外科学教学课件：下肢骨折及关节损伤

1、下 肢 骨 折 及 关 节 损 伤第一节 髋关节脱位 分类（股骨头与髋臼的相互关系） 前脱位 后脱位 中心型脱位 髋关节后脱位最常见：85-90%分类： 1、单纯脱位（或小骨折） 2、髋臼后缘单块大骨折 3、后缘粉碎性骨折 4、臼后壁及底部骨折 5、合并股骨头骨折 临床表现与诊断1、暴力（乘车）2、疼痛、髋关节不能活动3、短缩，屈曲、内收、内旋畸形4、在臀部摸到脱出的股骨头,大转子 上移明显5、10%病例合并坐骨神经损伤辅助检查: X线和/或三维CT髋关节后脱位I型髋关节后脱位的治疗复位、固定、功能锻炼II-V型髋关节后脱位治疗：手术髋关节前脱位外展,外旋,屈曲髋关节前脱位的治疗复位、固定、功

2、能锻炼髋关节中心型脱位病 例病 例复 位固 定第二节 股骨近端骨折 一种常见于老年人的损伤，以女性较多 见。原因：骨质疏松 + 绊倒 结果： 头坏死，不愈合，致残，致死。 概 论股骨颈骨折解剖概要1、髋关节由髋臼和股骨头组成，外有关节 囊和韧带包裹，较稳定。股骨颈的轴心线与股骨干的纵轴线形成颈干 角，正常110140,平均127。 大于此角为髋外翻，小于此角为髋内翻。矢状面上，股骨颈长轴与股骨干额状面形成 的角度称为前倾角，儿童时较大，成人约为 1215。2、关节囊与髂股韧带包裹关节的前、上 方；关节囊和坐股韧带覆盖后、上、 内方；后、外、下方暴露于关节囊外。囊内骨折头下、头颈、经颈的股骨 颈

3、骨折。囊外骨折转子间骨折(包括股骨颈基 底骨折)。解剖概要3、股骨矩位于股骨近端颈干交界部 骨松质内,适应股骨颈基底和转子区特殊 的几何形状的骨密质纵行骨板。解剖概要4、成人股骨头血运来源（1）股圆韧带内的小凹动脉闭孔动 脉，供应股骨头凹陷部分血液。（2）股骨干滋养动脉：对股骨颈血液供 应较少。（3）旋股内、外侧动脉均来自股深动脉。 它们的分支在股骨颈基底组成一个 动脉环，是股骨颈的主要血液来源。 1: 小凹动脉2-4: 旋股内侧动脉 5-6: 滋养动脉升枝分 类1、按骨折线的部位分类（1）头下型旋股内、外动脉损伤重影 响头血供大。（2）经颈型外上部在头下，内下部在 颈下部，剪切力作用，稳定性

4、差。常 发生股骨头缺血性坏死或不愈合。（3）基底型股骨颈与大小转子间连线 处，骨折容易愈合。 2、按X线表现分类 Pauwels角：远端骨折线与两髂嵴连线所 形成的角度。型(外展型): Pauwels角30, 稳 定性最好。型(中间型): Pauwels角在30 - 50 之间。型(内收型)：Pauwels角50 ，稳 定性最差。 3、按移位程度分类（Garden分型） 型：不完全骨折型：无移位的完全骨折型：部分移位的完全骨折型：完全移位的完全骨折 临床表现 1、外伤史：多为绊倒。2、症状：髋部疼痛、下肢活动受限，不能站 立和行走。3、体征：患肢短缩、外展和外旋畸形(45-60) 纵轴叩击痛阳

