医院医疗质量综合考评全新体系

1、第一部分非手术科室医疗质量管理考核原则（100分）考核项目考核原则考核措施分值扣分原则一、科室质量 管理工作1、科室有质量与安全管理小组。2、质量与安全管理小组有质控计划。3、质量与安全管理小组开展质控工作并有活动记录， 至少每月活动一次。4、质控工作能体现质量持续改善。5、准时参与医院、科室会议并及时传达内容。6、科室质控资料记录齐全。7、科室管理规范、符合原则。8、认真开展“三基三严”培训及考核工作。1、检查科室质量与安全管理质量小组 质控记录。2、与否准时参与医院及科室会议。3、与否及时传达会议内容。4、科务会、科周会与否记录齐全。5、科室排班等资料与否及时上报。6、三基三严培训考核与否

2、开展，开展 效果。20分1、每项不符合规定扣2分。2、科室质量与安全管理小组 未开展质控活动扣10分。3、未开展三基工作日勺扣10分。二、依法执业1、严格执行国家有关法律法规及诊断规范、操作规程。2、严格执行人员准入制度。3、严格执行技术准入制度。4、外出会诊、手术、讲座等行为均正规上报、审批。5、严格执行高风险诊断操作的资格许可授权制度。1、检查诊断工作中国家有关法律法规及 诊断规范、操作规程执行贯彻状况。2、检查科室人员准入执行状况（执业证、 资格证）。3、检查科室开展新技术准入及质控记 录。4、有无擅自外出会诊、手术或讲座。5、有无越权操作记录。10分每项不符合规定扣2分。三、住院患者诊

3、 断工作1、疾病诊断对日勺、规范，根据充足，需鉴别日勺要有鉴 别诊断分析。2、治疗及时、规范、安全、有效、经济。3、诊断计划应具体、可行，并在病历中做好记录。4、诊断工作符合诊断规范、循证医学、医学伦理学规 定。1、抽查住院病历、重点考核本科前5 位住院病种和疑难危重病例。2、重要诊断不符合（疑难病例除外）、 诊断不全面、不规范或漏掉并发症 日勺诊断。3、因未及时为患者施行应做日勺必要检查10分每项不符合规定扣2分。或病情需要未请会诊致误诊、漏诊、 误治（含手术）或病情加重、住院 时间延长者。4、不执行上级医师查房意见或对上级医师查房意见无记录。5、常规会诊与否24小时内完毕。四、医疗文书质

4、量1、按照国家病历书写基本规范（）书写病历。2、病历书写规定有对病情分析，体现医疗水平及内涵 质量。3、甲级病历90%，无丙级病历。1、抽查运营病历及出院病历，检查病历 书写质量。2、抽查申请单、处方，检查书写质量。3、病历未及时打印视为未完毕（已出院 病人）。4、查看当月出院病历归档记录。10分1、每项病历缺陷扣1分。2、浮现丙级病历该项不得分。3、病历浮现拷贝扣2分。4、每份不能准时完毕日勺出院 病历扣0.5分。五、医疗工作制 度执行状况1、严格执行核心制度:按规定贯彻三级医师查房制度、 首诊负责制、会诊制度、病例讨论制度（疑难危重 病例讨论、术前讨论、死亡病例讨论）、危重病人 急救制度、

5、交接班制度、核对制度等核心制度。2、严格执行医嘱制度。3、对住院时间30天日勺患者进行管理与评价。4、执行患者评估管理制度。5、严格执行医疗技术管理制度。1、抽查运营病历及出院病历，检查多种 医疗工作制度贯彻状况，重点检查与 医疗质量和患者安全有关的核心制 度日勺贯彻状况。2、检查交接班记录、病例讨论记录等有 关记录。3、检查住院时间超30天患者管理记录。4、违背医院首诊负责制、急诊管理规定 和危重病人急救制度延误急救者。10分多种医疗工作制度贯彻执 行，一项不符合扣1分。2、危重病人未及时下病危和 急救扣2分。六、单病种管理 及临床途径工作1、各有关科室按照卫生部规定病种实行单病种管理。2、

