心电图基础医疗讲义

1、心电图基础医疗2 3 南丁格尔誓言 余谨以至诚, 于上帝及会众面前宣誓: 终身纯洁, 忠贞职守, 尽力提高护理之标准; 勿为有损之事, 勿取服或故用有害之药; 慎守病人家务及秘密, 竭诚协助医生之诊治, 务谋病者之福利。 谨誓!南丁格尔精神之一：四心耐心细心爱心责任心4心电图基础一、概述二、临床应用范围三、分类四、心脏传导系统及心电波形成的电生理基础五、心电图导联系统六、心电图各波段及正常值七、心电轴八、心脏钟向转位九、心率测量5一、概述6心电图产生1903年 荷兰学者 Einthoven创立临床心电图心电图、影像、检验，临床医学三大常规检查心电图广泛应用：简便、无创、诊断明确、 可连续观察、

2、对比分析广泛病例的具体实践与分析，临床和电生理学的进展，使心电学朝着更深层次发展部分心电现象被重新认识和定义(慢性冠状动脉供血不足)；新的有价值的心电现象被发现心电图在临床应用已超过百年，但其久盛不衰。百年中，心电图技术得到持续发展和不断完善，为保护人类生命与健康、为临床医学作出了巨大贡献。心电图技术在我国的应用始于1928年。如今这一技术已经普及到全国乡镇医疗机构，成为临床最重要的常规检查技术之一。80多年间，我国医学工作者在心电图理论与技术研究领域取得多项居世界领先水平的成果。89郑州大学第二附属医院心电图科心脏解剖位置 心脏是维持生命的重要器官，了解心脏的 结构及生理特点是掌握心电图学习

3、的基础。 心脏位于胸腔内中央，略偏向左，左右与 肺毗邻，前后位于胸骨和胸椎之间，约相当本人拳头大小。 心脏分为左、右心房及左、右心室四个腔， 心房壁较薄，心室壁较厚。由外向内依次是心外膜、心肌层、心内膜。 224-心脏的位置位于中纵隔内，2/3居于正中线左侧，1/3居于右侧。 10 心脏的重要性 生命在于心脏的运动！ 在于心脏正常、健康的运动！11心电图(Electrocardiogram, ECG ) 是利用心电图机从体表记录心脏每一心动周期所产生电活动变化的动态曲线图形。 心电图机生物电放大器 X、Y记录器心电图电极导联线12二、临床应用范围131、能明确心脏起源和传导异常，是诊断心律失常

4、的金标准。2、能诊断心肌梗死、损伤、缺血及定位。3、能诊断房室肥大。4、能明确药物及电解质的影响。5、急危重患者监护。6、评判心脏起搏器的功能。7、用于体检及心脏病筛查。8、能诊断离子通道疾病。 （Brugada综合征）9、心脏药物遴选、研发。10、用于运动、航海及宇航医学。11、用于身份识别。14三、分类1516体表心电图（记录电极放在体表）标准12导联心电图动态心电图运动心电图监护心电图食管心电图心内心电图（记录电极放在心腔内） 标准12导联心电图17 运动心电图18 动态心电图19 食管心电图20 监护心电图21监护心电图22心内心电图2324四、心脏传导系统及心电波形成的电生理基础（一

5、）心脏传导系统 心脏传导系统 心脏激动正常传导顺序 25窦房结结间束左右束支浦肯野氏纤维房室结希氏束心脏传导系统26 心脏传导系统示意图27（二）心电波形成的电生理基础单个心肌细胞的除极与复极 心肌细胞的静息膜电位极化状态细胞膜外侧具有正电荷（+），膜内侧具有负电荷（-），细胞内外存在电位变化，相差80 90 mV，为静息电位（resting potential）。膜外任意两点间无电位差，没有电流产生，这种状态称为极化状态。 28 心肌除极 当心肌细胞受到刺激时便开始除极（depolarization），此时膜外正电荷进入细胞内，使细胞内外的电荷逆转，即细胞膜外转为负电荷，细胞膜内转为正电荷，

