口腔颌面外科学：口腔颌面部间隙感染

1、口腔颌面部间隙感染口腔颌面外科学间隙定义 口腔颌面部的解剖结构周围潜在性疏松结缔组织或脂肪组织所充填的区域。 感染可沿间隙扩散 位置不同 命名不同 感染来源:牙源性、腺源性、损伤性、医源性、血源性 蜂窝织炎是指皮下、筋膜及肌肉间的结缔组织、脂肪、血管等的急性、弥漫性、化脓性炎症口腔颌面部间隙感染间隙感染的临床表现:除红肿热痛功能障碍外还应注意下例症状口腔颌面颈部肿胀程度, 疼痛程度 吞咽、语言困难 上呼吸道梗阻,呼吸困难 胸闷,胸痛 体温升高全身情况 头痛口腔颌面部间隙感染治疗原则抗生素的合理使用原则确定病原菌准确用药掌握抗菌药物的应用范围和特点根据病人的具体情况选择用药抗菌药物的联合应用抗生

2、素的局部用药:目前有争议注意双重感染口腔颌面部间隙感染外科治疗 (1) 病灶清除和清创(2) 外科引流(3) 死骨清除和骨髓炎刮爬 外科引流目的：排脓减张 , 预防呼吸道梗阻,减少并发征，预防扩散口腔颌面部间隙感染支持治疗纠正低蛋白血症,水电解质平衡注意全身性疾病对感染的影响 感染是糖尿病常见的并发症和重要死因之一 必须首先严格控制血糖 有针对性的选择抗生素细菌培养 减少双重感染 减轻患者负担口腔颌面部间隙感染眶下间隙位于眼眶下方，上颌骨前壁与面部表情肌之间界限-上界为眶下缘 下界为上颌骨齿槽突 内界为鼻侧缘 外界为颧骨内容-眶下神经、内眦动脉、面前静脉等眶下间隙 (infraorbital

3、space)感染眶下间隙感染以眶下区为中心肿胀、疼痛可出现上下眼睑水肿，睑裂变窄，睁眼困难，鼻唇沟消失病灶牙的根尖部前庭沟红肿、压痛、丰满临床表现多由尖牙和第一前磨牙的化脓性炎症引起小儿眶下蜂窝织炎，一般由乳尖牙及乳磨牙炎症引起局部麻醉感染来源向上眶内蜂窝织炎可沿面静脉内眦静脉眼静脉向颅内扩散海绵窦血栓性静脉炎扩散途径脓肿切开上颌尖牙或前磨牙根尖部前庭沟最膨隆处切开直达骨面全身应用抗生素及必要的支持疗法急性炎症消退后，治疗病灶牙治疗要点解剖-颞间隙位于颧弓上方，颞肌所在的部分，分为颞浅和颞深两间隙界限 上-颅顶 下-颧弓 前-额骨侧方 后-耳廓上方 颞浅间隙是在颞肌与颞浅筋膜之间 颞深间隙在颧

4、骨与颞肌之间颞间隙(temporal space)感染颞间隙感染颞浅间隙感染常由颞、顶部皮肤感染引起而颞深间隙感染多由牙源性感染或耳部化脓性疾病引起可由相邻间隙等感染引起感染来源颞肌部位肿胀、疼痛张口明显受限颞浅间隙脓肿形成时，可触及波动感颞深间隙感染波动感不明显；颞骨骨髓炎临床特点CT颞间隙感染颞下间隙位于颞下窝内界限 上界 蝶骨大翼下方的颞下面 下界 翼外肌下缘 前界 上颌骨的后外侧面及上颌骨颧突的后面 后界 下颌骨髁状突、茎突及其所附着的肌肉 内界 蝶骨翼突外板的外侧面及咽侧壁 外界 下颌支上份内侧面、喙突及颧弓 颞下间隙内有众多神经血管通过与周围间隙相通颞下间隙(infratempor