5、性的意义。4、影像学：X-ray (+) 诊断 X-ray (-) 3D-CT 卧床,2周后复查X线。检测大转子上移的方法 （1）Nelaton线髂坐线：侧卧半屈髋，髂 前上棘到坐骨结节连线。正常时股骨转 子顶点恰好通过此线。（2）Bryant三角仰卧位，股骨大转子与 髂前上棘间的水平距离测定法。“嵌插”骨折的患者有时能行走，疼痛轻，但 一定有外旋畸形。轴向叩痛（+）。治疗： 分五种情况1、无明显移位的外展“嵌插”型骨折 持续皮牵引2个月3个月扶腋杖行走6 个月脱离拐杖，“丁”字鞋防止旋转。老年人取半卧位，防止卧床“三联症” 坠积性肺炎、泌尿系感染、褥疮。2、有明显移位的内收型骨折 先作牵引（

6、皮牵或胫骨结节牵引）710 天内行内固定术： A: 空心加压螺钉内固定 B: 滑动式钉板系统 术后应早期进行股四头肌舒缩活动和 踝、足的活动。2个月后扶腋杖行走，5 个月后脱离腋杖。 手术治疗 闭合复位内固定3. 65岁以上，头下型，或明显移位、旋转， 陈旧性骨折需行人工关节置换术 （原因头坏死多、骨折不易愈合、不耐 受长期卧床）。3周后扶腋杖行走，有效 寿命约10年。如年龄过大，不能耐受手术者，患者取半 卧位持续皮牵引（外展中立位）3个月 后扶腋杖行走。4、儿童和青壮年的股骨颈骨折 强大暴力所致，低位经颈骨折为主。内 固定后负重宜晚。5、陈旧性股骨颈骨折不愈合 骨折处植骨融合、转子间截骨，年

7、龄超 过65岁可行人工关节置换 。股骨转子间骨折概论：是指股骨颈基底至小转子水平以 上的骨折。多见于老年人，男多于女，囊外骨折， 转子部位血运丰富，很少发生不愈合或 头坏死，主张积极手术治疗。 病 因 间接暴力跌倒（股骨过度外展或内 收） + 骨质疏松 直接暴力撞击大转子 改良Evans分类 型：顺转子间骨折，无移位。 型：小转子骨折轻度移位。 型：小转子粉碎性骨折。 型： 型骨折加大转子骨折。 型： 逆转子间骨折。临床表现与诊断1、外伤史；2、疼痛、肿胀、功能受限；3、患肢短缩外旋畸形，处于90外旋位 （与股骨颈骨折区别）；4. X线检查明确诊断。 1、动力髋螺钉(DHS)内固定2、动力髁螺

8、钉(DCS)内固定：适用于反向 转子间骨折3、髓内固定：Gamma钉 近端股骨钉(PFN) 近端股骨抗螺旋钉(PFNA)4、人工关节置换术 治 疗 手术治疗，降低死亡率和肢体髋内翻畸形 DHSDCSPFNA第三节股骨干骨折解剖概要：股骨是人体最长最粗的管状骨，两端为松质骨，中央密质骨很致密，所以骨干愈合需长时间。 股骨干几何 向前、向外弧形 后方有粗线股骨嵴是切开复位的重要解剖标记股骨解剖轴：转子间中点与膝关节中 点连线。股骨机械轴：股骨头中心与两髁间中 点连线。股骨干血供 股深动脉4支穿动脉 股骨干滋养动脉病因：直接暴力、间接暴力直接暴力：暴力作用点 横折、粉碎 软组织挫伤 间接暴力：高处坠

9、落，斜折或螺旋折。部位：上、中、下1/3对于下1/3：腓肠肌向下牵拉，远端向后 移位，刺激腘A,V、胫N、 腓总N。临床表现 1. 外伤史2. 创伤症状，合并低血容量性休克3. 专有体征 治疗原则 目前，非手术疗法也能取得良好的 效果绝大多数采用手术疗法 （一）非手术治疗适用于儿童股骨干骨折1.3岁以内儿童采用垂直悬吊牵引2. 3-12岁 手法复位+小夹板+皮肤牵引（二） 手术治疗1. 中、上1/3 横折: 髓内针 钢板2. 下1/3 横折: 钢板3. 陈旧性骨折:植骨、钢板内固定 缩短 凿断后骨牵引手术带锁髓内针钢 板微创锁定钢板第四节股骨远端骨折股骨髁上骨折股骨髁间骨折累及关节面的股骨髁骨

