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附件1南部县中小学研学实践活动基地申报表基 地 名 称： 管 理 单 位： 填 表 日 期： 基地名称管理单位（与公章一致）单位性质事业单位 国有企业民营企业 其它详细地址统一社会信用代码基地负责人电话（固话、手机）联系人电话（固话、手机）在职员工数（人）研学指导教师数（人）资源类别（可多选）红色文化 传统文化 劳动实践 县情教育 综合实践工业产业 脱贫攻坚 国防科工 其他单次最多接待学生人数单日最多接待学生人数申报理由一、基地简介研学条件（工作基础、适龄学段课程设计、教材、人员、管理及师资、信息化建设等情况）三、安全保障四、工作成效与优势申报单位意见：（盖章） 年 月 日现场评审组意见：评审组成员（签字）： 年 月 日县教科体局意见：（县教科体局盖章）年 月 日县文广旅局意见：（县文广旅局盖章）年 月 日

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