医学专题输血前评估与围手术期血液保护2012.07.05

1、东莞市塘厦医院输血前评估及围手术期血液保护检验科 付 昕 2012-07-05一、输血前评估目的 输血前评估就是医生对患者输血治疗的利弊进行权衡。 输血前评估 要不要输血？ 什么时候？ 输什么成分血？ 输多少血？ 世界卫生组织对合理用血的定义：输注安全的血液制品，仅用于治疗可能导致患者死亡或引起患者处于严重情况却无有效预防和治疗方法的疾病。原则 ： 该输的血及时输， 无适应证的血绝对不输， 可输可不输的血尽量不输。输血前评估评估输血的必要性需要综合分析诸多因素和临床特征 血红蛋白（Hb）和血细胞比容（Hct）值最客观，但不是决定输血的最好指标。贫血原因（急性失血、慢性贫血或溶血）、患者心肺功能

2、和组织供氧情况、患者对贫血的耐受力等因素对判断是否输血更有价值。 输血前评估在决定输血前，临床医师应问自己下列10个问题：1.输血的目的是什么？2.能否减少出血或解除病因以降低患者的输血需求？3.是否应先给予其他治疗？4.该患者是否具有输血的临床指征或者实验室指征？5.输血传播艾滋病、肝炎、梅毒等疾病的风险如何？6.给该患者输血是否利大于弊？输血前评估在决定输血前，临床医师应问自己下列10个问题：7. 当无法及时获得血液时，有何其他治疗措施？8. 是否具有经验丰富的医师负责监护输血患者，并能在发 生输血不良反应时迅速处理？9. 是否已将输血决定及理由写入病程记录和输血申请单？10.如果患者是自

3、己的亲人，在这种情况下是否接受输血？输血前评估1.输血目的？输血目的通常只有两个：1）增加血液的携氧能力2）纠正凝血功能异常除了这两个目的之外的用血，均视为不合理用血。输血前评估2.能否减少出血或解除病因以降低患者的输血需求？ 输血只是对症治疗措施，即仅仅是治标的手段，关键是找出病因并及时解除才是治疗的根本，病因治疗比输血更重要。输血前评估 急性失血患者，补液扩容前不应输注红细胞，而要选择无细胞的复苏液：晶体及胶体液。 输注血浆也要谨慎，已有大量实验和临床研究证实，人造胶体溶液作为容量扩张剂，比血浆更为安全经济，而且没有引发感染和免疫并发症的危险。 3.是否应先给予其他治疗？输血前评估4.是否

4、具有输血的临床指征或者实验室指征？ 临床指征： 临床表现是决定患者输血与否最重要的因素。实验室指征： 输红细胞参考血红蛋白(Hb)和红细胞比积（Hct）。 输血小板注意血小板计数。 输血浆、冷沉淀检测凝血功能：PT、APTT和Fib。输血前评估5.输血传播疾病的风险如何？ 由于“窗口期”的存在和检测项目局限等原因，临床输血传播艾滋病、肝炎、梅毒等疾病的风险尽管很低，但不存在“零风险”，所以输血知情同意是不可或缺的。 有调查：北京地区献血者中丙肝病毒感染者占20.61%、秦皇岛26%、河北23.6%、武汉17.88%。据报导，我国输血后肝炎发生率为10%-20%，个别地区及医院更高达60%-70

5、%。输血前评估6.给该患者输血是否利大于弊？ 对患者而言输血是要冒风险的，医生须对输血治疗的利弊进行权衡评价，坚持趋利避害的原则，即只有当输血对患者利大于弊时才能选择进行输血。 只要可能，要使用药物替代输血治疗，最大限度减少不必要的输血。输血前评估7.当无法及时获得血液时，有何其他治疗措施？ 输血的目的只有2个：增加血液的携氧能力和纠正凝血功能异常。在特定的情况下，输血治疗的确是无可替代的，当无法及时获得血液时，应在综合救治的同时大力开展血液保护，尽量做到少出血或进行自体血回收，争取救治的时间。输血前评估 急性失血 血容量急剧降低 影响机体氧运送 急性贫血 但急性等容贫血时，机体的代偿能力可充