5、al space)感染颞下间隙颞下间隙相邻间隙感染扩散上、下颌磨牙区的病灶牙上颌结节、圆孔、卵圆孔的阻滞麻醉感染来源颞下间隙位置深，感染后外观不明显张口受限明显经颧弓下缘或上颌结节外上穿刺常为多间隙感染 临床特点上 - 颞间隙下 - 翼颌间隙前 - 颊间隙后 - 咽旁间隙眶下裂- 眶内卵圆孔、棘孔-颅内扩散途径颞下间隙脓肿可经上颌结节外侧切开伴翼颌间隙感染时，由颌下切开贯通翼颌及颞下间隙如同时伴有颞间隙感染应由颞上线切开颞肌下达颞下间隙直至下颌下缘的上下贯通引流 治疗CT颞下间隙感染颊间隙位于相当于颊肌所在的部位解剖-上界为颧骨下缘 下界为下颌骨下缘 前界为口轮匝肌 后外侧界浅面相当于咬肌前缘

6、 深面是翼下颌韧带前缘内容-面神经、颌外A、面前V、颊脂垫等颊间隙(bucccal space)感染颊间隙多由上、下颌磨牙的根尖脓肿、牙槽脓肿淋巴腺源性炎症颊部皮肤和黏膜感染等引起可由相邻颞下、翼颌、咬肌、眶下间隙等感染引起感染来源感染位于颊黏膜与颊肌之间时，磨牙区前庭沟红肿、触痛明显，皮肤红肿较轻感染位于颊部皮肤与颊肌之间时，面颊皮肤红肿严重、发亮张口受限感染波及颊脂垫时，可向四周扩散临床特点前上-眶下间隙后外-咬肌间隙后内-翼颌间隙上内-颞下间隙向上-颞间隙扩散途径根据脓肿的部位从口腔内或由面部脓肿区顺皮纹方向切开引流脓肿位置较低者，也可由颌下切开，向上潜行分离至脓腔建立引流治 疗咬肌间隙

7、位于下颌升支外侧骨壁与咬肌之间界限：前界 咬肌前缘后缘 下颌支后缘 上界 颧弓下缘下界 咬肌在下颌支的附着嚼肌间隙(masseteric space)嚼肌间隙感染主要来自下颌智齿冠周炎下颌磨牙的根尖周炎磨牙后三角粘膜炎症扩散感染来源以咬肌为中心的红肿、压痛明显张口受限严重不易扪到波动感，有凹陷性水肿最常见临床特点咬肌间隙感染向上 - 颞下间隙向前- 颊间隙扩散途径嚼肌间隙扩散沿下颌角下缘作弧形切口，距下颌骨下缘2cm，长约23cm术中检查有无边缘性骨髓炎口内从翼下颌皱襞外侧切开治 疗嚼肌间隙脓肿切开引流颌面部疖痈继发颊、眶下、咬肌间隙感染翼下颌间隙位于下颌升支内侧骨壁与翼内肌之间界限： 前界为

8、颞肌、颊肌及翼下颌韧带 后界为下颌支后缘及腮腺 上界为翼外肌下缘 下界为翼内肌所附着的下颌角内侧处内容 下颌神经分支、下牙槽动静脉翼下颌间隙(pterygomandibularspace)翼下颌间隙(pterygomandibularspace)感染主要来源于下颌智齿冠周炎及下颌磨牙尖周炎相邻颞下、咽旁等间隙感染扩散引起可见于下齿槽神经阻滞麻醉后感染来源 翼下颌韧带区红肿、疼痛 颌后区皮肤肿胀，下颌角内侧深压痛 张口受限，吞咽疼痛 感染特点向上- 颞下间隙向后- 咽旁间隙扩散途径口外：由下颌角下作弧形切开，掀起翼内肌附着口内：由翼下颌韧带外侧纵行切开进入翼颌间隙治 疗CT翼下颌间隙感染舌下间隙

