-污染切口为7，污染切口为20，污秽-感染切口为40。因此，切口分类是决定是否需进行抗生素预防的重要 依据。第二十一张，PPT共四十五页，创作于2022年6月切口分组切口等级/愈合类别内涵0类切口有手术，但体表无切口或腔镜手术切口类切口/甲无

11、菌切口/切口愈合良好/乙无菌切口/切口愈合欠佳/丙无菌切口/切口化脓/其他无菌切口/出院时切口愈合情况不确定类切口/甲沾染切口/切口愈合良好/乙沾染切口/切口愈合欠佳/丙沾染切口/切口化脓/其他沾染切口/出院时切口愈合情况不确定类切口/甲感染切口/切口愈合良好/乙感染切口/切口欠佳/丙感染切口/切口化脓/其他感染切口/出院时切口愈合情况不确定第二十二张，PPT共四十五页，创作于2022年6月三、手术情况2、只要是产生费用的手术操作都应编入首页。 随着单病种和临床路径的推行，按病种付费势在必行。手术信息填写的完整与否对医院来说是争取最大限额费用报销的有力数据。第二十三张，PPT共四十五页，创作于

12、2022年6月三、手术情况3、主要手术及操作的选择 主要手术和操作的选择一般要与主要诊断相对应，即选择的主要手术或操作是针对主要诊断的病症而施行的。 一般是风险最大、难度最高、花费最多的手术和操作。 第二十四张，PPT共四十五页，创作于2022年6月三、手术情况4、手术编码的书写顺序 例如：患者因子宫颈鳞状上皮典型增生入院，先行手 术为子宫颈锥形切除术，病理报告为子宫颈鳞 状细胞癌，再进行根治性子宫切除术。 1、经腹根治性子宫切除术68.6， 2、子宫颈锥形切除术67.2。 按规定选择主要手术或操作虽然打乱了疾病的自然因果顺序，但对科研、管理、医疗付费、卫生统计等却十分有用。第二十五张，PPT

13、共四十五页，创作于2022年6月三、手术情况5、一个相符合 手术栏 手术风险评估表中手术切口等级手术切口清洁程度 第二十六张，PPT共四十五页，创作于2022年6月四、其他情况1、损伤、中毒（S T码） 在国际疾病分类中，作为损伤、中毒和其他有害效应的原因对环境时间和情况进行分类.适用于流行病学对影响人类健康的社会环境和性质等因素进行分析。重点强调：受伤者的境况、发生场所、进行的活动等。 它直接反映了患者损伤或者中毒的根本原因。第二十七张，PPT共四十五页，创作于2022年6月四、其他情况根本原因包括一、意外二、故意自害三、加害四、意图不确定事件五、依法处置和作战行动六、医疗和手术并发症七、外

14、因的后遗症导致的疾病和死亡 要求首诊医生在接诊时详细寻问患者受伤、中毒的原因、地点。第二十八张，PPT共四十五页，创作于2022年6月四、其他情况2、病理诊断 （1）主要诊断是恶性肿瘤的（C/D码），病理诊断 必填；编码一定为（M/）码；病理号必填； （2）做了病理检查的非恶性肿瘤患者，病理号必填； 注：病理号正确填写格式 2014-18181 病理号错误填写格式 18181 201418181第二十九张，PPT共四十五页，创作于2022年6月四、其他情况3、药物过敏 按实际情况填写“有”或“无”； 若是有药物过敏则要写清楚过敏的药物4、死亡者尸检 死亡患者，家属签署尸体解剖申请单，填写清楚是

15、否 同意尸检，同意并进行尸检此项填“1”；不同意则 填“2”；患者未死亡写“-”。第三十张，PPT共四十五页，创作于2022年6月四、其他情况5、血型、Rh （1）本次住院期间进行血型检查明确，或既往病历 资料能够明确的患者血型。根据患者实际情况 填写相应的阿拉伯数字：1.A；2.B；3.O；4.AB 5.不详；6.未查。 （2）如果患者无既往血型资料，本次住院也未进行 血型检查则按照“6.未查”填写。“Rh”根据 患者血型检查结果填写。 （3）遵照对应原则，即“6”、“4”对应； “5”、“3”对应；6、签名 医师签名要能体现三级医师负责制。首页上各 级医师要及时签字。第三十一张，PPT共四