6、分发挥，使氧供增加。因此，急性失血导致血容量不足时，应首先补充足够液体，包括晶体液和胶体液，尽快纠正失血造成的血容量不足。 即“容量第一” 观念。输血前评估8.是否具有经验丰富的医师负责监护输血患者， 并能在发生输血不良反应时迅速处理？ 输血是一种特殊的救治措施，合理输血能够救命，不合理输血反增添患者不必要的风险。因此，应由经验丰富的医师结合病情和实验室检查结果进行输血评估，并负责患者输血的监护，以便发生输血不良反应时迅速处理。输血前评估常见输血反应： 溶血性输血反应 出血倾向 非溶血性发热输血反应 心功能不全 细菌污染性输血反应 枸橼酸中毒 过敏性输血反应 高血钾 输血相关的急性肺损伤 含铁

7、血黄素沉着症 微聚体引起的肺栓塞 输血相关的免疫异常 异基因免疫反应和血小板输注无效 输血后移植物抗宿主病 病因、临床表现、诊断、治疗、预防？ 输血前评估9.是否已将输血决定及理由写入病程记录和 输血申请单？ 为规范临床输血治疗，保证临床输血安全、合理、有效，应认真履行必要的输血申请手续，并将输血决定及理由写入病程记录备查。输血前评估10.如果患者是自己的亲人，在这种情况下， 是否接受输血？仁心仁术、将心比心；己所不欲、勿施于人。输血前评估二、围手术期血液保护围手术期： 从病人决定接受手术治疗开始，到手术治疗直至基本康复，包含手术前、手术中及手术后的一段时间。具体是指从确定手术治疗时起，直到与

8、这次手术有关的治疗基本结束为止，时间约在术前57天至术后712天。血液保护： 通过各种技术和方法，小心保护和保存患者的血液，防止其丢失、破坏和传染，并有计划地管好、用好这一宝贵的资源。预防和避免输血不良反应、并发症和输血传播疾病。围手术期血液保护 围手术期血液保护，麻醉医师责无旁贷！ 现代医学提倡手术中尽一切可能减少血液丢失，这样做的目的不仅是为了珍惜血液资源，更重要的是保障患者的安全！围手术期血液保护血液保护的措施 ：严格掌握输血指征充分的术前准备减少术中血液丢失自体输血技术应用围手术期血液保护国家法规和国家行政条例2000年10月1日 卫生部 颁发临床输血技术规范 - 严格执行限制性输血指

9、征附件三“手术及创伤输血指南”及附件四“内科输血指南” 围手术期血液保护1.严格掌握输血指征输血指征红细胞：（1）急性失血：Hb100g/L不必输注；Hb70g/L考虑输注；Hb在70100g/L根据患者心肺代偿功能、有无代谢率增高以及年龄等因素决定。（2）慢性贫血：Hb100g/L输注红细胞；失血量60g/L无明显贫血症状输注红细胞。在任何时候当输血使得 Hct36% 时，就认为是过度输血。围手术期血液保护新鲜冰冻血浆：（1）内科：各种原因引起的多种凝血因子缺乏所致的出血，特别是肝病患者获得性凝血功能障碍；血栓性血小板减少性紫癜。（2）外科：PT或APTT大于正常中位值1.5倍，合并创面弥漫

