改任务二：休克课件

1、 外科休克病人的护理任务二休克概念休克本质1原始动因2属于综合征3属于危急重症45临床各科常见外科休克BECDA低血容量性休克感染性休克心源性休克过敏性休克神经源性休克微循环变化1.痉挛期：（1）机制：应激反应，非重要器官微循环灌注率先减少。（2）特点：少灌少流（交感肾上腺兴奋使得毛细血管前括约肌收缩）。（3）结果：皮肤、肾脏、骨骼肌及内脏血流减少；心、脑等重要器官的血流早期维持不变甚至有所增加。2.扩张期：（1）机制：微循环缺血缺氧、代谢产物积聚，毛细血管前松后紧。（2）特点：只灌少流（甚至只进不出）。（3）结果：血液淤滞、静水压增高、毛细血管通透性增加、血管内液外渗丢失、血液浓缩；血管容量

2、扩大，回心血量减少。3.衰竭期：（1）机制：血管内皮受损、血液酸化、血液浓缩、血细胞聚集、血流缓慢淤滞。（2）特点：不灌不流（3）结果：DIC形成、继发纤溶（二）身体状况 1.休克早期(估计失血小于总血容量的20) （1）神志紧张、烦躁、口渴、面色苍白、黏膜干燥、呼吸加快、心跳增速。 （2）血压正常或稍高，舒张压升高，脉压缩小。 （3）外周静脉充盈度降低、尿量减少。 （4）体位改变时引起的心率增加以及舒张压的下降，有助于发现轻、中度血容量降低。 2.休克期 （1）神志淡漠、反应迟钝。 （2）心率增快明显，脉搏100120次分、细弱。 （3）收缩压下降至12kPa(90mmHg)，脉压差继续缩小

3、。 （4）表浅静脉塌陷、毛细血管充盈迟缓。 （5）估计失血量为总血容量的2040。 3.休克晚期 （1）全身皮肤苍白，口唇、肢端发绀，出冷汗，四肢冰冷，脉搏细速甚至扪不清，收缩压低于70mmHg甚至测不到，少尿甚至无尿。 （2）估计失血量为总血容量的40以上。 （3）皮肤、黏膜出现瘀斑或有消化道出血，提示有弥散性血管内凝血。 （4）出现进行性呼吸困难、吸氧不能改善呼吸状况，提示有呼吸窘迫综合征。(四)辅助检查 1.一般实验室检查 血浓缩指标 血气分析 肾功能指标:血尿素氮、Cr、尿常规 血电解质 血凝血功能关于DIC的检测 血小板计数80X109/L； 凝血酶原时间延长3s以上； 纤维蛋白原低

4、于1.5 gL； 3 P试验阳性； 纤维蛋白裂解产物(FDP)阳性。2.特殊监测(1)中心静脉压 （CVP）通过颈内、颈外静脉等处置入导管可以监测中心静脉压CVP 。CVP正常值为 510cmH20。低于0.49 kPa(5 cmH20)提示血容量不足。高于1.47 kPa (15cmH20)提示心功能不全或静脉血管床过度收缩。(2)肺毛细血管楔动压 （PCWP） 肺毛细血管楔压反映左心室舒张末压，提供左室前负荷的情况。肺毛细血管楔压正常值为0.82kPa(615mmHg)Ppcw1.01.5有休克；严重休克时2.0。 （二）一般护理 1.体位：平卧位或中凹卧位 2.保暖：只保暖不加热 3.吸

5、氧: 46L/min或者68L/min 4.避免外伤与感染(三)扩容的护理 1、补充血容量可以选择晶体液、胶体液及血制品。2、晶体液使用十分广泛，主要有生理盐水和葡萄糖，其扩容作用维持时间较短。3、胶体液有全血、血浆、清蛋白等血液制品以及血浆代用品，如右旋糖酐、羟乙基淀粉等。4、补充容量往往超出临床估计的液体丢失量。休克时间愈长，休克愈严重，补充量也愈大。血容量恢复的依据： 动脉血压接近正常，平均动脉压在7090mmHg，脉压超过30mmHg。 中心静脉压为1215cmH20，或P为1518mmHg。 尿量维持在30mlh以上。 外周循环好转、组织灌注改善、面唇红润、肢端温暖、脉搏有力等。(四

6、) 血管活性药物 1、血管扩张药降低血管阻力，降低心脏后负荷，增加微循环灌注与回心血量，但是必须在充分扩容后用。 2、药物输注最好采用输液泵，以确保精确调控。 3、监测血压、心率、中心静脉压等，通常动脉收缩压应维持在110130mmHg以上，舒张压6080mmHg较为理想。(五)配合治疗原发病 1、外科疾病引起的休克大多需要手术处理，应积极作好术前准备。 2、创伤性休克应及时给予止痛、骨折固定，必要时可进行伤口处理。 3、失血性休克应迅速查明原因，及时控制出血。 4、感染性休克需积极控制感染，除选用有效抗菌药物外，手术引流、病灶清除实属必要。(六)配合进行其他护理 1.纠正酸碱失衡 休克早期阶

7、段，因过度通气可以出现呼吸性碱中毒。随着休克的加剧，严重的组织低灌注几乎不可避免地引致代谢性酸中毒。酸中毒抑制心血管系统功能，加剧弥散性血管内凝血的发生，应当及时予以纠正。（4）营养支持 由于严重的应激，创伤、感染及休克，患者组织常处于高分解代谢状态。创口的愈合、组织修复、呼吸机解脱，甚至长期存活均可能受营养状况的影响。一旦病情稳定、条件许可，即应尽早开展肠内或肠外营养支持。3.维护重要器官功能（1）维护心功能 洋地黄类药可用于治疗对扩容反应差，或伴有心力衰竭的休克病人。常用毛花苷C注射液0.20.4 mg静注。或以地高辛(digoxin)0.5 mg首剂静注，并以 0.25mgd维持。纠正酸中毒、高钾，使用激素、能量。心功不全要减慢滴速。（2）肺功能不全的防治 初期复苏，保持呼吸道通畅，同时吸氧。在吸氧下仍有低氧血症者，应给予气管插管及辅助通气，以维持 Pa02在70mmHg以上。依赖于氧供的病人，增加供氧量十分重要，用呼气末正压通气(PEEP)，可以提高血氧饱和度。控制肺部及体内其他感染病灶，减轻炎症反应及阻断炎症介质作用对防治肺功能不全有益。（3）肾功能的维护 休克纠正后患者依然少尿，可使用襻利尿剂呋塞米40mg，静注。如无反应，半小时后加倍剂量重复使用。为维护肾功能，治疗休克