医院18个核心医疗制度（最新）

1、PAGE PAGE 46目 录一、首诊负责制度1二、病情评估制度 2三、三级医师查房制度4四、疑难病例讨论制度7五、会诊制度8六、急诊会诊制度10七、危重患者抢救制度12八、手术分级管理制度13九、术前讨论制度16十、死亡病例讨论制度17十一、查对制度18十二、医师值班与交接班制度22十三、新技术准入制度25十四、病历管理制度26十五、分级护理制度30十六、临床危急值报告制度33十七、临床输血管理制度43十八、知情同意和医患沟通制度53前 言XXXXX医院医疗核心制度的建立，是为了不断提高医务人员的医疗行为规范，牢固树立以病人为中心，以质量为核心，全心全意为广大人民群众服务的理念。本着内强素质

2、，外树形象，使医疗卫生服务贴近群众，贴近民心，贴近社会，不断提高人民群众日益增长的多层次服务需求，不断提高医疗护理质量，确保医疗安全，减少医疗差错和医疗事故的发生，共同维护医患双方的合法权益，共建社会主义和谐社会。结合本单位实际，旨在维护患者知情权和应尽的告知义务，加强与患者人性化的心灵沟通，防范医疗纠纷的发生。为了加快国家三级甲等医院创建，持续改进医护质量安全管理，全面落实医疗核心制度，规范医疗服务和执业准入行为，第7次编印医疗核心制度，希各科室认真组织学习，并严格遵照执行。 XXXXX医院 二XX年六月核心制度一：首诊负责制一、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检

3、查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。二、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。三、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。四、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应报告科主任及医院主管部门及时组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后

4、再予转院。五、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。核心制度二：患者病情评估制度为了保证医疗质量，保障患者安全，使患者从入院开始就能够得到客观科学的评估，医生能够做出详细科学的治疗计划，当病情变化的时候能够及时调整修改治疗方法，使患者得到科学有效的治疗，特制定医院患者病情评估及治疗方案修改制度。一、医师对接诊的每位新入院患者都应进行详细病情评估，普通病人24小时内完成，危急重患者2小时内完成；以后每月都应进行病情评估。根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。二、医师对门诊病人进行评估时要严

5、格掌握住院标准，严格按照患者的病情作为制定下一步治疗的依据，严禁将需住院治疗的病人进行门诊观察治疗。假如门诊医师决定病情需要住院，患者拒绝入院治疗，医生必须做好必要的知情告知，详细告知患者可能面临的风险，并签署患者的名字。三、病人入院后主管医师（包括住院医师及主治医师）应对病人全面情况进行正确科学的评估，包括病情轻重、急缓、营养状况等做出正确的评估，做出正确的诊断，参照疾病诊治标准，制定出经济、合理、有效的治疗方案并告知患者或其委托人。四、临床医生除了对患者的病情进行正确科学的评估，还应该对患者的心理状况作出正确客观的评估，全面衡量患者的心理状况，对有可能需要作心理辅导的患者进行必要的登记并作

6、记录，随时请心理科医生给予必要的心理支援。五、对肿瘤患者整体化疗方案的制定应由副主任以上医师来完成，对疑难病例及危重病例的诊断及治疗应由主管医师及时向副主任医师或主任医师请示，请科主任共同再次评估，制定下一步诊断及治疗方案，并及时观察疗效以修正诊疗方案。必要时可组织病例讨论，或申请会诊，集体评估病情。六、所有的评估结果应告知患者或其病情委托人，病人不能知晓或无法知晓的，必须告知病人委托的家属或直系亲属。核心制度三：三级医师查房制度一、建立三级医师治疗体系，实行主任医师（或副主任医师、科主任）、主治医师和住院医师三级医师查房制度。二、主任医师（副主任医师、科主任）或主治医师查房，应有住院医师和相

7、关人员参加。主任医师（副主任医师、科主任）查房每周2次；主治医师查房每日1次。住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房。三、对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任医师（副主任医师、科主任）临时检查患者。四、对新入院患者，住院医师应在入院8小时内再次查看患者，主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见，主任医师（副主任医师、科主任）应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。五、查房前要做好充分的准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的

8、问题。上级医师可根据情况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确的指示。六、查房内容：1、住院医师查房，要求对所管患者进行系统查房。要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；核查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；询问、检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。2、主治医师查房，要求对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；听取住院医师和护士的意见；倾听患者的陈述；检查病历；了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见；核查医嘱执行情况及治疗效果。3、主任医师（副

9、主任医师、科主任）查房，要解决疑难病例及问题；审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作；决定患者出院、转院等。核心制度四：疑难病例讨论制度一、凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。二、会诊由科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。三、主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。四、主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括：讨论日期

