医疗安全评估

1、泸州市龙马潭区中医医院BL患者安全目标评估标准与细则最大限度减少诊疗操作错误1、健全与完善患者识别制度2、严格执行手术与有创高危操作安全核查制度，防止部位及术式发生错误3、严格执行诊疗常规及操作规程努力提高检查、用药的安全性1、建立与实施临床实验室等“危急值”报告制2、提高检查科室对患者意外情况的应急处置能力3、建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通4、提高患者用药的安全性严防意外受伤及其他医源性损害1、防范与减少患者跌倒事件发生2、防范与减少患者压疮发生3、严格执行手卫生管理制度4、四、预防医源性损害及其他意外事件的发生建立患者心理安全沟通与维护机制主动报告医疗隐患与不良事件，鼓励患方

2、参与医疗安全5、1、建有医疗隐患、医疗不良事件报告与分析处理机制2、鼓励主动报告医疗隐患、医疗不良事件3、鼓励患者（家属）参与医疗安全附件一：手术安全核查表附件二：手术风险评估表说明：1、标准与细则既有基础性要求、也有先进性要求，医院要从实际出发，拟定适宜的实施计划，以取得良好效果。2、评估采用得分制，得分依据的提供主体是被评单位，请申请评估的医院对照标准与细则，重视相关资料的收集与提供。患者安全目标评估标准与细则一、最大限度减少诊疗操作错误（160分）标准要求实施与评估要点标准分得分标准得分说明1 健全与完善患者识别制度60分1-1健全与完善全院各诊疗科室（部门）患者识别制度， 在采血、给药

3、、输液、输血、手术、医技检查、介入与有 创诊疗等各项操作前，严格执行查对制度，必须同时使用 两种或两种以上识别患者的方法。15有制度并健全完善得5分 各部门执行制度有记录得8分 识别方法符合要求得2分1-2建立“腕带识别制度”。（20分）1-2-1全院对手术、昏迷、神志不清、无自主能力的 患者使用腕带进行识别标示。Z 7对四类患者全部使用腕带识别得7分4V1-2-2重症监护病房、急诊抢救室、手术室、新生儿 病房等高危科室的患者全面使用腕带识别标示。7高危科室全部使用得7分1-2-3腕带式样与打印格式全院统一；字迹工整、清 晰；标示内容准确无误；坚持每天24小时贴身标识。3腕带式样打印格式统一得

4、1分 内容准确字迹工整清晰得1分 24小时贴身标识得1分1-2-4腕带材质与制作工艺良好；不会损伤患者或易 致皮肤过敏；能防水或用酒精等擦拭，字迹不能被洗掉或 换掉；不会被调换或丢失。3材质良好不损伤病人不过敏得1分 防水或酒精擦拭，字迹牢固得1分 系扣牢固，不易丢失得1分1-3落实操作前识别。实施手术、介入及其他有创诊疗操 作前，实施者亲自与患者（或其家属、代理人）沟通，对 患者及手术或操作部位进行最后识别与确认，并按医院统 一规定（记在何处、有何要求等）及时做好记录。15实施者亲自沟通得5分患者及手术或操作部位的最后识别与确认得5分医院统一规定及时记录得5分1-4完善关键流程识别措施。（1

5、0分）1-4-1急诊、病房、手术室、各类重症监护病房（室）、 产房之间，及其与相关医技科室间实行患者信息有效流转 与共享，做到病员交接规范，记录完整。8交接规范得4分 记录完整得4分标准要求实施与评估要点标准分得分标准得分说明1-4-2危重患者由医护人员或经过培训的专门人员 陪送、陪检。2有专人陪送、陪检并有记录得2分2严格执 行手术与 有创高危 操作安全 核查制度， 防止部位 及术式发 生错误40分2-1操作前确认资料、物品齐备，患者准备充分；操作者 或手术者在操作或手术部位作标记；认真填写“手术安全 核查表”（附件一），或有创高危操作安全核查表（由各医 院结合本院开展项目，参照附件一统一制