6、产生动作电位（action potential）。这种极化状态的消失，称为除极。此过程中细胞膜外相邻的一个尚未除极的部位仍带有正电荷（+，电源）与一个已经除极了的负电荷（-，电穴）构成一对电偶（dipole）假想物。除极过程 除极状态29复极过程 除极完毕，心肌细胞开始复极（repolarization），膜两侧离子又逐步变为外正内负，直至完全恢复到原来的静息状态。 复极过程 复极状态30 除极过程复极过程除极完毕静息状态（极化状态）复极完毕（复极化状态）电偶方向电偶方向 刺激除极电偶 电源在前，电穴在后。复极电偶 电穴在前，电源在后。心肌细胞除极和复极过程示意图31心电波形的形成为了检测心肌

7、细胞的电位变化及波形的形成，将电极分别放在细胞膜 外的不同部位。 面对细胞膜外电偶方向时，可测得正电位，描出向上的波。 背离细胞膜外电偶方向时，可测得负电位，描出向下的波。 先面向细胞膜外电偶方向后背离细胞膜外电偶方向，可测得先正后负的波形。3233- -+ +- - +整个心脏除极与复极顺序 除极顺序：从心内膜 心外膜 复极顺序：从心外膜 心内膜心内膜心外膜34单个心肌细胞除极与复极原则除极：正电位在前，负电位在后 复极：负电位在前，正电位在后探查电极对着正电位，向上波 探查电极对着负电位，向下波除极快，波高、窄、尖； 复极慢，波低、宽、圆钝静息状态或完全除极状态无电位变化，记录呈直线除极与

8、复极顺序一致 整个心脏除极与复极原则除极，正电位在前、负电位在后 复极，正电位在前、负电位在后探查电极对着正电位描出向上的波 探查电极对着负电位描出向下的波除极进行得快，波陡直而窄 复极进行得慢，波圆钝而宽静息状态或完全除极状态无电位变化，记录呈直线除极自心内膜向心外膜进行 复极自心外膜向心内膜进行35心脏是一立体器官，它产生的瞬间心电向量在空间朝向四面八方，按时间顺序将顶点连接起来，形成的环形轨迹就构成了空间心电向量环。空间心电向量环是一个立体图形。 心电向量环空间向量环36心房除极顺序心房解剖方位：右心房居右前方，左心房居左后方。 除极顺序：右房上部 右房下部 左房除极综合向量：指向左前下

9、。 37P环 上 下右左心房激动P环心房激动时，把各瞬间向量连接起来形成的环，称P环。38心室除极顺序正常心室除极大致依次分为三个阶段室间隔中部：自左室面向右室面 （初段室间隔除极向量：右前偏上） 两心室游离壁： 从心内膜向心外膜 （中段两心室游离壁除极综合向量：左后下方）左室基底部与右室肺动脉圆锥部： （末段综合向量：后上方偏右）392341室间隔 0.01s 瞬间向量：右、前、下 心尖部 0.02s 瞬间向量：左、前、下 左心室 0.04s 瞬间向量：左、后、下 基底部 0.06s 瞬间向量：右、后、上40心室除极顺序 室间隔心尖部、右心室左心室基底部41 心室激动 QRS环心室除极时，把

10、各瞬间向量连接起来形成的环，称QRS环。前QRS环右左后前42心室的复极顺序心室复极向量称为T向量，主要反映左心室壁心肌的复极。心室复极从心外膜开始，向心内膜推进，与心室除极顺序（从心内膜向心外膜）相反，故心室除极与复极方向向量相同（指向左后下方）。43 心室复极T环心室电激动恢复期（复极）各瞬间向量连接起来形成 的环，称T环。运行方向与方位与QRS环一致。T环后或上前或下右左4445五、心电图的导联系统导联（Lead）：在体表不同的两个部位放置电极，通过导联线 与心电图机的电流表相连，这种记录心电图的 电路连接方法。46常规导联系统：12导联系统肢体导联（Limb Leads）： 标准导联（

11、双极肢体导联）：I、II、III 加压单极肢体导联：aVR、aVL、aVF胸导联（Chest Leads）：V1、V2、V3、V4、V5、V6 肢体导联 胸导联47双极肢体导联连接方式导联 左上肢（+） 右上肢（）导联 左下肢（+） 右上肢（）导联 左下肢（+） 左上肢（）48 导联 代表意义 心脏左外侧壁的电位变化 心脏下壁的电位变化 心脏下壁的电位变化49加压单极肢体导联连接方式aVR：正极右上肢，无效电极左上肢+左下肢aVL： 正极左上肢，无效电极右上肢+左下肢aVF：正极左下肢，无效电极左上肢+右上肢50 导联 代表意义 aVR 心室腔内的电位变化 aVL 心脏高侧壁的电位化 aVF