10、、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。五、疑难病例讨论至少每半月一次。核心制度五：会 诊 制 度一、医疗会诊包括：急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。二、急诊会诊可以电话或书面形式通知相关科室，相关科室在接到会诊通知后，应在10分钟内到位。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间（具体到分钟）。三、科内会诊原则上应每周举行一次，全科人员参加。主要对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊。会诊由科主任或总住院医师负责组织和召集。会诊时由主管医师报告病历、诊

11、治情况以及要求会诊的目的。通过广泛讨论，明确诊断治疗意见，提高科室人员的业务水平。四、科间会诊：患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，需行科间会诊。科间会诊由主管医师提出，填写会诊单，写明会诊要求和目的，送交被邀请科室。应邀科室应在24小时内派主治医师以上人员进行会诊。会诊时主管医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见。会诊后要填写会诊记录。五、全院会诊：病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。全院会诊由科室主任提出，报医疗服务部同意或由医疗服务部指定并决定会诊日期。会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医疗

12、服务部，由其通知有关科室人员参加。会诊时由医疗服务部或申请会诊科室主任主持召开，业务副院长和医疗服务部原则上应该参加并作总结归纳，应力求统一明确诊治意见。主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录。应有选择性地对全院死亡病例、纠纷病例等进行学术性、回顾性、借鉴性的总结分析和讨论，原则一年举行2次，由医疗服务部主持，参加人员为医院医疗质量控制与管理委员会成员和相关科室人员。 六、院外会诊。邀请外院医师会诊或派本院医师到外院会诊，须按照卫生部医师外出会诊管理暂行规定（卫生部42号令）有关规定执行。核心制度六：急诊会诊制度一、如遇需处理的急、危、重症病人，首诊医务人员不得推诿，应争分夺秒

13、采取最基本的抢救措施，然后告知相应科室参与处理，并作交接班记录，书写抢救记录。二、紧急情况下，急诊科人员可先电话告知要求急会诊，被邀科室在岗医师须于35分钟内到达会诊科室，不在岗被邀会诊医师须在10分钟内到达会诊科室，同时要带上本专科所必须的抢救治疗及检查器械设备。特别是遇到涉及多科的危重病人和多发伤病人的抢救，需及时请多科急会诊，要求尽早赶到配合抢救。待病情有所缓解或事后在会诊单上补写应邀科室的处理意见。三、不超过24小时的留观病人需会诊时，可在急诊病历本上注明“已请科急会诊”字样，并由观察室值班护士与会诊科室电话联系，接受会诊科室不得推诿，并及时前来会诊。超过24小时的留观病人需会诊时，除

14、应书写留观病历，还应填写急会诊单，由观察室值班护士与会诊科室电话联系，被邀会诊科室应尽快确定会诊医师并及时到达急诊科。四、会诊时，急诊医师应为会诊准备好必要的临床资料，并陪同检查、介绍病情，应邀医师认真填写好会诊记录。五、会诊后需入院治疗者，接诊或会诊医师开出入院证，值班护士电话联系住院床位。由医生或护士护送入院。六、应邀参加急诊会诊的医师，应在安排好本科室工作后前去参加会诊；如遇特殊原因不能参加急诊会诊时，应及时委派相应专科资质的医师参加。七、ICU所有会诊按急会诊处理。核心制度七：危重患者抢救制度一、制定医院突发公共卫生事件应急预案和各专业常见危重患者抢救技术规范，并建立定期培训考核制度。

15、二、对危重患者应积极进行救治，正常上班时间由主管患者的三级医师医疗组负责，非正常上班时间或特殊情况（如主管医师手术、门诊值班或请假等）由值班医师负责，重大抢救事件应由科主任、医疗服务部或院领导参加组织。三、主管医师应根据患者病情适时与患者家属（或随从人员）进行沟通，口头（抢救时）或书面告知病危并签字。四、在抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作及时、快速、准确、无误。医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。在抢救过程中要作到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。五、抢救

16、室应制度完善，设备齐全，性能良好。急救用品必须实行“五定”，即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。核心制度八：手术分级管理制度一、手术分类根据手术过程的复杂性和手术技术的要求，把手术分为四类：1、一类：手术过程简单，手术技术难度低的简单小型手术。 2、二类：小型手术及手术过程不复杂，技术难度不大的中等手术。 3、三类：中型手术及一般大型手术。4、四类：疑难重症大手术及科研手术、新开展手术、多科联合手术。二、手术医师分级所有手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点在本院。根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定手术医师的分级。1、住院医师2、主治医师3、副主任医师4