6、订）。25物品齐备、准备充分得10分按要求作标记得10分按要求填写安全核查表得5分2-2建立健全手术风险评估制度，开展术前风险评估，认 真填写“手术风险评估表”（附件一），尽力进行风险防范， 及时做好与患方的沟通。15有制度得5分4 按要求评估并填写评估表得5分 及时与患方沟通得5分V3严格执行诊疗常3-1认真落实手术分级分类管理制度、有创诊疗操作准入 与管理制度。对开展各类诊疗操作的人员资质、场地、设 备等有明确要求，并能严格执行。30落实手术分类管理制度得10分建立并落实有创诊疗操作准入制度得10分对开展各类诊疗操作有明确要求，并严格执行得10分规及操作规程60分3-2各项诊疗操作均有诊疗

7、常规或操作规程，操作人员对 相应常规及规程熟悉，并能严格执行。J30有诊疗常规和操作规程得12分操作人员能够熟知得8分 按规程执行得10分二、努力提高检查、用药的安全性（350分）标准要求实施与评估要点标准分得分标准得分说明1建立与实施 临床实验室等 “危急值”报告 制90分1-1临床实验室制定有适合本院的“危急值”报告制度， 并认真执行。（60分）1-1-1制度内容除定义、目的（或意义）外，应包含： 开展项目、数值范围、流程（患者识别及标本采集、储存、 运送、交接、操作、审核、复测等）、报告程序、记录、 咨询、反馈与修正等规定或要求。1-1-2开展项目及各项目数值范围的确定、增减与更 改，须

8、在分管院长领导和职能部门协调下，由实验室与相 关临床科室或部门结合医院及临床实际共同商定后，报请 医院质量管理委员会讨论审定。1010有制度得5分内容完整得5分1 、有领导和部门协调会议记录得5分有医院质量管理委员会审,定意见得3分实验室初定得2分1-1-3 “危急值”项目能满足本院急诊、手术、病区 和各类重症监护病房等急、危、重症患者的临床需求。至 少应包括血气、血钾、血钙、血糖、淀粉酶、凝血酶原时 间、活化部分凝血活酶时间、血红蛋白、白细胞计数、血 小板计数、血培养等。15询问相关科室认为实验室开展项目能满足需要的得10分规定项目全部开展得5分1-1-4属危急值报告的项目，实行严格的质量控

9、制。 检验中发现“危急值”，应立即检查室内质控是否在控； 操作是否正确；仪器传输是否有误；确认标本采集是否符 合要求；察看近期相应检验结果；追询与病情是否相符。 必要时重新采集标本进行检测。15核查制度完整得10分操作过程符合规定得5分标准要求实施与评估要点标准分得分标准得分说明1-1-5确认“危急值”后，应立即电话通知临床，尽 快发出报告，并将病人与标本及检验结果等相关信息及时 记录在危急值报告登记表（簿）上，报告人签全名。10有登记本得5分记录规范得5分1-2病理、影象、心电图等其它医技科室结合本院实际及 专业特点，参照临床实验室实施要求建立相应危急值报告 制。30抽查3个科室，有1个科室

10、开展得5分符合要求得5分2提高检查科 室对患者意外 情况的应急处 置能力60分2-1临床（包括眼、耳、喉、鼻、口、皮肤等）及各医技 等科室对患者在诊疗过程中突发的如晕厥、休克、心跳呼 吸骤停，I型变态反应等意外情况现场自行处置及时，措 施正确。 30抽查3个科室，有1个科室 能现场正确处置得10分2-2各临床、医技科室备有必要的抢救器材和药品。10抽查2个科室，有1个配备 并符合要求得5分2-3临床、医技科室所有人员熟悉意外急救知识；全院人 人掌握心跳、呼吸骤停识别和徒手心肺复苏急救技术。20随机提问及/或现场操作考 核2人，每合格1人得10 分3建立与完善在 特殊情况下医 务人员之间的 有效

11、沟通30分3-1紧急抢救时，对口头临时医嘱，护士须向医生复述， 经确认后执行，事后立即准确记录；对超常规用药，须实 施双重检查后执行。15执行时有复述得5分 实施双重检查得5分 记录准确得5分3-2接获口头或电话通知的危急值或其他重要检查结果， 接获者必须规范、完整地记录患者姓名、性别、年龄、床 号等信息与检查结果和报告人姓名、科室及报告时间，经 复述被对方确认后方可提供医师使用。15有复述确认得5分 记录完整得10分标准要求实施与评估要点标准分得分标准得分说明4提高患者用药的安全性170分4-1诊疗区所有药柜的药品管理严格、规范。（30分）4-1-1药品的品种、数量、使用、补充、核查和记录，