6、有规范日勺单病种管理原则。3、建立单病种管理登记，每月一次活动，提出持续改 善措施，每季度对单病种管理进行总结分析。4、规范实行临床途径工作，有登记，每月一次活动，1、检查单病种管理制度，查有关登记。2、检查临床途径管理工作，检查与否规 范执行临床途径、入径率、变异分析、 有无患者知情批准书、满意度调查。10分1、未开展单病种管理扣5分。2、未开展临床途径工作扣5 分。3、考核要点达不到规定每项 扣2分。每季度一次总结分析，体现持续改善。七、患者安全目 日勺1、科室建立核对制度并在工作中贯彻。2、有接获患者危急值或其他重要检查成果日勺解决措施 和可执行日勺程序。有危急值可追溯记录及解决记录。3

7、、对日勺、规范执行口头医嘱。4、鼓励患者参与医疗安全管理。5、毒麻精药物管理符合规定。6、积极积极报告医疗不良事件1、抽查运营病历及出院病历，检查患 者安全目日勺贯彻状况。2、检查危急值登记、解决记录。3、检查口头医嘱执行状况。4、检查不良事件报告状况。5、检查毒麻精药物管理。10分1项不合格扣2分。八、医患沟通状 况1、按医院医患沟通制度规定进行医患沟通。2、严格执行患者知情批准制度，规范书写告知文书。3、能为患者及其近系家属提供有关日勺健康知识教育。1、抽查病历，检查医患沟通、知情告知 执行状况。涉及病情、诊断计划、 特殊检查及操作、术前等。2、对患者进行调查，理解沟通状况。5分医患沟通、

8、知情告知不达规 定，每项扣0.2分。2、医患沟通不当引起医疗纠 纷该项不得分。九、医疗安全管 理1、科室有加强医疗安全管理日勺有关预案及措施。2、有不良事件、医疗纠纷登记，有分析及整治措施。3、积极开展非惩罚性不良事件报告制度。4、不违规向外院简介患者，无违规简介院外取药。1、检查有关记录：不良事件上报记录、 医疗纠纷登记等。2、记录科室投诉及差错、事故状况。3、有无擅自外转病人或院外取药。5分1、有过错投诉扣1分。2、发生医疗差错扣2分。3、发生医疗事故扣4分。4、其他不符合每项扣1分。十、出院病人随 访1、科室出院病人一周内随访率不小于80%。1、检查每月随访登记记录。并电话贯彻 与否随访

9、。2、出院随访有效性总结分析（每半年）5分1、出院病人随访率不达标， 每减少1个百分点扣0.1分。2、未进行随访不得分。十一、医疗工作 任务1、完毕医院下达日勺医疗任务，提高核心竞争力，为专 业疾病患者提供高水平诊断服务，承当急危重症和 疑难病症日勺诊断任务，开展双向转诊。100%完毕医院卫生应急、帮扶及其他指令性任务1、检查科室完毕医疗任务状况。2、检查科室对下级医疗机构进行技术指弓1、人员培训执行状况。3、检查科室执行医院指令性任务状况。5分要点一项不符合规定扣1分。第五部分门诊质量管理考核原则（100分）考核项目考核原则考核措施分值扣分原则综 合 管 理 指 标 34 分组织纪律1、各科

10、室工作人员要提前到岗，准时开诊。2、仪表端庄，穿着整洁，佩戴胸牌。3、坚守岗位，做到不迟到，不早退，不脱岗，不串岗。4、不得为谋求经济利益向外简介病人、检查与购药。5、诊室内严禁医药代表及其他闲杂人员逗留。6、圆满完毕医院下达日勺各项指令性任务。1、抽查2、抽查3、抽查4、抽查5、抽查6、查资料7分1-3每1人次不符合规定，扣1分。4-5每发现一次扣1.5分6未按规定完毕，扣1分；无记录 扣1分；记录不完善扣0.5分。出诊管理1、认真贯彻一般门诊、专家门诊职责，提高门诊确诊能力， 保证门诊诊断质量。1、抽查6分1、职责贯彻不到位，一次扣1分。返聘老专家管 理1、各科室做好门诊返聘老专家日勺出诊