17、、主任医师三、各级医师手术范围1、住院医师：担当一类手术的术者，二、三类手术的助手。2、主治医师：担当二类手术的术者，在副主任医师的帮助下，可担当三类手术的术者，四类手术的助手。 3、副主任医师：担当三类手术的术者，在主任医师的帮助下，可担当四类手术的术者。4、主任医师：担当三、四类手术的术者。四、手术审批权限1、一、二类手术：原则上经科室术前讨论，由科主任或科主任授权的科副主任审批。2、三、四类手术及特殊手术：须经科室认真进行术前讨论，经科主任签字后，报医务科备案，必要时经院内会诊或报主管院领导审批。但在急诊或紧急情况下，为抢救患者生命，主管医师应当机立断，争分夺秒，积极抢救，并及时向上级医

18、师和总值班汇报，不得延误抢救时机。凡属下列之一的可视作特殊手术：（1）手术可能导致毁容或致残的。（2）同一患者因并发症需再次手术的。（3）高风险手术。（4）本单位新开展的手术。（5）无主患者、可能引起或涉及司法纠纷的手术。（6）被手术者系外宾，华侨，港、澳、台同胞，特殊人士等。（7）外院医师来院参加手术者、异地行医必须按中华人民共和国执业医师法有关规定办理相关手续。核心制度九：术前讨论制度一、所有择期手术和重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，必须进行术前讨论。二、术前讨论会由科主任主持，科内所有医师参加，手术医师、护士长和责任护士必须参加。三、讨论内容包括：诊断及其依据；手术适应证；

19、手术方式、要点及注意事项；手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施；是否履行了手术同意书签字手续（需本院主管医师负责谈话签字）；麻醉方式的选择，手术室的配合要求；术后注意事项，患者思想情况与要求等；检查术前各项准备工作的完成情况。讨论情况记入病历。四、对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需相关科室配合者，应提前2-3天邀请麻醉科及有关科室人员会诊，并做好充分的术前准备。核心制度十：死亡病例讨论制度一、死亡病例，一般情况下应在1周内组织讨论；特殊病例（存在医疗纠纷的病例）应在24小时内进行讨论；尸检病例，待病理报告发出后1周内进行讨论。二、死亡病例讨论，由科主任主持，本科医护人员和相关人员参加

20、，必要时请医疗服务部派人参加。三、死亡病例讨论由主管医师汇报病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步分析及死亡初步诊断等。死亡讨论内容包括诊断、治疗经过、死亡原因、死亡诊断以及经验教训。四、讨论记录应详细记录在死亡讨论专用记录本中，包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等，并将形成一致的结论性意见摘要记入病历中。核心制度十一：查 对 制 度一、临床科室1、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。2、执行医嘱时要进行“三查七对”：操作前、操作中、操作后；对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。3、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和

21、批号，如不符合要求，不得使用。4、给药前，注意询问有无过敏史；使用剧、毒、麻、限药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。5、输血时要严格三查八对制度（见护理核心制度-六、查对制度）确保输血安全。二、手术室1、接患者时，要查对科别、床号、姓名、年龄、住院号、性别、诊断、手术名称及手术部位（左、右）。2、手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果、麻醉方法及麻醉用药。3、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前、后清点所有敷料和器械数。4、手术取下的标本，应由巡回护士与手术者核对后，再填写病理检验送检。三、药房

22、1、配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。2、发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。四、血库1、血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。2、发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶（袋）号、采血日期、血液种类和剂量、血液质量。五、检验科1、采取标本时，要查对科别、床号、姓名、检验目的。2、收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。3、检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。4、

23、检验后，查对目的、结果。5、发报告时，查对科别、病房。六、病理科1、收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。2、制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。3、诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。4、发报告时，查对单位。七、放射科1、检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。2、治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。3、发报告时，查对科别、病房。八、理疗科及针灸室1、各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。2、低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。3、高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。4、针刺治疗前、后

24、，检查针的数量和质量和有无断针。九、（心电图、脑电图、超声波、基础代谢等）1、检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检验目的。2、诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。3、发报告时查对科别、病房。其他科室亦应根据上述要求，制定本科室工作的查对制度。核心制度十二：医师值班及交接班制度一、病区值班需有一、二线和三线值班人员。一线值班人员为取得医师资格的住院医师，二线值班人员为主治医师、低年资副主任医师，三线值班人员为科主任、主任医师或高年资副主任医师。进修医师值班时应在本院医师指导下进行医疗工作。二、病区均实行4小时值班制。值班医师应按时接班，听取交班医师关于值班情况的介绍，接受交班医师交办的

25、医疗工作。三 、值班医师负责病区各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理，并作好急、危、重患者病情观察及医疗措施的记录。一线值班人员在诊疗活动中遇到困难或疑问时应及时请示二线值班医师，二线值班医师应及时指导处理。二线值班医师不能解决的困难，应请三线值班医师指导处理。遇有需经治医师协同处理的特殊问题时，经治医师必须积极配合。遇有需要行政领导解决的问题时，应及时报告医院总值班或医疗服务部。四、一线值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开工作岗位，遇到需要处理的情况时应立即前往诊治。如有急诊抢救、会诊等（限院内）需要离开病区时，必须向值班护士说明去向及联系方法。二线、三线值班医师可住家中，但须保持通

