小六-护理查房

1、尿毒症护理查房主讲人 小六 尿毒症 急性或慢性肾功能衰竭晚期，病人体内水电解质、酸碱平衡紊乱，肾脏内分泌功能失调，大量代谢产物和毒性物质蓄积，从而引起一系列全身中毒症状。神经系统 头昏、头痛、乏力、理解力及记忆力减退 烦躁不安、肌肉颤动、抽搐 表情淡漠、嗜睡和昏迷消化系统 食欲不振或消化不良 厌食，恶心、呕吐或腹泻 心血管系统 心力衰竭 ，心律失常和心肌受损 无菌性心包炎 呼吸系统 呼吸慢而深 呼出的气体有尿味 肺水肿，纤维素性胸膜炎或肺钙化皮肤 皮肤瘙痒 物质代谢障碍 糖耐量降低 负氮平衡 高脂血症肾小球滤过率(GFR) -单位时间内两肾生成滤液的量，正常成人为125ml/min左右。 分期

2、 特征 GFR水平 防治目标-措施 （ml/min/1.73m2） 1. 肾损害伴GFR正常或升高 90 CKD诊治；缓解症状； 延缓CKD进展 2 肾损害伴GFR轻度降低 6089 评估、延缓CKD进展 降低患病危险；3 GFR中度降低 3059 减慢CKD进展； 评估、治疗并发症GFR重度降低 1529 综合治疗；透析前准备5 ESRD（终末期肾病） 15 尿毒症，需及时替代治疗 美国KDOQI专家组对CKD分期方法的建议 高血压病糖尿病原发性肾小球疾病 慢性肾脏疾病的发病概况肾移植腹膜透析血液透析终末期肾病肾小球肾间质纤维化蛋白尿间质性肾炎心血管疾病高血压 腹膜透析 腹膜作为半渗透膜，利

3、用重力作用将配制好的透析液经导管灌入腹膜腔，在腹膜两侧存在溶质的浓度梯度差，高浓度一侧的溶质向低浓度一侧移动（弥散作用），水分则从低渗一侧向高渗一侧移动（渗透作用）。通过腹腔透析液不断地更换，以达到清除体内代谢产物、毒性物质及纠正水、电解质平衡紊乱的目的。腹膜透析 直接优势简单操作，接近生活保护残余肾功能 更好的生存率有利于血压控制与液体平衡中分子物质清除好间接优势减少病毒接触感染的机会延缓血管通路的使用护理查房 2012-03-11入院28床 徐某 男 30岁简要病史 患者因“浮肿七月，维持性腹透一月，腹痛一天”入院，患者七月前发现尿中明显泡沫，眼睑浮肿，血压170/110mmHg，未重视，

4、一月前自觉尿中泡沫增多，胸闷气喘，查大量蛋白尿，低蛋白血症，肾功能：BUN:20.54mmol/l，scr:614.9umol/l,明确诊断为“慢性肾脏病第5期，肾性高血压，肾性贫血”。行腹透置管术后长期行腹透治疗，每天1.5%腹透液2L两袋，每次4小时，同时辅以纠正贫血，降血压，一般情况尚可，体重恒定。现病史患者昨进餐时感腹胀不适，予放出腹膜透析液后，患者感上腹部疼痛，同时发现有腹膜透析液浑浊。神志清，无恶心呕吐，无腹泻，无发热，无畏寒寒战，饮食睡眠尚可，体重稳定。体格检查：T: 37 P:85次/min R:16次/min BP：150/80 mmHg 实验室检查： SCR:614.9um

5、ol/l BUN:20.54mmol/l 初步诊断：1 慢性肾脏病第五期（尿毒症）2 肾性贫血3 肾性高血压4 腹痛待查诊疗计划予查血常规，腹膜透析液常规，生化，培养，影像学检查，并予腹膜透析液中加入抗生素防止感染，同时促红素，升血宁纠正贫血，氨氯地平降血压，复合辅酶保护残余肾功能，左卡尼汀补充肉毒碱。持续资料2012-03-12 患者仍诉腹部不适，腹透液稍有浑浊，眼睑轻度浮肿 右腹腹透管在位无渗血渗液，上腹无压痛无反跳痛。2012-03-13 患者诉腹痛好转，腹透液澄清，查血常规白细胞正常,HB: 86g/L 腹水常规，微浑，比重1.021，白细胞计数3*10e9/L， 尿液常规：蛋白5g/