10、折 高能量损伤易合并血管神经损伤切开复位内固定为主 临床表现与诊断专有体征血管损伤，警惕骨筋膜室综合征X线，3D-CT，血管超声或造影 手术治疗松质骨螺钉及支持钢板95度角状钢板DCS股骨髁解剖钢板微创固定系统（LISS）带锁髓内钉 第五节髌骨骨折原因：直接暴力 粉碎骨折 间接暴力 横行骨折 解剖概要人体最大的籽骨是骨四头肌伸膝作用的支点临床表现： 1.外伤史2.外伤综合征两骨块可上下推动，中央有凹陷 双髌骨 分 类治 疗1. 无移位骨折: 非手术治疗法2. 移位骨折： 切开复位内固定 横骨折： 张力带固定。 粉碎骨折: 环扎术. 记忆合金聚髌器 年长者-髌骨切除。张力带内固定髌骨爪内固定第六

11、节 膝关节韧带损伤膝关节韧带: 内侧副韧带 外侧副韧带 关节囊 前交叉韧带 后交叉韧带 韧带关节囊网 限制活动 导向作用内侧副韧带 起：股骨内上髁 止：胫骨内髁外侧副韧带 起：股骨外上髁 止：腓骨小头前交叉韧带 起：股骨外髁内 止：胫骨髁间嵴 侧面后部 前方 后交叉韧带 起：股骨内髁外 止：胫骨髁间嵴 侧面 后方 内侧副韧带 限制膝关节外翻 外侧副韧带 限制膝关节内翻 前交叉韧带 限制胫骨前移 后交叉韧带 限制胫骨后移韧带的损伤1.扭伤2.部分断裂3.完全断裂: 体部断裂 韧带与骨骼连接处断裂 韧带附着处撕脱骨折4. 联合性损伤: 前交叉韧带合并内侧副韧 带和内侧半月板损伤称为 膝关节损伤三联

12、症 临床表现与诊断外伤史 ，运动员多见膝关节肿胀，压痛，关节无力功能丧失1. 侧方应力试验: 完全伸直与屈膝302. 抽屉试验: 屈膝903. Lachman试验: 屈膝15-204. 轴移试验: 膝关节不稳定胫骨髁前部撕脱骨折：提示前交叉韧带损伤胫骨髁后部撕脱骨折：提示后交叉韧带损伤侧副韧带损伤应力位平片：比较患侧和健侧关节间隙开大情况两侧间隙相差: 12mm 完全撕裂MRI：交叉韧带及内外侧副韧带损伤影像学检查应力位X线片内侧副韧带损伤轻度撕裂或部分断裂-非手术疗法 屈曲 30 内翻位固定韧带完全断裂-应行手术治疗撕脱性损伤：埋入骨槽 丝线或钢丝固定 中部断裂：半腱肌腱移位重建治 疗内侧副

13、韧带损伤轻度撕裂或部分断裂-非手术疗法屈曲30 外翻位石膏固定韧带完全断裂- 应行手术治疗外侧副韧带损伤检查:前抽屉试验阳性75%创伤性关节血肿有前交叉韧带断裂 其中2/3伴有半月板撕裂治疗:不完全撕裂或单纯附着点撕脱骨折无明显移位石膏固定完全断裂：手术治疗撕脱移位骨折：螺钉或细钢丝固定韧带中部断裂：对接缝合断端呈马尾状：关节镜下韧带重建前交叉韧带损伤检查:屈膝90 后抽屉试验阳性治疗:单纯不完全断裂或完全断裂无明显膝不稳定者-保守治疗膝不稳定者应手术修复后交叉韧带损伤的手术修复与否-争议目前：关节镜修复后交叉韧带损伤ACL重建术ACL重建术第六节 膝关节半月板损伤半月板 靠滑液 一旦损伤 很