12、 依据各科室、病区及部门专业特点均有相应规定或规范， 并能严格执行，做到定人负责、定量管理、定位放置、定 期检查；5有规范得2分严格执行并记录得3分4-1-2注射药、内服药、外用药、消毒剂等严格分开， 按药理作用或用途分类放置，标识醒目，全院规范统一。|0分开、分类放置得4分标识醒目得3分全院规范统一得3分4-1-3高浓度电解质制剂、肌肉松弛剂与细胞毒化药 等高危药品，须单独放置，不得与其它类药品混放，做到 标识特殊、醒目、规范。5F放置并规范得3分 标识醒目得2分4-1-4毒剧、精神、麻醉药品的存放与管理符合相应 法律、法规和规章规定，做到专人负责、专柜加锁、专用 帐册、专用处方、专用登记、

13、定额管理，凭处方取用和补 充。10管理符合相应的法律法规得5分存放符合规定要求得3分处方取药符合规章得2分4-2健全落实有误用风险的药品管理制度或规范。（15分）4-2-1医院依据临床实际和其他医院用药过程中出现 误用风险的实例，列出本院易出现误用风险的药物名录。5有名录得5分4-2-2建立健全有误用风险的药物管理制度（或规 范）；5有制度（或规范）得5分标准要求实施与评估要点标准分得分标准得分说明4提高患者用药的安全性170分4-2-3有落实上述制度或规范的措施和情况反馈。5有措施得3分有情况反馈得2分。4-3所有处方或用药医嘱在转抄或执行时都有严格的核对 程序和签字。（10分）4-3-1所

14、有转抄与执行人员对核对程序熟悉，并能严 格执行。4-3-2签字必须及时、规范。5熟悉程序得2分严格执行并有记录得3分签字及时得3分规范得2分4-4在开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时，要注意药 物配伍禁忌。（15分）4-4-1相关科室、部门“注射药物配伍禁忌资料”式 样统一，配备齐全。4-4-2杜绝注射药物配伍禁忌的措施有力，并能严格 执行。X55有药物配伍禁忌资料得3分了统一配备齐全得2分措施有力得3分严格执行并有记录得2分4-4-3全院无配伍禁忌的注射药物医嘱（或处方）和 执行事件。5无配伍禁忌注射药物医嘱得3分无执行事件得2分4-5健全落实输液、输血安全管理。（30分） 4-5-1严格掌

15、握输液、输血适应症。10严格掌握得10分4-5-2有输液、输血操作规范与安全管理制度并能严 格执行。10有规范、有制度得5分 严格执行得5分标准要求实施与评估要点标准分得分标准得分说明4提高患者用 药的安全性170分4-5-3严格执行输液、输血反应和并发症的登记、报 告制度。5有制度得3分有记录得2分4-5-4有预防和处理输液、输血反应及并发症的措施 与诊疗常规，做到预防措施落实到位，处理及时、正确。5有措施得3分落实并有记录得2分4-6病区健全与落实药物不良反应的观察、报告制度和程 序。（30分）4-6-1医护人员对药物不良反应概念清晰，具有识别、 界定和应急处理不良反应的能力。能识别、界定

16、得2分有应急处理能力得3分4-6-2各病区结合专业临床实际，列出需重点观察不 良反应的药物名录，报医院职能部门及医疗质量管理委员 会认定。5有药物名录并经有关部门 认定得5分4-6-3根据药品不良反应报告和监测管理办法结 合本院实际，建立、健全药物不良反应的观察、报告制度 和程序，并做到记录完整、规范。20,有制度及程序得10分有报告、处理记录完整、规 范得10分4-7临床药师通过发布信息、举办专题讲座、应邀会诊、 参与病例讨论、设咨询服务台等多种形式为医护人员和患 者提供合理用药、药品安全信息及药品不良反应的咨询服 务和指导。10开展服务得5分 形式多样得5分4-8合理使用抗菌药物。（20分

