类别：护理管理制度编号：LBQ-B-06

1、类别：护理管理制度 编号：LBQ-B-06 生效日期：2018.6.16题目：护理安全质控 修改日期：2020.12.20 护理安全管理制度目录护理安全管理小组年度工作计划护理安全管理小组成员工作职责护理安全管理小组成员及分工年度应急预案计划与培训安排护理安全管理相关制度护理安全质量管理方案一、护理安全管理小组年度工作计划目标：护理缺陷发生率0.45% 住院患者压疮发生率2.0住院患者跌倒/坠床发生率1.0%住院患者II、III级伤害（II级伤害：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的；III级伤害：（造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的）的跌倒坠床伤害发生率0.3护理事

2、故为0护理不良事件上报率为100%新入科护士组织学习护理安全管理相关制度。定期组织科内人员演练相关的应急预案。班班做好PDA执行情况的核查工作，护士长每周总检查一次，发现问题及时上报和整改。疫情期间，制定防控班职责，从严、从实、从细做好患者和陪人的疫情防控管理工作, 落实温州市新冠肺炎疫情处置工作。建立患者意外事件、跌倒、压疮防范管理制度并实施到位。严格执行查对制度、患者身份识别制度，尤其是手术病人必须严格执行腕带识别制度，正确识别患者及严格执行交接制度，查对制度落实率100%，身份识别落实率100%，护士对危急值截获正确率100%。每月质控小组人员进行不定期自查，就检查中存在的问题及时反馈到

3、个人并监督整改落实。每月对科室的三防安全进行一次大检查。护理不良事件及时主动上报，有原因分析，并落实整改措施，上报者组织科室相关人员完成不良事件讨论，并上传到管理系统。每月对本月的护理风险和护理过失进行汇总并分析、改进措施、优化护理流程。提出持续质量改进措施，并组织落实。（护理缺陷分为护理事故（III类缺陷）：是指在护理过程中，由于护理人员的过失，直接造成患者死亡、残废、组织器官损害导致功能障碍；护理差错（II类缺陷）：是指在护理过程中，因责任心不强、工作粗疏、不严格执行规章制度或违反操作规程的原因，给患者造成精神及肉体上的痛苦，但未造成严重后果；护理缺点（I类缺陷）：是凡发生差错尚未对患者引

4、起不良后果，或尚未实施即被发现并被纠正。1个I类缺陷折合0.5个II类缺陷，1个III类缺陷折合3个II类缺陷，护理缺陷发生率0.45%。）每季度组织召开各质控小组会议，进行本季度各质控小组的工作总结。护士长不定期进行随机抽查。二、六病区护理安全管理小组职责负责全科护理安全的管理工作，监督护理核心制度的落实，强化管理、质量、安全意识。建立委员制的安全管理网络，形成有效的护理部监控、科内自控的护理安全管理体系；在组织的各个层次上积极参与护理安全活动,建立安全第一的工作理念；最大限度减少护理过失的发生，提高护理质量和患者的满意度。建立护理安全文化，倡导无惩罚、无责备的护理过失呈报制度，强调以改善系

5、统和程序作为降低风险策略的文化，促进管理系统的持续改进。动态监控科室护理安全情况，分析重大护理过失及典型风险事件发生的根本原因，重点关注引起缺陷的环节，注重系统整体的提高；完善现有制度和工作规程，不断提升护理质量。每月对本月的护理风险和护理过失进行汇总并反馈给护士长。对本月多发的护理过失及典型风险进行分析、改进措施、优化护理流程。制定工作计划，预防以后类似事件再次发生。三、六病区护理安全管理小组成员及分工 负责：洪益荣2020年六病区护理安全检查人员安排月份科室自查风险管理1月雷如意洪益荣2月王旭阳洪益荣3月张里蕾洪益荣4月雷如意洪益荣5月王旭阳洪益荣6月张里蕾洪益荣7月雷如意洪益荣8月王旭阳

6、洪益荣9月张里蕾洪益荣10月雷如意洪益荣11月王旭阳洪益荣12月张里蕾洪益荣四、年度应急预案计划与计划安排演练要求：科室每季度进行一次应急演练，负责人通知各小组提前做好演练准备。演练后护士长对演练中存在的问题及时分析并整改，负责人书写演练过程，组长上传至医慧管理系统，并于科室应急预案台账上存档。要重视本部门的演练工作，结合实际，合理定位，紧紧结合护理工作需要眀确演练的目的、意义，结合护理部下发的预案使演练工作要落到实处，不走过场。应急演练要结合可能发生的危险源特点、潜在的事故类型、可能发生事故的地点等实际情况进行。重点解决应急过程中组织指挥和协同配合问题，解决应急准备工作的不足，以提高应急行动