6、L，肾功能：BUN：26mmol/L，scr ： 658 umol/L，铁蛋白 158ng/L，肝功 正常白蛋白27.2g/L。 患者表现为腹痛，腹水浑浊，腹水中有白细胞，明确诊断 为腹膜透析相关性腹膜炎。2012-03-14 患者无明显腹痛，腹透液澄清，查腹水常规白细胞0.53*10e 9 /L，无发热，现好转。但血清蛋白明显低,17.8g/l。2012-03-15 患者现治疗效果良好，继续巩固疗效。2012-03-11 护理诊断 舒适度的改变 与腹痛有关 护理目标 三天后患者自诉腹痛减轻 护理措施 1协助患者取舒适体位，满足生活需要 2协助医生寻找腹痛的原因， 3遵医嘱正确使用药物，评价药

7、物的效果。 4腹膜透析严格无菌操作，动作轻柔，避免牵拉 5指导患者减轻疼痛的方式，如深呼吸 2012-03-14 护理评价 三天后患者腹痛缓解2012-03-11 护理诊断 知识缺乏 与缺乏腹膜透析管相关知识有关 护理目标 一周后患者能够掌握腹膜透析相关知识 一周后患者能够正确的行腹透治疗 护理措施 1 对待患者热情，取得信任，指导正确饮食 指导正确用药 2 告知腹膜透析的流程，透析前紫外线消毒 加热腹膜透析液至37.0 ，手内侧臂去感觉 称量透析液的重量，观察透析液是否合格， 严格无菌操 作每次更换碘液帽，引流出的 液体进行称量观察有无浑浊，有无絮状物。 3 在护士的监督下鼓励患者自己练习告

8、知相关 注意事项2012-03-15 护理评价 目前患者能说出腹膜透析相关的知识 未能正确行腹膜透析治疗 2012-03-12 护理诊断 体液过多 水肿 与低蛋白血症有关 护理目标 维持正常的液体平衡 护理措施 1 透析过程中，密切观察患者的生命 体征及患者的反应， 2 每日监测空腹体重及所用透析液量 3 监测排出液的量，色泽，透明度及有无沉渣凝块 4 控制水钠的摄入，定期复查电解质, 5 指导患者进食低盐低脂优质蛋白饮食 6 监测出入量，保持液体出入量的平衡 7 严格交接班，观察外周水肿的程度 2012-03-15 护理评价 患者住院期间体重恒定，水肿减轻2012-03-13 护理诊断 活动

9、无耐力 与贫血有关 护理目标 患者一周后自诉活动力增强 护理措施 1鼓励进行生活自理，坐起下床动作缓慢 2加强营养，补充优质蛋白 3遵医嘱正确用药，促红细胞生成素应用， 改善贫血状态，观察用药后的反应，定 期查血红蛋白2012-03-16 护理评价 目前患者自诉活动力较前有所增强 2012-03-14 护理诊断 有再次感染的危险 与腹膜透析有关 护理目标 住院期间得到有效监测，不发生感染 护理措施 1 评估感染的症状体征：恶心呕吐， 腹痛 腹泻，发热，寒战等 2 严格执行无菌操作，保持引流袋低于腹 腔，以防逆流。 3 监测排出液的量，色泽，透明度及有无 沉渣凝块 4 保持管道清洁干燥，定期换药

10、，如有异 常遵医嘱送检 5 评估透析管是否通畅，出口有无发红等 感染征象。 6 评估生命体征，注意体温变化2012-03-15 护理评价 患者体温正常，透析管周围无发红，未发 生感染2012-03-12 护理诊断 潜在并发症：水、电解质、酸碱平衡失调 护理目标 患者住院期间水，电解质，酸碱指标得到有效监测， v 护理措施 1 坚持“量出为入”的原则， 严格记录24h出入液量 2 严格进行腹膜透析治疗， 正确计算超滤量，测体重 3 观察病人有无体液过多的表现 4 监测电解质的变化，及时处理2012-03-16 护理评价 患者住院期间水，电解质，酸碱指标得到有效监测， 未发生水电解质，酸碱平衡失调2012-03-11 护理诊断 意外事件的可能 与腹膜透析管滑脱有关 护理目标 3天后患者自诉预防管路滑脱的注意事项 护理措施 1经常巡视病房，观察患者的病情变化 加强宣教 2防止患者拔管，妥善固定透析管，把 连接短管处置到规定的口袋中 3 进行腹透操作时，动作轻柔，避免牵拉2012-03-15 护理目标 3天后患者自诉预防管路滑脱的注意事项2012-03-15 阶段小结 患者无腹痛，查血白细胞正常，腹水白细胞