26、讯通畅，接到请求电话时应立即前往。五、值班医师不能“一岗双责”，如既值班又坐门诊、做手术等，急诊手术除外。但在病区有急诊处理事项时，应由备班医师进行及时处理。值班医师在进行手术及其它急诊处理事项时，科室内必须通知二线医师顶替值班。六、对于急、危、重病患者，必须做好床前交接班。值班医师应将急、危、重患者的病情和所有应处理事项，向接班医师交待清楚，双方进行责任交接班签字，并注明日期和时间。七、每日晨会交班，值班医师应将重点患者情况向病区医护人员报告，并向主管医师告知危重患者情况及尚待处理的问题；其余时间交班，值班医师向接班医师报告以上问题，双方进行责任交接班签字，并注明日期和时间。八、交(接)班记

27、录应简明介绍患者病情演变、重要检查结果、目前主要病情及诊疗中的注意事项，同时要写明上级医师或自己未完成的诊疗计划。九、新入院病人、危重病人、手术病人、科内有特殊表现及处理的病人必须交接班并登记在交接班记录本上。十、交(接)班记录必须有交班医师和接班医师同时签名。核心制度十三：新技术准入制度一、新技术应按国家有关规定办理相关手续后方可实施。二、实施者提出书面申请，填写开展新业务、新技术申请表，提供理论依据和具体实施细则、结果及风险预测及对策，科主任审阅并签字同意后报医疗服务部。三、医疗服务部组织学术委员会专家进行论证，提出意见，报主管院长批准后方可开展实施。四、新业务、新技术的实施须同患者签署相

28、应协议书，并应履行相应告知义务。五、新业务、新技术实施过程中由医疗服务部负责组织专家进行阶段性监控，及时组织会诊和学术讨论，解决实施过程中发现的一些较大的技术问题。日常管理工作由相应控制医师和监测医师完成。六、新业务、新技术完成一定例数后，科室负责及时总结，并向医疗服务部提交总结报告，医疗服务部召开学术委员会会议，讨论决定新业务、新技术的是否在临床全面开展。七、科室主任应直接参与新业务、新技术的开展，并作好科室新业务、新技术开展的组织实施工作，密切关注新项目实施中可能出现的各种意外情况，积极妥善处理，做好记录。核心制度十四：病历管理制度一、建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“三级”病历质量

29、控制体系并定期开展工作。三级病历质量监控体系：1、一级质控小组由科主任、病案委员（主治医师以上职称的医师）、科护士长组成。负责本科室或本病区病历质量检查。2、二级质控部门为医政科质控办，负责对门诊病历、运行病历、存档病案每月进行抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容，进行量化管理。3、三级质控组织由院长或业务副院长及有经验、责任心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组成。每月进行一次全院各科室病历质量的评价，特别是重视对病历内涵质量的审查。 二、贯彻执行卫生部病历书写基本规范（卫医政发201011号）、及我院住院病历书写规范（山医字201397号）的各项要求，注

30、重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。三、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。1、病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后（产后）记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容，应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者或第一助手书写，如第一助手为进修医师，须由本院医师审查签名。2、平诊患者入院后，经治医师应及时查看患者、询问病史、按规定时间书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在5分钟内查看并处理患者，住院病历和首次病程记录原则上应在2小时内完成，因抢救患者未能及时完成的，有关医务人员应在抢救结束后6小

31、时内据实补记，并加以注明。3、新入院患者，48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，一般患者每周应有1-2次主任医师（或副主任医师）查房记录，并加以注明。4、重危患者的病程记录每天至少1次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少3天记录一次病程记录。5、各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失。外院的医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关内容记入病程纪录，同时将治疗文件附于本院病历中。外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面

32、会诊意见，存于本院住院病历中。四、出院病历一般应在3天内归档，特殊病历（如死亡病历、典型教学病历）归档时间不超过1周，并及时报病案室登记备案。五、加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等，复印病历时，应由医护人员护送或再病案室专人复印。六、建立科室及个人病历书写质量评价通报制度和奖罚机制。七、医疗机构病历保存年限。 我国医疗机构管理条例实施细则第53条规定，医疗机构的门诊病历的保存期不得少于15年，住院病历的保存期不得少于30年。在2002年8月卫生部发布的医疗机构病历管理规定对病历的保管主体和保存年限也做了规定，第7条规定，医疗机构应当建立门（急）诊病历和住院病历编号制度。第10条规定，在患