12、心脏下壁的电位变化 +-aVRRLF+-aVFRLF+-aVLRLF5152各个导联只反映两电极之间的电位差变化。 导联轴：每一个导联从负极指向正极划一条假想的直线。Einthoven 三角Einthoven 假设： 肢体导联电极连接位置是左臂、右臂及左腿，连接三点组成等边三角形。心脏电偶位于其中心。IIIIII 将标准导联 I, II, III 的导联轴平行移动，可相交于三角形中心，与加压肢体导联一并通过坐标图的轴中心。IVLVR，VFVR，VFVL。I+VLVR+ VFVLVFVR 53肢体导联额面六轴系统将6个肢体导联的导联轴， 保持各自的方向，平行移动到中心（用实线表示），再将其尾端延

13、长作为该导联的负导联（用虚线表示），组成额面 6 轴系统（Bailey 六轴系统）。 6 个导联轴均匀分布，每两个相邻的导联轴夹角30度。记录额面（上下，左右方位）的心电向量。上下左右54 额状面的心电活动5556胸前导联的体表定位 单极胸前导联 探查电极 正极分别放置在胸前固定部位 负极接中心电端。 57 单极胸导联的电极位置导联 正极V1 胸骨右缘4肋间V2 胸骨左缘4肋间 V3 V2与V4连线中点V4 左锁骨中线第5肋间V5 左腋前线与V4同一水平V6 左腋中线与V4同一水平 V7 左腋后线与V4同一水平 V8 左肩胛下线与V4同一水平V9 左脊柱旁线与V4同一水平V3R 右侧V4R 右

14、侧 与V3、V4、V5对称V5R 右侧58 单极胸导联的意义导联 代表意义V1 右室壁的电位变化V2 V3 左、右心室过渡区的电位变化V4 左室心尖部的电位变化V5 左室外侧壁的电位变化 V6V7V8 左室后壁的电位变化V9V3RV4R 右室外侧壁的电位变化V5R 59V7V8V9V5RV4RV3R右室后壁前间壁侧壁前壁60反映水平面电位变化6162六、心电图各波段及正常值 63心电图测量心电图记录纸：横坐标表示时间，纵坐标表示电压 走纸速度为25mm/s，定准电压为10mm/mV时： 横向一小格代表时间0.04S，大格=0.045=0.2s 纵向一小格代表电压0.1mv，大格=0.15=0.

15、5mv6465心电图各波的形成 TSPQR6667 四波：P波 QRS 波 T波 U波P波 ： 心房除极波QRS 波群：心室除极波T波： 心室除极后晚期复极波U波： 激后电位（普肯野纤维复极波）四段：PR间期 QRS时间 ST 段 QT 间期 PR间期：从P波开始到QRS 波开始。代表心房除极开始到心室除极开始的时间。QRS时间：从Q波开始到S波结束。代表心室除极时间。ST 段：从S波结束到T波开始。代表心室除极后早期复极的电位和时间。QT间期：从Q波开始到T波结束。代表心室除极和复极的总时间。 6869 时限（时间、宽度）：秒（s），从波形（或波段） 起点的内侧缘测至终点的内侧缘。70波形及

16、波段的测量振幅（电压）：毫伏（mv），以基线为准。正向波：测高度，从基线上缘测到波形顶端。负向波：测深度，从基线下缘测到波形底端。71正常心电图波形特点和正常值 P波： 形态：、aVF、V4V6导联向上，aVR导联向下，其余导联多变。 时间：0.11S 。 振幅：肢体导联0.25mV，胸导联0.2mV。 72额面水平面IIIaVFaVRV3V4V5V6IIIavLV1V273 74P波各种形态 1.直立 2.高尖直立 3.双峰（后峰大于前峰）4.双峰（前峰大于后峰） 5.高宽双峰 6.圆顶尖峰 7.低平 8.正负双向 9.负正双向 10.平坦 11.倒置直立高尖直立双峰双峰高宽双峰圆顶尖峰低平