10、性渗血；大量输入库存血引起的稀释性凝血功能障碍；紧急对抗华法林的抗凝血作用。（3）不合理应用：用于补充血容量；与红细胞搭配输注；用于补充营养；用于促进伤口愈合。输血指征围手术期血液保护血小板：（1）内科：血小板数50109/L一般不需输注；血小板数（10-50）109/L根据出血情况决定；血小板数100109/L不需输注； 血小板数100109/L输注血小板；血小板数在（50-100）109/L无明显出血输注血小板。输血指征围手术期血液保护冷沉淀：（1）内科：治疗儿童及成人轻型甲型血友病；治疗血管性血友病；治疗纤维蛋白原缺乏症。（2）外科：补充纤维蛋白原；与新鲜冰冻血浆及血小板配合应用纠正凝血

11、功能障碍。（3）不合理应用： 纤维蛋白原0.8g/L，无出血表现输注冷沉淀； 有输注指征但用量不足。输血指征围手术期血液保护 术中输血谁说的算？ 明确不同血制品的作用及用法、用量。 1500ml10U 结合血常规、凝血功能结果，减少经验性输血。 妇产科 术中Hb 腔镜术中出血10ml 围手术期血液保护 择期手术病人，术前针对贫血病因治疗。EPO、补铁 治疗凝血疾病、停用抗凝药物。 治疗潜在心肺疾患、维持适当循环血容量。 急性失血性休克病人应先行液体复苏，再酌情输血。 围手术期血液保护2.充分的术前准备按23:1的比例交替输入晶体液及胶体液 晶体液离开血循环速度快，所用剂量是失血量的3倍，初次给

12、2030ml/kg 胶体液停留在循环中时间长，用量和失血量相等，初次给1020ml/kg 失血性休克病人的输液速度越快越好，最好输注加温过的液体 复苏后患者的收缩压维持在80mmHg即可，避免循环过度复苏 手术止血前不主张过量输注晶体液和作用于血管的药物来试图人为升高血压围手术期血液保护 提高外科技术。 血液麻醉。 控制性降压。 围手术期血液保护3.减少术中血液丢失血液麻醉： 在麻醉后手术前或体外循环前选择性或预防性的应用某些作用于凝血、纤溶系统的药物，以抑制某些血液成分的最初反应，使之不能激活或处于“冬眠状态”，这些抑制是可逆的，待手术结束后再恢复和“苏醒”，因其类似全麻过程故称“血液麻醉”

13、。围手术期血液保护使用原则： 促进的止血药物：立止血、止血敏等 麻醉后，手术开始前。 抗纤溶药物：止血环酸、氨基己酸等。 手术开始后。 用量要足。 不主张术后使用，避免血栓形成。围手术期血液保护控制性降压： 临床上常用的血液保护技术之一，通常是指利用药物和麻醉技术使机体的动脉血压下降并控制在一定水平（生理允许范围内），使手术野出血量随血压的降低而相应减少，避免输注异体血或使输血量降低。 足够的麻醉深度和控制性低血压可减少失血30%。围手术期血液保护4.自体输血技术应用围手术期血液保护1）术前自体采血储备（贮存式自体输血）2）术中急性血液稀释（稀释式自体输血）3）术中血液回收（回收式自体输血）1

14、）贮存式自体输血： 术前一定时间采集病人自身的血液在血库保存，在手术期间输用。病人Hb110g/L或HCT33%。手术前1-14天采集血液。每次不超过500ml,采血间隔不少于5天。采血前可给病人铁剂、Vc、B12及叶酸。围手术期血液保护适应症：* 美国血库协会(AABB)标准规定只要术前Hb110g/L，Hct0.33的患者均可应用* 常用于全髋关节置换术，血管外科手术，心脏外科手术或胸外科手术* 无年龄及体重限制，无并发症的孕妇也可应用(但不建议常规应用)* 儿科患者在对其身体状况充分评价及采血量作出适当调整后可进行围手术期血液保护禁忌证：* 并发细菌感染及存在细菌毒血症的患者* 主动脉狭