9、位于舌腹口底粘膜与下颌舌骨肌之间界限：上界为舌腹口底粘膜 下界为下颌舌骨肌及舌骨舌肌 前界及两外侧界为下颌骨体内侧面 内侧界为颏舌骨肌及舌骨舌肌 后界止于舌根部舌下间隙(sublingual space)感染舌下间隙下颌牙源性感染口底黏膜的外伤、溃疡舌下腺及颌下腺的腺管炎症感染来源舌下肉阜区及口底颌舌沟粘膜水肿，舌下皱襞肿胀，口底抬高，舌体移向健侧进食、吞咽、讲话困难，严重时影响张口和呼吸口底扪及波动及穿刺出脓液临床特点后上：咽旁间隙、翼颌间隙后下：颌下间隙扩散途径由口底波动区切开，切口与下颌体平行勿伤及舌动脉、舌神经，颌下腺导管口底引流不畅时，应行颌下引流舌下间隙感染常与翼下颌间隙、下颌下间

10、隙同时发生，单独发生罕见 治 疗咽旁间隙位于咽腔侧方翼内肌、腮腺深部与咽上缩肌之间，呈倒立锥体形。底向上通颅底，尖向下达舌骨大角平面；界线：内界为咽上缩肌 外界为翼内肌和腮腺深叶前界在上方有颊咽筋膜与翼下颌韧带下方在颌下腺之上后界为椎前筋膜的外侧分咽旁前间隙：咽升动静脉 咽旁后间隙：颈内动静脉、912对脑神经咽旁间隙(parapharyngeal space)感染咽旁间隙牙源性炎症，特别是下颌智齿冠周炎邻近组织，如腭部扁桃体炎症邻近间隙感染扩散 感染来源 咽侧壁红肿，可波及软腭、舌腭弓和咽腭弓，悬雍垂推向健侧局部疼痛剧烈，吞咽和进食更甚；如伴喉头水肿则可出现声音嘶哑，的呼吸困难和进食呛咳颈部舌

11、骨大角平面肿胀、压痛张口受限临床特点与周围诸间隙相同，如翼颌、颞下间隙感染可沿血管神经束上通颅内、下达纵隔扩散途径张口不受限应由翼下颌韧带稍内侧纵行切开张口受限可由下颌角以下作弧形切口，向前上、内分离建立引流 穿刺翼下颌皱襞内侧，咽上缩肌与翼内肌之间治疗口腔颌面部咽旁、咽后、气管食管旁间隙及纵隔感染下颌下间隙位于颌下腺所在的由二腹肌前、后腹与下颌骨下缘形成的颌下三角内底为下颌舌骨肌与舌骨舌肌 表面为皮肤、浅筋膜、颈阔肌和颈深筋膜浅层 下颌下间隙经下颌舌骨肌后缘与舌下间隙相续下颌下间隙(submandibular space)感染下颌下间隙(submandibular space)感染下颌智齿冠

12、周炎下颌后牙根尖周炎、牙槽脓肿继发于颌下淋巴结炎、化脓性颌下腺炎等腺源性感染感染来源颌下三角区肿胀、压痛区域性凹陷性水肿，可触及波动感穿刺抽出脓液 临床特点经下颌舌骨肌后缘与舌下间隙相续向后内与翼颌、咽旁间隙相邻向下与颈动脉三角相邻可蔓延成口底多间隙感染扩散途径口外切开引流，下颌骨下缘2cm治 疗口底多间隙感染指双侧颌下间隙、舌下间隙及颏下间隙同时发生的广泛感染化脓性葡萄球菌、链球菌感染腐败坏死性厌氧性、腐败坏死性细菌为主的混合感染Ludwigs angina(卢德维希咽頰炎)-腐败坏死性口底多间隙感染(cellulitis of the floor of mouth)下颌牙源性感染颌下腺或颌