33、者住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、统一保管。病区应当在收到住院患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历。住院病历在患者出院后由设置的专门部门或者专（兼）职人员负责集中、统一保存与管理。第20条规定，门（急）诊病历档案的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年。2000年6月1日卫生部发布临床输血技术规范第20条规定，输血科(血库)要认真做好血液出入库、核对、领发的登记，有关资料需保存10年。核心制度十五：分级护理制度1特别护理1.1、适应对象病情危重，需随时观察，以便进行抢救的病人，如严重创伤、各种复杂疑难的大手术后，器官移植、大面积烧伤和五衰等

34、。1.2、护理内容1.2.1、设立专人24小时护理，严密观察病情及生命体征。1.2.2、制定护理计划，严格执行各项诊疗及护理措施，及时准确填写特别护理录单。1.2.3、备齐急救药品和器材，以便随时急用。1.2.4、认真细致做好各项基础护理，严防并发症，确保病人安全。2一级护理2.1、适应对象病情危重需绝对卧床休息的病人，如各种大手术后、休克、瘫痪、昏迷、发热、出血、肝肾功能衰竭和早产婴儿等。2.2、护理内容2.2.1、每1530分钟巡视病人一次，观察病情及生命体征。2.2.2、制定护理计划，严格执行各项诊疗及护理措施，及时填写特别护理记录单。2.2.3、按需准备抢救药品和器材。2.2.4、认真

35、细致做好各项基础护理，严防并发症，满足病人身心两方面的需要。3二级护理2.1、适应对象 病情较重，生活不能自理的病人，如大手术后病情稳定者，以及年老体弱、幼儿、慢性病不宜多活动者等。3.2、护理内容3.2.1、每l一2小时巡视病人一次，观察病情。3.2.2、按护理常规护理。3.2.3、生活上给予必要的协助，了解病人病情动态及心态，满足其身心两方面的需要。4三级护理4.1、适应对象轻症病人，生活基本能自理，如一般慢性病、疾病恢复期及手术前准备阶段等。4.2、护理内容4.2.1、每日两次巡视病人，观察病情。4.2.2、按护理常规护理。4.2.3、给予卫生保健指导，督促病人遵守院规，了解病人的病情动

36、态及心态，满足其心两方面的需要。核心制度十六：临床危急值报告制度一、为提高科室工作质量，避免医疗事故的发生。使临床能及时掌握病人情况，并提出处理意见，特制订危急值报告制度。1、医技科室工作人员发现“危急值”情况时，检查（验）者首先要确认仪器、设备和检查过程是否正常，操作是否正确；核查检验标本是否有错，检验项目质控、定标、试剂是否正常，仪器传输是否有误。在确认检查（验）过程各环节无异常的情况下，需立即电话通知临床科室人员“危急值”结果，并在危急值报告登记本上逐项做好“危急值”报告登记。2、临床科室人员在接到“危急值”报告电话后，应在临床科室危急值报告登记本上做好记录，同时及时通知主管医生或值班医

37、生。3、主管医生或值班医生接收到“危急值”报告结果后15分钟内必须单独书写一次病程记录，将所收到的结果及应对措施详细记录。必要时报告上级医师或科主任。4、主管医生或值班医生如果认为该结果与患者的临床病情不相符，应进一步对病人进行检查；如认为检验结果不符，应关注标本留取情况。必要时，应重新留取标本送检进行复查。若该结果与临床相符，应在30分钟内结合临床情况采取相应处理措施，同时及时报告上级医师或科主任。三、各临床、医技科室在实际诊疗工作，如发现所拟定“危急值”项目及“危急值”范围需要更改或增减，请及时与医务科联系，以便逐步和规范“危急值”报告制度。四、检验科危急值报告流程：检验科将过程中出现的危

38、急值，严格按照危急值报告流程执行:1、重复检测标本，必要时须重新采样。2、对于出现危急值的病人，操作者应及时与临床联系并告知检验结果，及检验人员姓名，并询问接受报告人员的姓名。3、检验科按危急值登记要求详细记录患者姓名、门诊号(或住院号/科室/床号)、收样时间、出报告时间、检验结果(包括记录重复检测结果)、向临床报告时间、报告接收人员姓名和检验人员姓名等。4、检验科应保留标本备查。五、如病人检验结果进入危急值提醒范围，计算机系统将提示。（待本院危急值管理系统投入使用后提示，暂不实施）1、医生工作站，病人列表界面的病人床号前、以及化验报告的条目、以及报告单内的异常指标前都显示一个红色的“危”字。