15、窄者* 不稳定型心绞痛者* 癫痫发作活动期患者* 最近6个月曾出现心肌梗死或脑血管意外患者* 有术前未治愈的明显心肺疾病者* 重度左主冠状动脉疾病患者* 发绀型心脏病患者* 未控制的高血压患者围手术期血液保护2）稀释式自体输血： 稀释式自体输血指手术过程中病人经麻醉后预先采集一定量血液，同时输以晶体和/或胶体溶液以维持血容量大致正常，待术后再将预采的血液回输该病人。应用这种方法，手术中流失的是稀释血，可以减少红细胞的损失；血液稀释后同时降低时血液粘滞度，改善了手术时微循环灌注，增加了组织O2的摄取。围手术期血液保护急性等容血液稀释： 在麻醉后放血1015mlKg，同时以23倍的晶体液胶体液进行

16、补充置换，术终前再将病人放出的自体血回输。急性高容血液稀释： 在麻醉后不放血，但输入较大量晶体液胶体液（2025mlKg）扩容2030%，增加病人对失血的储备能力。急性超容血液稀释： 在麻醉后采血（30%血容量，21ml/Kg)，输血浆代用品(60%血容量，42ml/Kg)，维持Hct 20%25%，术终前再将病人放出的自体血回输。围手术期血液保护急性等容稀释 (acute normovolemic hemodilution ANH)ANH是有效和最经济的自体输血方法常用麻醉后手术前采集自身血。可以直接采集全血，也可通过专用设备单采红细胞。采血的同时输入等量胶体液或3倍晶体液或不同比例的晶胶混

17、合液。稀释过程中保持血容量基本恒定，术中血液有形成分丢失减少。室温保存，术终在手术室内将自体血反顺序回输。围手术期血液保护血液稀释目标： Hct降至2830； Hb降至90100g/L； 血小板60109/L； 血容量维持正常或偏高而心脏负担无加重。围手术期血液保护围手术期血液保护红细胞压积（%）氧输送能力%02030407004080100110血液稀释血液浓缩血液稀释后的机体代偿：血粘度降低，流速增快，心输出量增加，末梢灌注增加。血液携氧能力增加：Hct在2530时最佳。血浆蛋白代偿：血管外小分子蛋白直接经毛细血管回收；大分子蛋白经淋巴管回收入血；肝脏的蛋白合成和转运增加；蛋白分解减少。2

18、，3DPG增加，氧离曲线右移，利于氧向组织释放。刺激红细胞生成。围手术期血液保护ANH的适应证： * 估计失血量超过1500ml的患者 * 术前Hb110g/L(在正常血容量条件下) * 因宗教信仰不接受异体血液输入者 * 血型罕见，术中需要输血者等 * 血源紧张时，需要手术者围手术期血液保护ANH的禁忌证： * 麻醉前评估为ASA 级及以上者 * 严重贫血或凝血功能障碍的患者 * 接受大面积植皮或体表整形手术的患者 * 心功能不全或心脏内、外动静脉分流者 * 术中没有大出血可能的病人围手术期血液保护3）回收式自体输血： 用严格的无菌操作技术与适当的医疗器械将患者在手术中或创伤后流失在术野或体腔内无污染的血液回收，经机器过滤、洗涤/不洗涤、浓缩等处理后，于术中或术后回输给患者自身。 回收式自身输血也是一种应急措施。围手术期血液保护适应证：* 普遍适用于大的心血管手术、矫形手术、器官移植和其它失血较多的手术患者。* 预计术中及术后出血在1000ml以上。* 胸腔外伤性出血患者。* 某些突然发生的体腔内大量出血，如大动脉瘤破裂、肠系膜血管破裂、宫外孕、肝脾破裂等。* 无感染性发热或菌血症。围手术期血液保护禁忌证：* 胸、腹腔开放性损伤超过6小时以上者。* 血液受胃肠道内容物、消化液或尿液污染者。* 血液可能受肿瘤细胞沾染者。* 合并心、肺、肝、肾功能不全或原