17、）4-8-1临床医师、药师对江苏省抗感染药物使用规 范等相应行政规章熟悉，并能严格执行。8熟悉得4分执行严格得4分标准要求实施与评估要点标准分得分标准得分说明4-8-2无越权使用抗菌药物现象。4无越权使用得4分4-8-3预防性用药不超过72小时。4未超过得4分4-8-4病原学检测送检率：三级医院80%；二级医 院 60%。4符合要求得4分4-9简易（方便）门诊配备有相应资质的医师坐诊，规定 并公示只能为诊断明确的慢性病与普通常见病患者开具 处方。土10资质符合规定得5分公示并有文字规定得5分三、严防意外受伤及其他医源性损害（360分）标准要求实施与评估要点标准分得分标准得分说明1防范与减少 患

18、者跌倒事件 发生80分1-1对年老体弱、儿童、孕妇、残疾人等行动不便的患者， 提供推车、轮椅或用语言提醒、搀扶、请人帮助和警示标 识等办法防止患者跌倒事件发生。15提供相关服务的得5分 有警示标识得5分 未造成跌倒的得5分1-2认真实施有效的跌倒防范制度与措施。（30分）1-2-1健全落实有效的跌倒防范制度。1-2-2诊疗区地面保持干燥，有防滑性能或设施；10 5有制度得5分落实得5分地面干燥得3分有防滑设施得2分1-2-3病区为老年人、儿童、意识障碍患者妥善安置 床栏，淋浴室有扶手及坐凳。，5有床栏得3分1有淋浴扶手及坐凳得2分1-2-4诊疗区设置防范患者跌倒警示标识。除高危易 跌倒的患者床

19、头标识外，根据诊疗流程及环境状况设置区 域、引导、提示、防意外及环境危险等警示标识和温馨标 识语；使用标牌、标签、标语等多种形式进行警示，必须 做到标志醒目、内容正确、地点恰当、不易损坏、不易移 动、同一警示、全院规范统-。10,有标识、标牌、标签、标语 得5分标识醒目、规范、符合要求 得5分1-3建立跌倒报告与伤情认定制度和程序。（20分）1-3-1制定和执行跌倒、坠床报告与伤情认定制度和 工作程序。10有制度得5分有程序并能执行得5分1-3-2制定和执行病人跌倒的处理预案和流程。10有处理预案、流程得5分 执行严格得5分1-4护理服务有适宜的人力资源保障，做到人员配置合 理，开放床位与出勤

20、护士比不少于1： 0.4。15达标得15分标准要求实施与评估要点标准分得分标准得分说明2防范与减少患者压疮发生60分2-1认真实施有效的压疮防范制度与措施；无院内压疮。20有制度并实施得15分 高危患者护理预防措施到 位，未发生压疮得5分2-2健全落实压疮诊疗与护理规范及实施措施。20规范与措施健全并落实得 10分诊疗护理符合要求得10分2-3有压疮风险评估与病例报告制度；规范评估、报告方 法和程序。20有评估与报告制度得10分 报告方法与程序规范得10 分3严格执行手 卫生管理制度 40分3-1贯彻并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生. 实施规范，配置有效、便捷和防交叉污染的手卫生设备和

21、 设施。20有制度并落实得10分 设备设施符合要求得5分 配置有效、便捷得5分3-2医护人员在执行任何临床操作过程中都应严格遵循 “无菌”操作规范，确保临床操作的安全性。20有无菌操作规范得10分操作安全得10分4预防医源性 损害及其他意 外事件的发生 140分4-1认真落实卫生部医院感染管理办法和医院感染 管理规范（试行）等行政规章，严格控制医院感染，减 少院内感染对患者的损害。医、护、技及管理人员对与自 身工作相关的内容熟悉，并能严格执行。20严格执行有关制度得5分 熟悉相关内容得5分 院内感染控制达标得10分4-2使用合格的医用材料和医疗器械；各类诊疗器械（包 括手术器械、各种内镜及其附