14、难修复内侧半月板 “C” 形外侧半月板 “O” 形半月板的作用： 1.稳定；2.缓冲；3.润滑；4.协同。机制：研磨力量损伤四个因素: 膝关节半屈、内收或外展、 重力挤压和旋转力量损伤类型： 纵行撕裂 水平撕裂 斜行撕裂 横行撕裂 复合撕裂损伤机制与分类病史：膝扭伤史、弹响、交锁、解锁体征： 股四头肌萎缩 膝关节间隙处的压痛(1)过伸与过屈试验(2)回旋挤压试验（McMurray test）(3)研磨试验（Apley test）(4)蹲走试验临床表现与诊断影像学与关节镜检查急性期可保守治疗，抽出积血，绷带包扎，石膏固定4周。半月板损伤一旦确诊后，应行关节镜下手术治疗。半月板前、后角瓣状撕裂、体

15、部斜行或短横行撕裂-部分切除术位于内侧2/3无血供区的纵行撕裂-次全切除术水平分层撕裂或体部完全横断撕裂-行全切除术治 疗第八节 胫骨平台骨折病因塌陷劈裂分 类临床表现与诊断1.外伤史2.骨折专有体征3. 软组织损伤,腘动脉损伤4. 辅助检查: CT，MRI，血管造影 治疗原则：解剖复位，坚强固定，植骨填充 早锻炼晚负重型：无移位者，石膏固定 有移位者，切开复位，钢板固定型：撬拨植骨，钢板固定型：塌陷1cm，同型治疗型：同型-型：手术治疗治 疗胫骨中下1/3交界处，三棱形与四边形骨干移 行部-易骨折胫骨中下1/3交界处血运差：胫骨中下段只靠 滋养动脉、骨膜血管及下干骺动脉，无肌肉包 裹；滋养动

16、脉由胫骨上端进入，骨折后血运破 坏,故不易愈合。 胫骨上1/3骨折易损伤胫后动脉或骨筋膜室综 合征。 第九节 胫腓骨干骨折外伤史疼痛、肿胀、畸形X线注意神经、血管损伤注意是否存在骨筋膜间室综合征临床表现与诊断治疗原则：矫正成角，旋转畸形，恢复胫骨 上下关节面平行关系和肢体长度不稳定性横骨折和粉碎骨折软组织损伤轻采用交锁髓内钉内固定软组织损伤重采用外固定支架固定单胫骨骨折：石膏固定单腓骨骨折检查是否存在上下胫腓关节分离可较早负重治 疗微创钢板内固定带锁髓内针固定外固定架固定概要：第十节 足踝部骨折 踝关节: 胫骨远端-内踝和后踝 腓骨远端-外踝 距骨体踝穴内踝外踝胫骨下端关节面间接暴力型：内翻内

17、收型双踝骨折型：外翻外展型 三踝骨折 内翻外旋型 三踝骨折型：外翻外旋型内踝及下胫腓联合分离型：垂直压缩型(Pilon骨折) 骨折分类外伤史专有体征 内,外翻畸形踝关节正侧位片临床表现与诊断治疗原则：恢复踝关节结构及稳定性无移位：保守治疗有移位：手术内踝-螺钉固定外踝-钢板固定下胫腓联合分离-加长螺钉后踝骨折累及1/4-1/3关节面-螺钉固定Pilon骨折：植骨，钢板内固定治 疗第十一节 踝部扭伤踝关节: 内侧副韧带外侧副韧带 下胫腓韧带外伤，足内外翻时疼痛加重应力位平片及MRI治疗：冷敷，48小时后热敷极度内或外翻位石膏固定2-3周 跟腱断裂跟腱：腓肠肌和比目鱼肌腱合并而成，止 于跟骨结节后方。外伤史，间接