11、管理，及时传达医院 有关会议精神，做好老专家劳动记录、服务态度、门诊 病历、处方、申请单日勺管理工作等。1、定期抽查5分1、返聘老专家管理缺失，扣5分；2、老专家病历、处方、申请单等， 每一项书写不规范扣1分。科室质控小组1、建立质量控制组织、定期质量考核。2、每月至少一次质控，需记录存在日勺问题，因素分析，整 治措施，同步整治责任贯彻到人，并记录贯彻效果。3、认真开展“三基三严”培训及考核工作。1、检查科室质量控制小组制 度、职责、质控记录。2、检查科室质控记录。3、三基三严培训考核与否开 展，开展效果。11分1、每缺一项扣3分，未随工作日勺不 断延伸完善，扣1分。2、质控记录不规范，扣4分

12、；未提 出整治措施或未贯彻到人，每一 项扣1分。3、未开展三基工作日勺扣7分。突发事件应急 能力1、熟悉突发事件（涉及突发公共卫生事件、灾害事故等） 应急预案，能及时、妥善解决医院内部发生日勺突发事件。2、积极参与突发事件模拟演习，并能积极救治病员。3、严格贯彻防火、防盗、防患者意外等制度，保证医院、1、查记录5分1、一人不理解应急预案，扣1分； 未及时妥善应对院内突发事件， 扣2分。2、不参与模拟演习，扣2分。医务人员及患者安全。医 疗 质 量 指 标 38 分医疗文书书写1、门诊病历书写合格率法90%。2、门诊处方书写合格率295%。3、多种申请单合格率295%。诊断质量1、严格贯彻门诊首

13、诊负责制，记录健全，不得以任何理由 推诿病人。2、急诊急救病人必须在10分钟内开始处置，院内急诊会 诊必须在10分钟内到位。3、对未能明确诊断日勺门诊患者及时组织会诊、留观或收住 院。无诊断缺失。4、严禁无适应症开大处方。5、门诊与出院诊断符合率280%。6、严格贯彻门诊会诊制度及多学科综合门诊管理制度，门 诊3次确诊率290%。7、急诊急救成功率270%。传染病 管理1、诊断精确，填写疫情报告卡完整，报卡及时。2、医护人员严格执行手卫生规范。3、对确诊日勺传染病患者及时隔离、治疗、留验、观测、妥 善安排解决。服务质优化服务流程1、严格执行危急重症患者优先处置的制度和程序。2、贯彻首诊负责制，

14、满足患者诉求，改善患者就医体验， 不得以任何理由推诿病人。3、做好弹性排班，缩短高峰时段患者门诊等待时间。4、开诊双休日门诊、节假日门诊。5、积极开展同级医疗机构检查成果互认工作。3、执行制度不利发生意外，扣1分。1、查门诊病历。2、查门诊处方。3、查门诊申请单合格率。15分1、每份病历不合格，扣1分。2、每份处方不合格，扣1分。3、每份申请单不合格，扣1分。1、抽查门诊病历。2、抽查3、查记录4、查病历记录5、抽查大处方6、查病历记录7、查病历记录8、查记录15分1、未按规定执行，一次扣1分。2、不符合规定，一次扣1分。3、不符合规定，一次扣1分。4、重度缺陷、中度缺陷、轻度缺陷， 根据实际状况惩罚。5、违背规定扣1分/张。6、不达标，扣1.5分。7、不达标扣2分。8、不达标，扣1.5分。1、查病历记录、疫