17、先正后负先负后正平坦倒置 75P-R间期从P波起点至QRS波群的起点，反映心房开始除极至心室开始除极的时间。P-R间期正常值：正常成人0.120.20秒（与心率、年龄、性别等有关）。76QRS波心室除极波，是“生命波”77 QRS波群命名原则 QRS波的第一个向下波称为Q波；第一个向上波称为R波；R波后向下波称为S波；S波后又一个向上波称为R波；R波后又一个向下波称为S波；只有一个向下波称为QS型。 78QRS波形的记录原则绝对法：两波比较 大者用大写字母； 小者用小写字母。相对法： 振幅0.5mv用大写字母； 振幅0.5mv用小写字母。 rS RsrSr, rSR, rSr, 79QS QS

18、QS切迹QrSqrQrqR QRqrsqrSqRsQRsQRS 胚胎rrSrsRSRs 80QRS波形态 r RR顶部切迹rsRS波宽钝R顶部顿挫rsr RSrs rSR rSr Rsr 81821.时限：正常成人0.11s，多数在0.060.10s ，平均0.08 s。2.电压： 胸导联：A.右室 RV11.0mv，RV1+SV51.2mv。 B.左室 RV52.5mv， RV5 +SV14.0mv(男) 3.5mv (女)肢导联：A.右室 RavR0.5mv。 （当以R波为主，0.5mV定性可诊断RVH） B.左室 RavL1.2mv，RavF2.0mv， R1.5mv R+R4.0mv

19、； R+S2.5mv。QRS电压：正负向波振幅绝对值相加：肢导0.5mv胸导0.8mvQRS波群正常值R峰时间：将原室壁激动时间（V.A.T）定义为R峰时间，指 QRS波群起始到R波峰的时间。QRS波群时间（与测量方法、年龄和性别有关） 4岁，90ms；4-16岁，100ms；16岁，110ms。非特异性室内阻滞（也称不定型、末梢性室内阻滞） QRS时限：成人110ms； 8-16岁90ms； 8岁80ms者。 2009年国际心电图标准和诊断指南 83 I ：主波向上，RI1.5mV， RI+ S 2.5mV； （RI 1.3mV 可诊断LVH）aVR：主波向下，R0.5mV，R/S1；aVL

20、：RaVL1.2mV；aVF：RaVF2.0mV。各肢体导联QRS振幅绝对值相加0.5mV或者肢体I+II+III导联QRS振幅绝对值相加1.5mV为低电压；胸导联QRS振幅绝对值相加0.8mV为低电压。 Q波：深度QR /4 ，宽度0.04S。当小儿及青少年在病毒或细菌感染后出现的心脏症状并伴有心电图动态演变时，应结合临床，多考虑为病毒或细菌引起的心肌坏死所致心电图改变，而非冠脉闭塞所致的心肌梗死。 84ST段指QRS波结束至T波开始之间的一段曲线。ST段压低0.05mV。压低分为： 病理性压低：水平型 下斜型 下垂型； 功能性压低：上斜型 J点型。抬高： 肢体导联及V4-V6导联抬高0.1

21、mV， V1-V3导联抬高0.3mV。 85ST段各种形态 正常凹面向上抬高 凹面向下抬高 J点型抬高水平型压低下斜型压低.上斜型压低 8687 J点：QRS波群终点与S-T段起始处的交接点。大多数在等电位线上，通常随S-T段的偏移而发生移位。有时可因除极尚未完全结束，部分心肌已开始复极，致使J点上移；还可由于心动过速等原因，使心室除极与心房复极并存，导致心房复极波(Ta波)重叠于QRS波群的后段，从而发生J点下移。J点 2009年国际心电图标准和诊断指南J点抬高 男性：V2与V3导联J点抬高在40岁0.2mV（原0.3mV） 40岁0.25mV； 余不超过0.1mV； 女性：V2及V3导联J

22、点抬高0.15mV；其它导联不应超过0.1mV；ST段改变 与QRS主波方向一致的ST段改变（称为协调性）； 与QRS主波方向不一致的ST段改变（称为不协调性）。举例：QRS主波向上，ST段抬高为协调性； QRS主波向上，ST段压低为不协调性。 8889反映心室快速复极过程，为心室的晚期复极波正常时间为0.1-0.25秒，电压为0.1-0.8mv.1、方向： 多数导联与QRS主波方向一致，I、II、V4-V6导联：向上， aVR 导联：向下； T波如果在V1导联直立，V2-V6导联不应倒置。2、振幅：肢导 R/10(同导联），胸导 R/8（同导联）3、形态： 正常T波形状是顶端圆滑，前后支不对