13、下淋巴结炎口底软组织感染灶和颌骨损伤感染来源化脓性：弥散性肿胀，自发性疼痛和压痛腐败坏死性 发病急，发展快 广泛的副性水肿，可上至面颊部，下至胸部 皮肤红肿、发绀、有瘀斑，凹陷性水肿 皮下可扪及捻发音 舌体抬高，语言不清，吞咽困难，严重者呼吸困难 全身中毒症状临床特点全身抗菌、支持、对症处理局部早期广泛切开引流 选择倒“T”型切口 充分分离脓腔，引流通畅 3%H2O2与生理盐水反复冲洗目的减轻中毒症状 减压以缓解呼吸困难 形成有氧环境有呼吸道梗阻应及时行气管切开术治 疗口腔颌面部CT口底多间隙感染口底多间隙感染颌骨骨髓炎口腔颌面外科学定 义 由于细菌感染以及物理或化学因素，使颌骨产生的炎性病变

14、，称颌骨骨髓炎，包括骨膜、骨密质和骨髓以及骨髓腔内的血管、神经等整个骨组织成分发生的炎症过程分 类化脓性颌骨骨髓炎按部位分中央性和边缘性按病变发展分急性和慢性按炎症范围分局限型和弥散型新生儿颌骨骨髓炎放射性颌骨坏死：放疗剂量60Gy一、化脓性颌骨骨髓炎定义：上下颌骨组织的化脓性炎症病原菌：主要为金黄色葡萄球菌，其次是溶血性链球菌，临床上多为混合性感染感染途径牙源性感染：约占化脓性颌骨骨髓炎的90%损伤性感染：皮肤黏膜的损伤、开放性颌骨粉碎性骨折、火器伤伴异物存留等血源性感染：多见于儿童，经血行扩散至颌骨（一）中央性颌骨骨髓炎多在急性化脓性根尖周炎及根尖脓肿的基础上发生炎症先在骨髓腔内发展，再由

15、颌骨中央向外扩散，可累及骨密质及骨膜绝大多数发生在下颌骨，易形成弥散型骨髓炎上颌骨多形成局限型骨髓炎急性期临床表现起病急骤，全身中毒症状明显，寒战，高热3940，WBC，可出现核左移，食欲减退，嗜睡炎症局限骨髓腔内时，可出现局部剧烈疼痛，受累区牙松动，有伸长感，不能咀嚼急性期临床表现炎症向周围组织扩散时，可出现颌面部肿胀、牙周溢脓、下唇麻木、张口受限并发菌血症、上颌窦炎、眶周脓肿甚至颅内感染等慢性期临床表现在急性期未及时拔除病灶牙，脓肿未切开引流或引流不畅，一般在发病2周以后由急性期转为慢性期体温正常或低热，局部有硬的炎性浸润块，不同程度的开口受限，睡眠饮食基本正常慢性期临床表现形成黏膜皮肤瘘

16、管，长期排脓，通过瘘管可探到粗糙骨面或游离死骨块,大量死骨排出后，可出现骨质缺损，发生病理性骨折、咬合紊乱与面部畸形病情经久不愈，可造成机体慢性消耗等症状典型病例 左侧下颌骨中央性骨髓炎典型病例 左侧下颌骨中央性骨髓炎下颌骨曲面断层片（二）边缘性颌骨骨髓炎常在颌周间隙感染基础上发生，由下颌智牙冠周炎为主的牙原性感染引起多见继发于骨膜炎或骨膜下脓肿，向内引起骨密质营养障碍甚至坏死，脓性肉芽增生，并进一步向颌骨深层髓腔侵犯下颌骨为好发部位，其中下颌支及下颌角居多急性期临床表现与颌周间隙感染表现相似，局部软组织肿胀、充血、压痛，侵犯咀嚼肌群可发生张口受限冠周盲袋可有溢脓，但深部脓肿形成后不易触及波动

17、感，须靠穿刺确诊，骨面有粗糙感全身症状较重，如寒战、高热等慢性期临床表现腮腺咬肌区呈弥漫型肿胀，局部组织坚硬，轻微压痛，无波动感病程延续较长，或缓解后反复发作，多有不同程度的张口受限，进食困难，全身症状一般不严重根据骨质损害的病理特点，可分为骨质增生型与骨质溶解破坏型增生型好发于抵抗力较强的青年人，致病菌毒力相对较弱；患侧下颌角区及下颌升支区肿胀膨隆，皮肤表面无急性炎症局部触诊较硬，轻微压痛，凹陷性水肿不明显，一般无瘘管形成下颌骨X线示，骨质疏松，脱钙，骨质破坏不明显，骨膜反应活跃，皮质骨外新骨增生显著溶解破坏型多发生在急性颌周间隙蜂窝织炎之后骨膜、骨密质已被溶解破坏，常在骨膜或黏膜下形成脓肿