22、件、重复使用的介入诊疗器 械、口腔科器械和牙科综合治疗台等）清洗消毒符合要求； 火菌诊疗器械（含设备）定期生物学检测达标。20材料、器械和检测达标得10分清洗消毒符合要求得10分标准要求实施与评估要点标准分得分标准得分说明4预防医源性 损害及其他意 外事件的发生 140分4-3有创操作环境消毒的范围、方法、时间、效果等符合 医院感染控制的基本要求。20消毒范围、方法、时间、效 果符合要求得20分4-4认真按医疗废物管理条例等法规及相应行政规章 要求，切实做好医院废物的分类、收集、贮存、转运与无 害化处理。相关人员对与自身相关的内容熟悉并能严格执 行。4-5落实医院感染报告制度；有效监控院内感染

23、的耐药菌 谱；激励医、护、技人员主动报告院内感染的机制健全； 院内感染漏报率10%。2020有医疗废物管理条例和废物处理符合要求得10分考核熟悉并严格执行得10兰有感染报告制度得5有效监控院内感染的耐药菌谱得10分院内感染漏报率达标得5 分4-6严格防止意外事件发生。（25分）4-6-1电梯失控、坠楼（非自主性）、放射性辐射、 火灾、烫伤等意外事件防范制度健全、措施落实，警示标 识醒目、规范。15制度健全规范得7分措施落实，警示标识醒目得8分4-6-2有处理意外事件的应急预案，相关人员对预案 熟悉，并能及时有效启动。10有预案、有效启动得6分熟悉得4分4-7健全落实细菌性与化学性食物中毒防范制

24、度、措施 和应急预案，严防院内群体性食物中毒。15有制度、有预案得7分 有措施并落实得8分标准要求实施与评估要点标准分得分标准得分说明5建立患者心 理安全沟通与 维护机制40分5-1建立心理安全维护责任制。患者的责任医师和责任护 士是患者心理安全的责任人；其具体职责、分工和要求明 确；责任人熟悉并能履行职责。15有维护机制得8分有职责、有要求得7分5-2为患者诊疗全过程提供沟通。关注患者在诊疗各阶段 的心理状况，及时做好沟通，促进患方对诊疗方案的理解、 选择与配合，增强患者的信心。10能提供沟通并有记录得5分双方能理解配合得5分5-3减少院内环境（噪音、不良色彩等）及从业人员言行 对患者的不良

25、刺激，维护其应有的正常情绪。l二无噪音等不良刺激得10分 无患者因医护造成的不良 情绪得5分四、主动报告医疗隐患与不良事件，鼓励患方参与医疗安全（130分）标准要求实施与评估要点标准分得分标准得分说明1建有医疗隐 患、医疗不良事 件报告与分析 处理机制40分1-1医院建有医疗隐患、医疗不良事件报告制度。10有医疗隐患报告制度得5 分有医疗不良事件报告制度 得5分1-2发现有医疗隐患、医疗不良事件能按制度要求及时报 告科室负责人，必要时报告相关职能部门。15能做到及时报告并有记录 得15分1-3及时分析处理医疗隐患信息，从医院管理体系、运行 机制、规章制度等方面进行有针对性的持续改进，每年有 两

26、件以上系统改进案例。15能做到及时分析、处理得5进行有针对性的改进的得5分能提供2例以上典型案例 得5分2鼓励主动报 告医疗隐患、医 疗不良事件40分2-1鼓励主动报告医疗隐患、医疗不良事件（25分）2-1-1鼓励员工主动报告医疗隐患并提出改进建议， 被医院采纳的建议可予奖励。10对于主动报告隐患并提出 改进建议被医院采纳、必要 时给予奖励的得10分2-1-2有鼓励报告医疗不良事件的机制（非惩罚性、 不针对个人），对于主动报告的责任人员减轻或不予处罚。5有鼓励报告医疗不良事件 的机制并落实得5分2-1-3对于重大医疗不良事件必须及时报告，对隐瞒 不报者应与处理。10无隐瞒重大医疗不良事件 的得

27、10分2-2建立具有保密性能的非惩罚性医疗不良事件的信息 报告系统，并能正常运行。10建有信息报告系统、运行正 常得10分标准要求实施与评估要点标准分得分标准得分说明2-3主动向省及全国非惩罚性医疗不良事件报告系统报告 医疗不良事件。5无漏报、瞒报得5分3鼓励患者（家 属）参与医疗安 全50分3-1主动邀请患者参与医疗安全管理。患者在接受手术（或 有创性操作）前和特殊治疗前，尽力满足与尊重患方对诊 疗方案的了解与选择、做好沟通。3-2鼓励患者（家属）在诊疗过程中提供有关病情的真实 信息，欢迎患者（家属）提出自己的意见、建议和疑问。1515能够做到并有记录得15分能够做到得15分3-3创造有利于

