特殊级抗菌药物会诊单及申请表_第1页
特殊级抗菌药物会诊单及申请表_第2页
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文档简介

*县人民医院特殊使用级抗菌药物临床使用会诊单申请科室：申请使用抗菌药物通用名:患者姓名性别年龄住院号临床诊断：病史及诊疗情况摘要：药敏结果所选药物与药敏结果：1.相符2.不相符品种申请理由：主治医师签字：科主任/上级医师签字：年 月 日会诊意见：会诊专家签名：临床药师签字：年 月 日1、特殊使用级抗菌药物临床使用会诊单需放入病历保存。2、病史及诊疗情况摘要包括以下内容：用药目的、感染部位、感染指证、感染性质、 病原学检查及其他相关检查，申请药品使用方法、使用时间等。3、会诊必须由特殊级抗菌药物会诊专家组3人以上组成会诊专家小组。*县人民医院（住院）特殊使用级抗菌药物申请表申请科室：姓名：性别：年龄：住院号：主要诊断：申请使用药物名称：规格：用法：W：申请用药理由O预防性用药：（）O治疗性用药：感染部位：O经验性用药：（）o根据细菌培养结果+药敏结果：O有无药物过敏史：无/有：o住院期间已使用过的抗菌药物：O其他：申请签字：申请科室医师：主任：日期：会诊意见会诊科室：感染科呼吸科重症医学科检验科药剂科会诊专家：会诊日期：抗菌药物管理组 组长（副组长） 批准意见签字：患者/家属意见签字：使用特殊级抗菌药物会诊流程：临床申请一-会诊通

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