医保支付方式探讨

1、医保支付方式改革探讨 医保办2018年10月提 纲12不断完善的医保支付方式关于DRGS的运用3关于点数法的运用4DGSS与点数法的结合5我院单病种简介按项目付费按病种按人头按床日 一（投入期）二（控制期）多种支付方式组合三（理想期）DRGS+点数按绩效付费等一、不断完善的医保支付方式（一）医保支付方式演变：不断探索，改进关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见2017年（55号文）单病种 住院 （320种） 按床日 慢性病、精神病（住院） 按项目 不宜打包（复杂病例） 人头付费 基层医疗服务 （家庭签约医生） 责任边界：公卫、体育、健身、-个人账户（二）按病种付费为主的多元复合式常用

2、付费方法比较三、质量和绩效支付结合的理想阶段以美国医保举例说明美中医保发展历程对比 (表1)时间点事件对应国内管理方支付方式意义不足1965年美国国家医保启动11998年启动城镇职工基本医保按量支付项目 (机构)按量支付医保制度建立基于医疗服务流程数量/成本、滋生过度医疗、缺乏质量监管1983年推广定额支付系统 (如DRG-PPS)22018年推广按病种/DRG定额支付按量支付项目 (机构)定额支付限制医疗服务流程数量/成本无法限制医疗服务本身数量、滋生过度医疗、缺乏质量监管1997年正式确立医保管理机构总额控制下的按病种分值结算试点（武汉市2014年开始）医保管理机构3总额控制+点数法或议价

3、结算控费效果显著仅覆盖医保管理机构、总额“一刀切”、滋生医疗服务不足、规避高风险病患、缺乏质量监管1联邦医保 (退休、残疾和某些慢性病人群) 和州立医保 (低收入和某些残疾人群)，均由按量支付项目管理2定额支付系统，预先确定各类医疗服务费用标准，定额支付医疗服务 (而非医疗服务各流程) 的支付系统3医保管理机构，美国国家医保为支付方，医保公司为管理方，吸纳按量支付项目参保人，两个管理机构并存时间点事件对应国内管理方支付方式意义不足2003年总额控制由“一刀切”变为基于人口风险医保管理机构总额控制+点数法或议价结算补偿参保人风险差异、解决医疗不足和规避病患等问题仅覆盖医保管理机构2003年引入质

4、量公示/监管1按量支付项目 (机构)/医保管理机构定额支付/总额控制+点数法或议价结算2有效控制医疗质量医疗服务方缺乏提质动力2012年引入绩效支付按量支付项目 (机构)定额支付2有效提升医疗质量仅覆盖按量支付项目2014年推广责任医保机构责任医保机构3总额控制+点数法或议价结算2总额控制、风险/疾病管理和绩效支付相结合，实现控费和提质目前覆盖人群有限1在按量支付项目中引入医疗质量公示，并对医保管理机构的医疗质量有相应要求2支付标准根据相应质量公示/监管/绩效挂钩的情况进行调整3责任医保机构，美国国家医保为支付方，医保公司为管理方，吸纳现有管理机构参保人，多管理机构并存美中医保发展历程对比 (

5、表2)美国绩效支付项目介绍针对参与质量公示的医院，选取质量公示项目中的相应指标，将量化的医疗质量与支付系统挂钩Hospital Value-Based Purchasing Program, HVBPP, 医院价值采购项目 (2012年启动)以支付标准的2%为奖金，针对医疗安全、护理协调、死亡率和费用效率/降费几个方面以全美平均水平为横向基准，医院自身过往水平为纵向基准，奖励达标/改善的医院Hospital Readmission Reduction Program, HRRP, 医院降低返院项目 (2012年启动)以全美平均水平为基准，对过度返院的医院，根据程度，扣除不超过1%的支付标准Ho

6、spital-Acquired Condition Reduction Program, HACRP, 医院降低医疗事故项目 (2014年启动)对排名在后25%的医院一律扣除1%的支付标准质量绩效与盈余/超支质量改善越大，质量奖励越多，盈余分享越大，超支分担越小。绩效激励增加盈余（随着质量的增加而增加）亏空份额（质量降低）随着质量的提高，供应商的剩余份额增加或份额增加提 纲12不断完善的医保支付方式关于DRGS的运用3关于点数法的运用4DGSS与点数法的结合5我院单病种简介1、DRGs付费DRGs付费是指根据患者年龄、疾病诊断、合并症并发症、治疗方式、病症严重程度以及疗效等多种因素，将诊断相近