28、患方投诉的良好环境。公开本院接待患者 投诉的主管部门、投诉的方式及途径；认真对待与处理患 方的投诉；及时给予必要的反馈。20能公开投诉的主管部门、方式、途径得10分r做到及时处理、反馈并有记录得10分 说明：1、总分1000分，评估分数达900分以上为评估合格附件一手术安全核查表2.皮肤切开之前（暂停）手术医师、麻醉医师及护士共同确认在与核对项目相应的框内“口”打钩“J”即可 完成！日期：科别：住院号：1.患者麻醉手术前（开始）手术医师、麻醉医师及护士共同确认患者身份口手术部位口手术方式口知情同意口手术部位标识是口 否口麻醉安全检查完成口血氧监测建立是口否口患者过敏史有口无口气道障碍或呼吸功能

29、障碍有口设备/提供支持口无口静脉通道建立完成是口 否口/皮肤完整性检查是口 否口计划自体口/异体输血口是口否口假体口/植入物口/金属口有口无口其它：有口 无口.实施手术名称：患者身份I手术部位I手术方式I手术体位I 手术风险预警：手术医师陈述：预计手术时间口预计失血量 口强调关注点 口麻醉医师陈述：强调关注点 口应对方案 口手术护士陈述：物品灭菌合格口应对方案 口仪器设备完好口术前60分钟内给予预防性抗生素是口否口需要相关影像资料是口否口其它：有口 无口3.患者离手术室之前（结束）手术医师、麻醉医师及护士共同确认记录实施手术的名称口清点手术用物口数量正确口数量不正确口 （X-ray和签名口）手

30、术标本确认口患者姓名口 病案号口皮肤完整性检查是口 否口引流管有口无口尿管 有口无口其它管路：仪器设备需要检修 是口否口病人去向：PACU口回病房口ICU口其它：有口 无口手术医生签名:麻醉师签名:巡回护士签名:附件二手术风险评估表日期科别住院号实施手术名称1.手术切口清洁程度2.麻醉分级（ASA分级）3.手术持续时间I类手术切口（清洁手术）0P1：正常的患者；除局部病变外，无系统性 疾病W0T1：手术在3小时内完成0手术野无污染；手术切口周边无炎症； 患者没有进行气道、食道和/或尿道插管； 患者没有意识障碍。P2 :患者有轻微的临床症状；有轻度或中度 系统性疾病0T2 :完成手术，超过3小时

31、1随访：切口愈合与感染情况切口甲级愈合口切口感染-浅层感染口深层感染口在与评价项目相应的框内“口”打钩“J”后，分值相加即可完成！II类手术切口（相对清洁手术）I0P3 :有严重系:统性疾病，日常活动受限，但1上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道或经以上器官的手术；患者进行气道、食道和/或尿道插管；患者病情稳定；行胆囊、阴道、阑尾、耳鼻手术的患者。未丧失工作能P4：有严重系统性疾病，已丧失工作能力， 威胁生命安全。1P5 :病情危重，生命难以维持的濒死病人。1III类手术切口（清洁-污染手术）【1P6：脑死亡的患者1开放、新鲜且不干净的伤口； 前次手术后感染的切口； 手术中需采取消毒措施的切口4.手术类别1.浅层组织手术IV类手术切口（污染手术）2.深部组织手术严重的外伤，手术切口有炎症、组织坏死，或有内脏 引流管。3.器官手术J4.腔隙手术IF急诊手术手术医生签名：麻醉医师签名：巡回护士签名：手术风险评估：手术切口清洁程度（分）+麻醉ASA分级（分）+手术持续时间（分）二分，NNIS分级：0-口1-口2-口3-口手术安全核对表与手术风险评估表使用说明一、卫生部2008年医院管理年活动方案重点工作之二“病人安全目标”中“目标五、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误”是具体落实的 措施二、各医院要将手术安全核对与手术风险评估工作制度化。根据本院实际情况，制定具体的流程。每一