39、2、前两处红色“危”字在报告后16小时自动消失。3、异常指标前的危字永久保留。六、危急值的定义进行不定期的维护：1、临床科室如对危急值标准有修改要求，或申请新增危急值项目，请将要求书面成文。科主任签字后交医技科室修改。2、医技科室按临床要求进行修改，并将申请保留。3、如遇科室间标准、要求不统一，提交医务科协商解决。附件：本院危急值项目和范围：（一）检验科检验项目单位低值高值备 注白细胞计数109/L2.030静脉血、末梢血血红蛋白含量g/L50200静脉血、末梢血血小板计数109/L30静脉血、末梢血凝血活酶时间S30抗凝治疗时激活部分凝血活酶时间S70静脉血纤维蛋白原定量g/L18血浆酸碱度

40、7.257.55动脉血二氧化碳分压mmHg2070动脉血碳酸氢根mmHg1540动脉血氧分压mmHg动脉血血氧饱和度%动脉血钾mmol/L2.86.2血清钠mmol/L120160血清氯mmol/L75120血清钙mmol/L1.53.4血清葡萄糖mmol/L2.522.2血清尿素mmol/L36血清肌酐mol/L530血清淀粉酶U/l正常参考值上限3倍以上血清细菌培养及药敏培养出耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、产超广谱-内酰胺酶（ESBLs）肠杆菌科细菌、耐万古霉素肠球菌、多重耐药的鲍曼不动杆菌无菌部位标本细菌培养血液、骨髓、脑脊液培养阳性（二）心功能科1、心脏停搏。2、急性心肌缺血（

41、不适宜平板）。3、急性心肌损伤。4、急性心肌梗死。5、致命性心率失常。（1）心室扑动、颤动。（2）室性心动过速。（3）多源性、ront型室性早搏。（4）频发室性早搏并Q-T间期延长。（5）预激伴快速心房颤动。（6）心室率大于180次/分的心动过速。（7）二度型及高度、三度房室传导阻滞。（8）心室率小于45次分的心动过缓。（9）大于2秒的心室停搏。（三）CT室1、严重的颅脑血肿、挫裂伤、蛛网膜下腔出血的急性期。2、硬膜下外血肿急性期。3、脑疝。4、颅内急性大面积脑梗死（范围达到一个脑叶或全脑干范围或以上）。5、液气胸，尤其是张力性气胸（除外复查病人）。6、肺栓塞。7、急性主动脉夹层。8、消化道穿

42、孔。9、急性胰腺炎。10、肝脾胰肾等腹腔脏器出血。11、眼眶内异物。（四）核磁共振室颅内急性大面积脑梗死（范围达到一个脑叶或全脑干范围或以上）（五）放射科1、一侧肺不张。2、气管、支气管异物。3、液气胸，尤其是张力性气胸（大于50%以上）。4、急性肺水肿。5、心包填塞、纵隔摆动。6、急性主动脉夹层动脉瘤。7、食道异物。8、消化道穿孔、急性肠梗阻（包括肠套叠）。9、外伤性膈疝。10、严重骨关节创伤：（1）脊柱骨折伴脊柱长轴成角畸形；（2）多发肋骨骨折伴肺挫裂伤及或液气胸；（3）骨盆环骨折。（六）超声科、急诊外伤见腹腔积液，疑似肝脏、脾脏或肾脏等内脏器官破裂出血的危重病人。2、大量心包积液，前壁前

43、厚度大于等于3cm，合并心包填塞。3、主动脉夹层动脉瘤及相关主动脉疾病。4、怀疑宫外孕破裂并腹腔内出血。5、晚期妊娠出现羊水过少、心率过快。（七）病理科1、冰冻结果出来后。2、特殊情况（如标本过大，取材过多，或多个冰冻标本同时送检等），报告时间超过30分钟时。3、对送检的冰冻标本有疑问或冰冻结果与临床诊断不符时。4、遇疑难病例，冰冻不能出具明确结果时。 (八)内镜室1、消化道出血经胃镜下处理不能停止。2、胃肠镜下检查、活检或治疗后出现出血或穿孔。检验“危急值”项目和范围调整表（2015年5月调整）项 目危 急 值部分临床科室要求备注血钾6.0mmol/L或3.0mmol/L血钠160mmol/

44、L或120mmol/L血氯120mmol/L或75mmol/L血钙3.4mmol/L或1.5mmol/L血UREA51.1mmol/L血CREA1000mmol/L血糖22.2mmol/L或2.8mmol/LAMY大于正常范围值倍以上动脉血PH7.55或7.25动脉血TCO240mmol/L或10mmol/L动脉血PCO270mmHg动脉血O20.1ng/ml血氨176mol/L血WBC30109/L或2109 /L肿瘤科化疗WBC1.0109 /L血PLT1000109/L或30109/L血HGB200g/L或50g/LAPTT70s儿科：140sPT30s；FIB（纤微蛋白原）1.0g/L