16、十五页，创作于2022年6月四、其他情况7、离院方式 （1）医嘱离院（代码为1）：指本次治疗结束后，按照医嘱 要求出院。 （2）医嘱转院（代码为2）：指根据诊疗需要，将患者转往 相应医疗机构进一步诊治，若接收的医疗机构明确， 需要填写转入医疗机构的名称。 （3）医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院（代码为3）： 指根据患者诊疗情况，将患者转往相应社区卫生服务 机构进一步诊疗、康复，若接收的社区卫生服务机构 明确，需要填写社区卫生服务机构/乡镇卫生院名称。 （4）非医嘱离院（代码为4）：指患者未按照医嘱要求而自 动离院。(自动出院告知书要有患者签字) （5）死亡（代码为5）。指患者在住院期间死亡。

17、 （6）其他（代码为9）：指除上述5种出院去向之外的其他 情况。第三十二张，PPT共四十五页，创作于2022年6月四、其他情况8、是否有出院31天内再住院计划 指患者本次住院出院后31天内是否有诊疗需要的再住 院安排。如果有再住院计划，则需要填写目的，如： 进行二次手术。9、颅脑损伤患者昏迷时间 指颅脑损伤的患者昏迷的时间合计，按照入院前、入 院后分别统计，间断昏迷的填写各段昏迷时间的总 和。只有颅脑损伤的患者需要填写昏迷时间，无颅脑损伤的情况写“-”。第三十三张，PPT共四十五页，创作于2022年6月四、其他情况10、抢救 抢救 抢救 次，成功 次 有抢救此项必填 第三十四张，PPT共四十五

18、页，创作于2022年6月病案首页填写中存在的问题1，1、基本信息填写不完整：常见的基本信息漏填项目有身份证号码、邮政编码、电话号码、住址不详细；未填写血型或输血品。第三十五张，PPT共四十五页，创作于2022年6月病案首页填写中存在的问题1，2、主次针对选择错误：主要诊断选择原则：本次医疗过程中对身体健康危害最大、花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病诊断。疾病诊断填写应严格遵守以下原则第三十六张，PPT共四十五页，创作于2022年6月病案首页填写中存在的问题1，2，1 主要疾病放在前，次要诊断放在后1，2，2 本科疾病放在前，他科疾病放在后1，2，3 原发疾病放在前，继发疾病放在后1，2，4急

19、性疾病放在前，慢性疾病放在后1，2，5损伤与中毒疾病放在前，非此类疾病放在后1，2，6 传染疾病放在前，非传染疾病放在后第三十七张，PPT共四十五页，创作于2022年6月病案首页填写中存在的问题1，2，7 危及生命的疾病放在前，非严重疾病放在后1，2，8 已治疗的疾病放在前，未治疗的疾病放在后1，2，9花费医疗费用、精力多的及时间长的放在前，少的短的放在后1，2，10症状、体征、术后状态、疾病终末情况均不能做主要诊断。1，2，11肿瘤患者第一次确诊，主要诊断是肿瘤；再次入院以并发症为主要诊断；死亡时仍以肿瘤为主要诊断第三十八张，PPT共四十五页，创作于2022年6月病案首页填写中存在的问题1.3内科诊断或治疗性操作漏填 如：深静脉穿刺术及纤维镜（胃镜等）检查漏填。 原因： 是由于医务人员对病案首页内容填写的不重视、不认真造成的。第三十九张，PPT共四十五页，创作于2022年6月病案首页填写中存在的问题1.4损伤和中毒的外部原因漏填或描述不楚 损伤和中毒外因写成“外伤”、“车祸”、“药物中毒”，导致损伤和中毒外部原因编码不准确。损伤中毒原因应当在ST编码中选择，不应手写或