18、，瘘管形成，长期反复溢脓局部骨质软化呈蜡样，与周围正常骨质有时不易分离X线示，病变区骨密质破坏，骨质疏松脱钙，形成不均匀的骨粗糙面典型病例 右下颌骨边缘性骨髓炎CT冠状扫描CT横断面扫描（三）诊断急性颌骨骨髓炎主要诊断依据是全身及局部症状明显，与间隙感染急性期表现相似，X线片常看不到明显骨质破坏慢性颌骨骨髓炎的主要诊断依据是瘘管形成和溢脓，可从瘘孔中排出死骨，或通过瘘管触知骨粗糙面，全身症状不明显，X线片常表现为骨质破坏与骨质增生（四）治疗 急性颌骨骨髓炎的治疗与颌面部间隙感染相同，全身支持及药物治疗后，配合必要的外科手术治疗药物治疗：根据临床表现及药敏试验，给予足量、有效的抗生素，同时注意全

19、身必要的支持疗法物理理疗：炎症初期，能缓解疼痛，促使炎症局限引流排脓及去除病灶，及早拔出病灶牙及相邻的松动牙，甚至凿去部分骨外板治疗 慢性颌骨骨髓炎治疗必须在感染控制后，用手术去除已形成的死骨和病灶后方能痊愈 治疗 慢性中央性骨髓炎常常病变范围广泛并形成较大死骨块，病灶清除以摘除死骨为主，局限型在发病后34周进行，弥散型则需56周或更长时间后 慢性边缘性骨髓炎仅有浅表死骨形成，常用刮除方式清除，一般在病程24周后进行治疗二、新生儿颌骨骨髓炎 定义：发生在出生后3个月以内的化脓性中央性颌骨骨髓炎，主要发生在上颌骨 病原菌：多为金黄色葡萄球菌、链球菌感染途径血源性感染：最多见，一般可由脐带感染损伤

20、性感染：牙龈损伤其他感染源：母亲患化脓性乳腺炎、泪囊炎或鼻泪管炎小儿科：先有全身毒血症或败血症体征眼科：眶周红肿，结膜充血，眼球突出，内眦或眶下区皮肤破溃流脓耳鼻喉科：鼻腔内脓性分泌物流出口腔科：口内前庭沟或硬腭红肿，穿破流脓，多数病人早已度过新生儿期，故亦可称婴幼儿骨髓炎早期首诊并非在口腔科临床表现发病突然，全身中毒症状明显，皮肤出现皮疹，WBC患侧面部、眶下区及内眦部皮肤红肿，波及上牙槽突可出现相应部位龈颊沟及硬腭红肿，向眼睑周围扩散可发展为眶周脓肿脓肿破溃后形成瘘管，可有颗粒状死骨及牙胚排出可发生严重并发症如肺炎、败血症及休克死骨排出后的骨质缺损，可造成牙颌面畸形临床表现治疗急性期大量有效抗生素控制感染，对症支持治疗及早切开引流，抗生素溶液冲洗慢性期死骨摘除术：一般治疗偏向保守，不要过分搔刮，以免破坏正常的骨质和损伤牙胚，影响上颌骨生长发育，造成术后畸形若有眶下区骨质缺损，下睑外翻，上颌骨发育不良等后遗症，待年龄稍长后进行整复手术治疗三、放射性颌骨坏死定义：由放射线损伤引起的渐进性颌骨坏死，可继发放射性颌骨骨髓炎，临床上多发生于头颈部恶性肿瘤放射治疗后病 因 头颈部恶性肿瘤进行大剂量（60Gy）放射治疗后，可导致颌骨血管密度降低、骨细胞活性减低以及骨组织氧含量降低（“三低学说