7、、治疗手段相近、医疗资源消耗相近的住院患者，分入若干病组，然后以确定的限额支付医疗费用的付费方式。核心：分组、预付二、关于 DRGs（一）DRGs的运用2、DRGs付费的本质遴选病种的依据？病种支付标准的合理性？“一刀切”的付费方式? （疾病复杂性、个体差异）升级版：DRGs病种全覆盖大数据测算精细化分组初级版：单病种付费DRGs付费的本质：按病种打包支付如何比较医疗服务提供者的优劣?核心困难：不同医疗机构之间收治患者的数量和类型不同A不同类病例能否进行比较？病例组合 权重 反映各组的特征C不同类病例能否进行比较？将临床过程相似、资源消耗相近的病例分类进行比较B3、DRGs的优势“风险调整”1

8、、同组之间的病例可直接比较2、不同组病例经过权重调整后比较D提高临床服务可比性4、DRGs的分组理念MDCADRGsDRGs5、DRGs分组器设计病例疾病大类（MDC）非手术操作的ADRGs年龄、合并症和并发症等个体因素DRGs分组ICD-10ICD-9内科组ADRGs外科组ADRGsCV0.8YES/NO临床经验数据分析+临床经验临床过程相似资源消耗相近6、DRGs的应用范围与限制只有诊断和治疗方式对病例的资源消耗和治疗结果影响显著的病例才适合急性住院病例属于此类型门诊病例、康复病例、需长期住院的病例不适用诊断相同、治疗方式相同， 但资源消耗和(或)治疗结果变异巨大的病例不适合（精神类疾病）

9、12347、DRGs的结算路径病例首页信息疾病相关分组诊断、操作、个体特征资源消耗相近总权重费率病组定额支付标准比例基金组权重成本系数调节医院结算预算8、DRGs付费核心指标入组率DRG的权重入组率=入组病历数病例总数-排除病例数*100某DRG的权重=该DRG组内病例的例均费用区域病例的例均费用*1009、DRGs支付的优点对医院：倒逼机制对医保：制定预付标准，降低管理成本对患者：需求 选择DRG是当前国际上认为利多弊少的一种支付方式。DRG不仅对医疗保险改革提供重要的数据库，对进一步全面掌握医院的住院医疗消耗实况提供可实用的措施，也为研究制定控制医疗过度服务的方法奠定基础，能根据病人不同病

10、种、不同病情、不同医疗需求、不同治疗等确定不同的医疗产出量，它能反映出病种诊断和病情以及医疗服务中所投入的医疗资源和医疗技术。在医疗保险制度改革中，按DRG价格标准作为保险机构向医院预付费用的依据，可使医院在提供医疗服务前即预知资源消耗的最高限额，由此医院必须将耗费水平控制在该DRG支付标准以内方有盈余，否则就亏损。DRG支付标准成为项目盈亏的临界点，从而调动医院积极性，在提供服务过程中，挖潜节支、提高诊断率、缩短住院天数，从而提高效率，保证质量。同时，DRG支付标准高低还是需方（患者）选择定点医院的重要依据，因而也有利于引入竞争机制，迫使医院在竞争中谋求生存和发展。DRGS付费的优点：10、

11、DRGs支付的缺点一是医院为减少病人的实际住院日，增加门诊服务， 随之导致门诊费用上涨， 使卫生服务的总费用并未得到很好的控制；二是医院在诊断过程中， 有向收费高的病种诊断攀升的倾向；三是可能会诱使医疗服务提供方选择低风险人群入保，推诿疑难重症病人；四是部分医院因收入减少， 被迫取消了某些投资大， 社会又确实需要的临床服务项目；五是存在医院服务质量降低， 医疗服务提供方工作积极性下降，阻碍技术进步等问题。 另外， 关于各种DRGs 的分类方法也都存有争议。11.DRGs运行中的问题分组规则是个“黑匣子” DRG黑匣子，其实就是破解那些其他诊断是重要合并症的问题。分组权重是公开的，但什么是重要合

12、并症，没有公开。就是说，结果是公开的，但怎么计算得来的不公开，过程不公开。一定注意不漏诊的问题。 区域间差异性被忽视基础条件不足：病案首页质量应用误区：单一医院应用DRGs分析国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见：坚持分组公开、分组逻辑公开、基础费率公开。12、改进措施分组器：国际经验+ 区域本土化-核心全区域数据整合分析-关键住院病案首页的质量-基础医保支付+医院管理-“两手抓” 临床路径-依据13、DRGs制度设计的关键问题医院联合抵制：推诿病人、诊断高靠、分解住院.结算额超过预算标准DRGs不宜和收费直接挂钩DRGs+点数法提 纲12不断完善的医保支付方式关于DR

