2022医学课件大颗粒淋巴细胞(LGL)

1、大颗粒淋巴细胞白血病1第一页，共四十一页。定义和分类大颗粒淋巴细胞LGL：LGL约占正常人外周血单个核细胞1015%，其中大局部85%来自于CD3-NK细胞，小局部15%来自于CD3+T细胞T细胞LGLs为胸腺后、抗原激活细胞毒性CD8+T淋巴细胞NK细胞LGLs属于先天免疫系统伴有非MHC限制细胞毒的能力细胞学：LGLs中至大，偏心核，胞浆丰富伴粗大嗜天青颗粒2第二页，共四十一页。大颗粒淋巴细胞白血病LGL白血病1985年LGL白血病被首次描述,涉及血液、骨髓和脾脏的克隆性疾病1993年Lubomir Sokolet at把LGL分为T、NK细胞系，提出二类LGL疾病被所有病理学分类所接受L

2、GL克隆性疾病代表一组生物行为异质性淋巴样恶性疾病无论T细胞或NK细胞亚型临床上均可表现为惰性或侵袭性3第三页，共四十一页。大颗粒淋巴细胞白血病LGL白血病WHO分类中包括T细胞LGL白血病、侵袭性NK细胞白血病，上述两种疾病均可作为T/NK细胞淋巴瘤/白血病中单一亚型 WHO分类中未将T细胞LGL白血病中侵袭性亚型作为单一亚型分类，其原因为侵袭性亚型病例数太少4第四页，共四十一页。 LGL临床分类根据疾病克隆性和生物行为 短暂LGL淋巴细胞增多症TNK慢性LGL淋巴细胞增多症NKT惰性LGL白血病TNK侵袭性LGL白血病NKT克隆性 生物行为 多克隆 良性多克隆/寡克隆 良性 单克隆 恶性惰

3、性 单克隆 恶性克隆性5第五页，共四十一页。反响性LGLs为多克隆，大局部病例表达CD3+T细胞， LGL计数经治疗或自发回复到正常6个月之内NK细胞克隆性很难肯定，故慢性NK细胞淋巴细胞增多是否代表慢性NK细胞白血病？缺乏克隆性标记，那么临床特征是最主要的鉴别诊断主要因素患者伴有系统性侵袭病症，那么可划分为慢性NK细胞白血病无病症患者冠以“良性慢性NK细胞淋巴细胞增多症更好6第六页，共四十一页。LGL白血病LGLL) T细胞LGLL惰性 T细胞LGLL侵袭性 侵袭性NK细胞白血病 慢性NK细胞淋巴细胞增多症中位年龄60y41y39y60.5y男：女1：12：11：17：1表型CD3（+）TC

4、RCD8（+）CD57（+）CD16（+）CD3（+）TCRCD8（+）CD56（+）CD16（+）CD3（-）CD16（+）CD56（+）克隆性TCR基因重组TCR/TCR/KIR表达KIR表达EBV-+-HTLV血清反应性+7第七页，共四十一页。T细胞LGLL惰性 T细胞LGLL侵袭性 侵袭性NK细胞白血病 慢性NK细胞淋巴细胞增多症临床表现1/3无症状，2/3有症状：细胞减少，巨脾，类风关所有患者：B症状，细胞减少，脏器肿大，淋巴腺病所有患者：B症状，细胞减少，脏器肿大，淋巴腺病60%无症状，40%有症状：细胞减少，血管炎，神经病，巨脾治疗观望等待，免疫抑制ALL样诱导治疗ALL样诱导治

5、疗观望等待，免疫抑制预后好差非常差好核型大多数正常，90%T细胞LGL白血病患者，LGL计数1.0*109/L，有学者提出T细胞LGL白血病诊断需LGL计数2.0*109/L血液学变化13第十三页，共四十一页。血液学变化最新研究发现20-30%新诊断患者ANC0.5*109/L流式细胞术，免疫组化，分子克隆研究可检测出正常多克隆造血背景中克隆性量少的LGLs流式可检测少数患者：无典型LGL形态但伴有典型免疫表型LGL14第十四页，共四十一页。血液学变化6个月重复研究有助于鉴别，存在小克隆性LGL细胞群并伴有系统性病症或细胞减少即可诊断，不需要6个月重复研究慢性NK细胞淋巴细胞增多 、小的寡克隆

6、或多克隆T细胞LGL细胞群需要6个月重复研究加以区分反响性淋巴细胞增多或恶性疾病BM涂片或活检既往认为对LGL白血病诊断意义不大，但最近发现BM活检免疫组化检查证实85%患者有LGLs侵袭15第十五页，共四十一页。血液学变化BM浸润程度LGL白血病细胞与细胞减少程度和系统病症的严重性无相关关系由于大局部T细胞LGL白血病细胞处于G0/G1期，可以相信由于白血病细胞凋亡受阻LGL淋巴细胞增多16第十六页，共四十一页。细胞减少的病因最常见的细胞减少，惰性T细胞LGL白血病 发生率80%，约45%开展至严重粒细胞减少0.5*109/L感染机制多方面髓内髓外破坏发育异常成人周期性中性粒细胞减少症-大局