23、称，前支漫长，后支陡直。 “冠状T波”：双支对称，高耸或倒置改变。 高血钾：T波尖耸呈帐篷样。T波 患儿，安钢子弟小学学生，女，12岁，感冒一周病毒致急性前侧壁心肌坏死性改变（呈“冠状T波”改变）。 90“冠状T波”：双支对称，高耸或倒置改变。 T波各种形态 圆钝直立平坦高尖直立基底部狭窄高尖低平非对称倒置对称倒置切迹先正后负先负后正 91T波电交替 T波电交替表明T波振幅随每次心搏发生的定量改变。 T波电交替表明复极化潜在不稳定，预示恶性心律失常。 即使高危病人一般也不会出现在静止期以及负荷试验（运动或药理性应激或起搏），需要特殊的设备和分析软件去诱发。 2009年国际心电图标准和诊断指南

24、9293指从QRS波群起点到T波终点的时间，反映心室除极与心室复极的总时间。正常一般在0.32-0.44秒之间。 矫正Q-T间期：0.44s。Q-T间期94其产生机制尚未完全清楚，一般认为U波代表后继电位的影响 在T波之后0.02-0.04秒出现，方向与T波一致，V2、V3导联中较明显。振幅一般T。U波2009年国际心电图标准和诊断指南 U波异常 V2、V3导联U波最显著，而肢体导联不明显，U波振幅 约为0.33mV或T波振幅的11%； U波具有频率依赖性：心率95bpm时很少出现；而 心动过缓时U波振幅增加，心率低于65bpm者中约90% 可出现U波； V2-V5导联U波倒置属于异常，多见于

25、心肌缺血。 指南建议：心电图报告应描述U波倒置、 TU融合，或UT。 95 2009年国际心电图标准和诊断指南 当TU融合难以辨认时，通常选择aVR和aVL导联（U波不明显）来测量QT间期，或沿T波降支最陡峭的部分做切线，将其与TP段的交点作为T波终点，测得的QT间期可能低于实际值； T波与U波融合时QT间期测量方法示意图 9697正常心电图： 正常心电图：指心律、心率、电轴、P-QRS-T各波段、间 期、时限、电压均正常。 但应除外一些心脏疾患在某阶段中心电图的正常表现。正常窦性心律心电图诊断：1. 窦性P波：I、II、aVF、V4-6直立，aVR倒置。2. P波频率：成人60100次/分。

26、3. P-R间期：0.120.20秒。4. P-P间期之差在同一导联0.12秒 ；不同导联0.16秒。98正常心电图正常心电图 99七、心电轴100 心电轴指在额面上心房心室除极、复极最大综合向量，通常指最大除极向量在额面上的投影，一般采用最大除极向量和 I 导联正侧端之间的夹角来表示有无偏移。临床上常测量P电轴、QRS电轴、T电轴。常用方法有：目测法、做图法、查表法。目测法:目前多采用的方法。根据和导联（国内常用）P、QRS、T主波方向将心电轴分为：正常、左偏、右偏、极度右偏（不确定电轴）。正常： 左偏： 右偏： 极度右偏：根据和aVF导联(国外常用)P、QRS、T主波方向目测心电轴。 10

27、1 右手 左手目测法102 心电轴正常 103 心电轴左偏 104 心电轴右偏 105 0IIII平均心电轴IIIIR波：+7mm7+ (-2) = 5 mms波：-2mmR波：+7mmq波：-3mm7+ (-3) = 4 mm作图法106 坐标法 107IIIII、III导联QRS波主波向上无偏移。无偏移IIII+90 0 +120 +6mm+5mm-2mm-1mm6+ (-2) = 4 mm5+ (-1) = 4 mm108 I 导联主波向上，III导联主波向下为左偏左偏IIII+90 0 +120 III+5mmI-1mm+2mm-7mm5+ (-1) = 4 mm2+ (-7) = -5 mm109I 导联主波向下，III导联主波向上为右偏 右偏IIII+90 0 +120 IIII+2mm-5mm+6mm-2mm2+ (-5) = -3 mm6+ (-2) = 4 mm110IIIIR波：+7mm7+ (-2) = 5 mms波：-2m