13、GS的运用3关于点数法的运用4DGSS与点数法的结合5我院单病种简介坚持总额预算-前提医疗服务价值 点数 - 核心区域总额 / 区域内的总点数点值点值* 某医院总点数 医保对该医院的支付总额其他付费方式 费用（绝对价值） 点数法结算 点数（相对价值）三、关于点数法1、 点 数 法的运用2.病例点数：根据病例基本统筹费用与该病种上年度平均统筹的比例分成轻、中、重、特例四个纬度（3) , 计算病例点顺。湖北宜昌点数法点值测算长沙市点值付费简介病种分值 是各病种平均基金支出的比例关系 “分” 用以计算医疗机构提供的医疗服务量“值” 是每一分医疗服务量的价值 病种分值实施“同城同病同价格”调整: 基准

14、病种 基准标杆 基准标杆: 当年全市列入总控的所有病种的基金支出平均值 基准标杆分值: 1000分长沙市点值付费简介 对照病种难度系数病种：超过该病种在二级以上协议医疗机构当月平均基金支出1.5倍以上的病例可按难度系数赋分。治疗未完成病种：因未完成完整诊疗过程的对照病种，协议医疗机构必须申请治疗未完成。 转科病种：限三级协议医疗机构院内转病室（限两个）治疗，且在每个专科均完成完整诊疗过程、达到出院指征的病例，可累加两个对照病种的分值。无对照病种无对照病种：病种分值表以外的病种。采取月度预赋分值，年终核定分值的方式赋分值。当月预赋分值=基准分值（无对照病例基金支出上年度基准标杆）年终核定分值=基

15、准分值（无对照病例基金支出当年基准标杆）动态调整病种分值及难度系数实行动态管理。 在医疗保险运行实际情况出现变化，影响病种分值及难度系数的科学性和合理性时，经医疗保险专家委员会审定后，由市级医疗保险经办机构酌情调整。举例：2016年805个病种，1088分，2018年686个病种，分值769分。年终考核系数=（再入院率增长比系数+次均住院医疗费用增长比系数+实际报销比例系数）3 。提 纲12不断完善的医保支付方式关于DRGS的运用3关于点数法的运用4DGSS与点数法的结合5我院单病种简介（二）DRGs+点数法 及其结算1、DRGs与点数法相结合：各DRGs 组的权重 基准点数点值=医保年预算总

16、额/ 区域医疗机构年总点数某医院的医保支付=点值*该医院年度总点数个人负担等级系数精细化管理+模糊化利益冲突2、DRGs+点 数 法支付方式例：某疾病（5000元） 5000点 某医院 *病例数 = 总点数 5000元6000元=5000点5000元4000元=5000点收治病人越多总点数越多总额预算下单个点数价值降低原则：区域内总额控制、同病同价合 理： 1.合理收治：不推诿重病人 2.合理施治：减少过度医疗3、DRGs + 点数法 的优势个体：医疗行业：区域： 总额控制、基金安全支付费用博弈提升服务能力管理重心盲目扩张良性竞争区域间利益共同体4、配套措施完善各项管理制度信息系统建设等级系数

17、和病种分值逐步调整 引导资源优化配置协商机制特病单议规则控制变异率DRGs疾病相关组点数或分值法付费几个关键性环节的探索 1、基金总量问题 基金总量的确定，采用“总额控制，全额使用”方法，即年终根据全年统筹基金的实际收入，扣除异地就医、门诊重症、一般诊疗费、特殊药品药店购药、按床日付费等支出后，剩余的基金量依据各定点医疗机构全年所得点数或分值全部兑现。确保”以收定支“原则。 武汉市DRGs付费思考 2、医院成本系数 按医院等级确定成本系数，同一的医院等级实行相同的病组成本系数，形成医院间的横向比较，逐渐实行全市同一成本系数，通过经济杠杆引导不同级别医院回归各自服务功能定位。同时促进分级诊疗制度的落实。 DRGs付费思考 3、特殊病例 你当临床出现某一病例实际成本高于或低于该病组成本系数一定倍数时，确定为特殊病例，组织医疗专家对其合理性进行评审，合理的给予调高点数处理，不合理的不予支持，属于违规的按规定给予处罚。确保临床需要，防范道德风险。4、中医？慢性重症疾病？DRGs付费思考提 纲12不断完善的医保支付方式关于DRGS的运用3关于点数法的运用4DGSS与点数法的结合5我院单病种简介 支付方式改革