7、部 患者往往伴有LGL白血病 ： 48%T细胞LGL白血病， 20%需要输血 孔姆+AIHA罕见 PRCA：819%患者 ：20%患者 严重的血小板减少少见中性粒细胞减少贫血11g/dl血小板减少17第十七页，共四十一页。 T细胞LGL白血病诊断标准 2530%患者循环LGL0.5*109/L 大局部为淋巴细胞增多症：220*109/L 惰性T细胞LGL白血病偶尔伴有少见免疫表型 TCR基因重组-PCR、Southern blot TCR特征流式和单抗 慢性NK细胞白血病与NK细胞反响性多克隆 扩张二者很难区别KIR、异常核型 T细胞LGL白血病：细胞减少、巨脾、类风关 B.特征性免疫表型表达

8、A.外周血T细胞LGL持续扩张C.T细胞克隆性D.临床表现18第十八页，共四十一页。 慢性NK细胞白血病 侵袭性 上述两者类似细胞形态和免疫表型 A+B+C-诊断必需 无病症、T细胞LGL0.5*109/L-BM检查 BM有克隆性LGL侵袭支持诊断 T细胞LGL白血病诊断标准疾病急性发作、B病症、脏器肿大19第十九页，共四十一页。T细胞LGL白血病诊断 PBLGL0.5*109/L PBLGL0.5*109/L TCR基因重组- TCR基因重组+ TCR基因重组+ 免疫表型 免疫表型 免疫表型CD3+CD8+ CD3+CD8+ CD3+CD8+ CD57+ CD57+ CD57+ 无同左 无同

9、左 有病症一个或多个 诊断 诊断 确诊 确诊不太可能 可能1 观察等待 即可治疗6个月重复检查 观察等待a.老人或器官移植后患者：可予以BM活检有一定价值无B病症、细胞减少、感染、RA、巨脾20第二十页，共四十一页。鉴别诊断短暂或慢性多克隆T、C或NK、C淋巴细胞增多症偶可见于病毒感染正常个体或自身免疫病健康老年人可见伴寡克隆和多克隆LGLS器官移植者可见克隆性CD3+LGL群体T细胞系，隔6个月复查可进行鉴别，NK细胞系较难，缺乏特异克隆标志21第二十一页，共四十一页。T细胞LGL白血病治疗 反复感染 类风关 严重B病症 异常血液学参数 ANC0.5*109/L HB100g/L PLT50

10、*109/L 有 临床试验 无 ECOG MTX 10MG/M2 QW MTX 10MG/M2 QW或 PRED 1MG、KG*30D CTX 50-100MG QD或 逐渐减量 CY-A 5-10MG/KG QD 期：tipifarnib 有效率50%-60% Zarestra) 4个月后判断 有反响，继续治疗 无反响 1 更改方案 2 CD2mAb(Siplizumab) 3 嘌呤类似物福达华 4 抗CD52Ab 临床病症60-70%:22第二十二页，共四十一页。T细胞LGL白血病治疗 血常规正常 观察等待 1.ATG+Pred+CY-A2.脾切：仅对孔姆+AIHA和ITP有效临床无病症3

11、0%:难治性血细胞：23第二十三页，共四十一页。N.K.C.白血病治疗强烈的ALL样化疗CHOP无效 CR 难治或进度 CR1 更改方案试验 HDC、AlloSCT侵袭性24第二十四页，共四十一页。N.K.C.白血病治疗无病症，血指标正常 病症或细胞减少 观察等待 即可治疗 依据T细胞LGL白血病慢性NK细胞白血病/淋巴细胞增多25第二十五页，共四十一页。侵袭性NK细胞白血病1986年Fernandez首次建立NK肿瘤C.株少见的高侵袭性疾患2001年WHO-成熟T和NK细胞肿瘤与EBV感染高度相关累及骨髓、外周血、肝脾及皮肤疾患开展迅速，导致多脏器衰竭易并发肿瘤溶解综合症中位生存期38.5,

12、盗汗、体重浅表淋巴结肿大：可在B病症出现前 长期慢性无痛性-首发病症皮肤结节形成-首发病症 活检-大颗粒淋巴细胞侵润-真皮层长期高热无感染表现80%黄疸、肝功能异常、LDH肝脾肿大，巨肝巨脾28第二十八页，共四十一页。明显髓外累及：CD56+决定 皮肤软组织、消化道、中枢神经系统 相应临床表现 发热7天 38.5 肝脾肿大 外周血2系或3系 BM造血功能正常 高甘油三脂或低Fg BM淋巴结脾内：噬血C噬血原因：肿瘤细胞释放-IFN噬血细胞综合症临床表现29第二十九页，共四十一页。死亡原因爆发性短期内多脏器衰竭- 以肝衰为主-其它脏器-心肺肾衰 -死亡三系，凝血功能异常、肝衰PT -颅内出血对化疗反响差，中位生存期2m30第三十页，共四十一页。实验室检查EBV感染：EBV抗体+初期WBC，以淋巴细胞为主- 中性粒细胞、Hb、Bpc少数患者外周血见NK细胞-大颗粒淋巴细胞肝功能异常、LDH血小板47.9%) 假设2*109/LPB LGL持久6m,常合并自身免疫性：PRAA、类风关常有自身抗体，高血症CD3+CD4+CD8+TCR-EBV抗体-TLGLL：鉴别诊断38第三十八页，共四十一页。治疗无良好治疗方法联合治疗+AutoSCT正常与恶性NK细胞均表达MDR和PGP+肿瘤溶解综合症方案：CHOP、VP、ICE ProMACECytaBOM39第三