45、血液培养有细菌生长骨髓培养有细菌生长墨汁染色查见隐球菌无菌体液培养有细菌生长抗酸染色涂片查见抗酸杆菌无菌体液革兰染色查见细菌说明：PLT、WBC、Hb结果血液病患者第一次以后除外，肌酐、尿素结果透析患者结果第一次以后除外核心制度十七 ：临床输血管理制度一、血液验收、储存及血液质量管理监控（一）对血液预订、接收、入库、储存及库存预警等进行管理，保证血液储存、运送符合国家有关标准和要求。（二）制订临床用血计划，定期向采供血机构申报用血计划，贮备一定数量的血液，满足临床用血。（三）输血科保证有充足的血液供应，又能最大限度控制血液的过期报废。1、血液入库核对验收内容包括运输条件（容器、温度、记录）、血

46、液外观质量核查、血袋封口及包装是否合格， 标签填写是否清楚齐全（采供血机构名称及其许可证号、条形码编号和血型、血液品种、容量、采血日期、血液成分的制备日期及时间、有效期、贮存条件等），合格后签收入库。2、根据临床用血需求确定不同种类血液的安全贮血量并及时调整。对血液库存进行日结和月盘点。储血设施应当保证运行有效，全血、红细胞的储藏温度应当控制在2-6，血小板的储藏温度应当控制在20-24。储血保管人员应当做好血液储藏温度的24小时监测记录。储血环境应当符合卫生标准和要求。3、建立并实施库存红细胞预警程序，根据预警信息协调临床用血，以保障有限血源的合理应用。二、输血前评估（一）临床医师必须严格掌

47、握输血指征，掌握输血的适应症和禁忌症，根据临床表现和实验室检查结果，对输血指证进行综合评估，制订输血治疗方案，确保科学合理用血。（二）输血前评估程序包括：输血史、输血不良不反应史、妊娠史、药物过敏史、患者的临床表现和实验室检查结果，用血量和输血时间，输血要求的紧急程度等方面及预期临床转归，填写手术科室输血评估表或非手术室输血评估表。（三）鼓励使用成分输血，严格控制全血的使用。三、输血申请管理（一）输血前对患者和亲属履行告知义务，包括输血目的、输血方式的选择、输血品种、输血风险、患者或受委托人是否同意等。（二）决定输血治疗前，经治医师向患者或其亲属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性

48、，征得患者或亲属的同意，并在输血治疗同意书上签字，同意书入病历。无自主意识患者无亲属签字的紧急输血，以患者最大利益原则决定输血治疗方案，报医务处、院值班或主管院领导同意批准后实施，备案并记入病历。（三）严格执行临床用血分级申请制度。1、同一患者一天申请备血量少于800毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血。2、同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血。3、同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师

49、提出申请，科室主任核准签发后，报医务处批准，方可备血。4、因抢救生命紧急输血者除外。（四）经治医师根据患者的病情决定是否输血，需要输血治疗时，经治医师按要求填写临床输血申请单，由主治以上的医师签字，连同受血者血样于预定输血日期前送交输血科，经输血科审核、确认临床输血申请单与合血标本合格后，方能接收。（五）输血之前必须完成如下相关检查项目。1、输血前输血传播性疾病检测，包括：ALT、HbsAg、Anti-HIV1/2、Anti-HCV和梅毒。2、输血前相容性检测，包括ABO血型、Rh血型、不规则抗体筛查（血型单特异性抗体检测）、交叉配血试验。四、血液发放管理（一）交叉配血完成后，由医护人员持取血

50、单携带用专用取血箱到输血科取血；（二）血液发放前输血科应该查血液质量，异常血液不得发放；（三）取血者与发血者双方必须严格执行“三查八对一确认”制度：三查即查交叉配血报告单、查血袋外观标签及发血报告单；八对即对血型、姓名、性别、床号、病案号、血袋编码、血液品种数量及血液有效期；一确认即最后确认患者血型与配血报告单上的血型是否相符；（四）血液发出时必须附相容性检测的记录；（五）核对准确无误后，双方共同在发血报告单上签字发放血液；（六）血液一经发出，若无法确保血液安全并提供相关证据的血液不得退回。五、血液输注护理制度（一）建立并实施血液输注与护理管理程序，包括输注核对和血液输注过程管理、输血严重危害

51、监控管理、输血后管理等相关内容。（二）血液的领取1、接到取血通知后，由医护人员持取血单携带专用取血箱尽快到输血科取血，执行血液发放核对程序。 2、取血时应与输血科工作人员共同核对， 对领取的血液严格执行“三查八对一确认”制度，准确无误后，双方共同在发血报告单上签字领取血液。3、领血后直接将血液送回科室，不得拖延。运送过程中勿剧烈震荡血液，避免跌落。（三）输血前应包括2次核对，须两名医护人员共同参与：血液取回病房后，首先由2名医护人员共同核对交叉配血报告单、发血报告单、交叉配血相容性标签及血袋质量、标签等各项内容准确无误，并做好记录。输血时，由2名医护人员带病历共同到患者床旁执行“三查八对一确认

52、”制度，相符后方可输血。同时记录核对护士和输血护士的姓名及输注时间（精确到分钟），以备查验。（四）输血中护理1、输注时限：取回的血液应使用一次性带过滤装置的输血器尽快输注，不得自行贮存；红细胞或全血应该在离开冰箱后30min内开始输注，一袋血须在4h内输完；血小板收到后以患者可以耐受的较快速度尽快输注，1个治疗量单采血小板输注时间不超过20min；血浆融化后尽快输注，新鲜冰冻血浆要以患者可以耐受的较快速度输注，一般一袋200ml血浆在20min内输完；冷沉淀融化后也尽快输注，要以患者可以耐受的较快速度输注，1U冷沉淀应在10min内输完。2 血液成分输注的顺序：同时输注多种血液成分时，应先输注

53、血小板、冷沉淀，然后输红细胞、血浆；如果必须同时输注，需选择不同的静脉通路。3、药物禁忌：血液内不得加入其他药物。4、输血前后均需静脉注射用生理盐水冲洗输血器。同一输血器连续使用5h以上应更换，以防过滤器堵塞，影响滴速，也增加发生细菌污染的可能，易引发输血不良反应。5、血液加温：冷藏血不可随意加温，若确需对血液进行加温，只能使用专用加温装置6、加压输血：如果不具备建立更多通道或已建立的通道输液、输血速度不能满足抢救需要时，可以进行加压输血，但应采用专门设计的加压输血器或血泵。7、观察输血患者的静脉通道，保持血液输注通畅，防止输血管道扭曲、受压；当出现针头脱落、移位或阻塞时应及时处理。8、患者的

54、监护：整个输血过程要经常巡视患者，密切监测患者的表现、体温、脉搏、血压、呼吸、排尿情况、皮肤黏膜情况，注意倾听主诉严密观察病情变化，尤其输血开始后15分钟内的观察至关重要。一旦出现异常情况立即通知临床医师或值班医师，及时采取相应的处理措施。进行加压输血或者紧急非同型相容性血液输注时，护士要全程陪护、严密观察，直至输血结束。 （五）输血后护理1、记录输血后患者的生命体征，填写输血安全护理记录单，将输血相关记录入病历。2、各临床科室护士将输完血的血袋用胶布封好取针口处，做好交接记录后由专门人员用专用容器送回输血科至少保存24h后按医疗废物管理规程相关规定处理。一次性输血器和注射器使用后按医疗废物管

55、理规程相关规定处理。3、执行输血严重危害监控包括输血不良反应、经血传播疾病和血液输注无效的预防措施、过程记录、调查分析、处理流程、回报及统计等相关内容。六、临床用血不良事件监测报告制度（一）临床发现输血不良反应后，应当积极救治患者，做好观察和记录，及时通过不良事件报告系统报告，并对输血不良反应分析原因、跟踪调查，减少或预防输血不良反应发生，保证输血安全。（二）对非正常用血，如常规手术不备血而术中申请用血，手术术中用血量超过备血量，1次用血量超过1600ml无申请记录等作为临床用血不良事件，通过不良事件报告系统报告。七、特殊输血管理（一）对实施紧急非同型血液输注必须履行告知义务，输血申请、血液选

56、择原则、紧急发放、血液输注及相关记录等执行紧急非同型血液输注管理规程。（二）对于RhD阴性及其他稀有血型受血者，可采用自体输血、同型输血或配合性输血。RhD阴性血浆和冷沉淀不要求Rh同型输注，执行RhD阴性及其他稀有血型的血液输注管理规程。（三）特殊血液品种选择原则：根据临床实际需求，选择恰当的血液品种。如：去白细胞血液成分、巨细胞病毒阴性血液成分及辐照血液成分等，执行特殊血液品种输注管理规程。八、血液保护和输血相关的血液治疗（一）输血相关的血液治疗包括治疗性血细胞单采和血浆置换、全血置换等，实施治疗性血液成分单采和置换术管理程序。（二）麻醉科医师应积极实施血液稀释和控制性低血压技术、减少术中出血，避免或减少同种异体输血，开展自体输血，执行控制性低血压管理规程。（三）自体输血包括贮存式自体输血、稀释式自体输血、回收式自体输血三种方式，执行贮存式自体输血管理规程、稀释式自体输血管理规程、回收式自体输血管理规程。（四）血液替代治疗：为低血容量的患者选择恰当的血液替代品，提高血浆胶体渗透压，扩充有效循环血量，改善微循环，执行药物治疗替代输血管理规程。九、血液预订、接收、入库、储存、库存预警、血液质量管理监控、输血相容性检测、临床