7、整体效能。各项演练活动应在统一指挥下实施，确保安全。预案演练完成后应对此次演练内容进行评估，及时整改存在的问题，总结推广经验，负责人填写护理应急演练记录并附演练图片，组长上传至医慧管理系统，并于科室应急预案台账上存档。应急小组：科室成立应急小组分队，负责院内、科室的应急医疗任务，24小时待命。组长：夏伟丹、翁妤组员：洪益荣、陈敏、陈彬彬、梁铮铮、凌碧年度应急预案演练安排分组安排第一小组成员：翁 妤 凌 碧 陈丽明 余洁慧 王楚楚 第二小组成员：余林敏 梁铮铮 南淑芸 王旭阳 张里蕾 第三小组成员：陈 敏 陈彬彬 蔡小莉 张益女 雷如意演练内容第一季度：休克应急处理演练 负责人：翁妤 第二季度：

8、患者坠床/摔倒、发生输液反应时的应急演练 负责人：余林敏 第三季度：输血应急演练 负责人：陈彬彬第四季度：火灾应急演练 负责人：余洁慧五、护理安全管理相关制度附件1：病房安全管理暂行规定物品固定放置，便于清点，保证患者行动安全。病房内禁止吸烟与饮酒，禁止使用电炉、酒精灯及点燃明火，以防失火。加强对陪住和探视人员的管理。贵重物品不要放在病房内。病房晚九点应督促病人休息。加强巡视，如发现可疑分子，及时通知保卫处。空病房要及时上锁。按要求畅通防火通道，不堆、堵杂物。消防设施完好、齐全，上无杂物。重点环节的应急管理制度科室设立突发事件应急处理领导小组，科室领导(科主任和护士长)担任总指挥，负责对科室在

9、治疗用药、输血核对、治疗操作、标本采集、围手术期、护理安全等重点环节的应急情况进行管理。对于护理工作中重点环节的应急管理应当遵守预防为主原则。科室应建立重点环节日常监测，做好各个班次的交接班工作。人人知晓科室应急上报流程及应急预案，确保监测与预警系统的正常运行。任何个人对突发事件不得隐瞒、缓报、谎报或者授意他人隐瞒、缓报、谎报，科室突发事件应急处理领导小组接到报告后应当组织力量对报告事项进行调查核实、采取必要的控制措施，及时报告调查情况并决定是否启动突发事件的应急预案。护理事故、意外的预防强化护理活动的规范化管理，制定护理规范的评价内容和评价标准，不断完善安全质量管理，使护理事故、意外降到最低

10、限度。建立护理部、各护理单元安全自查制度。自查内容：有无有章不循的现象。有无制度执行不严和违反规章制度的情况。日常护理操作规程执行情况。有无制度管理的薄弱环节存在。加强对护士的“三基”训练和考核。建立科室安全管理制度和不安全事件检查报告制度。对已发现的违反护理规章的行为或不安全因素，应及时组织讨论，并提出整改意见，必要时上报护理部。护士长每月进行一次安全护理查房，发现问题及时纠正，并作记录。对违反护理规章情况，科室应明确定性，填写报表上报护理部（或医务科）。护理部提出处理意见，按医院奖惩规定兑现。年终根据医院安全目标进行考核。加强对护士的安全意识教育，进行医疗、卫生管理法律、行政法规、规章制度

11、和诊疗护理规范、常规培训和职业道德教育。护理部成立护理安全管理委员会，履行其相应职责。 护理过失相关概念（一）护理过失的概念 护理人员在医疗护理活动中，因违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和护理规范、常规，对医院正常的诊疗护理活动造成不良影响，甚至给病人或他人造成人身损害。（1）一般过失：指发生的过失无不良后果者。（2）严重过失：指发生的过失造成一定不良影响者。（3）医疗事故（护理事故）：根据对患者人身造成的损害程度，医疗事故（护理事故）分为四级：一级医疗事故：造成患者死亡、重度残疾的；二级医疗事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的；三级医疗事故：造成患者轻度残疾、器官组

12、织损伤导致一般功能障碍的；四级医疗事故：造成患者明显人身损害的其他后果的。（二）常见的护理过失护理投诉、患者受伤、药物错误、输液、输血反应、标本错误、医嘱执行错误、压疮、职工纪律、设施使用不当、保安问题、院内感染、运送途中安全、收费、烫伤、坠床/跌倒、药物外渗（造成不良后果）、管道滑脱（造成不良后果）、针刺伤（病人、家属、护士）、护理事故（三）过失范围（1）员工工作不负责任，不按规定交接班，观察病情不仔细，病情变化发现不及时，不按要求巡视观察或不坚守岗位，延误病情者。（2）未严格执行查对制度而打错针、发错药、输错血等造成不良后果者；由于不认真执行操作规程，不采取必要的安全措施，发生烫伤、跌倒、

13、坠床、压疮者。（3）疑难问题不会正确处理，但又不请示汇报，主观臆断，擅自盲目处理者(而)造成不良后果者；监测数据不准确、不真实、弄虚作假者；护理观察项目遗漏，发生漏测、漏看、漏做者；护理记录不及时，计算发生误差，漏记、错写、误写者。（4）不认真执行消毒隔离制度，消毒液浓度配制不准确，供应、使用的器械和敷料等物品不符合灭菌要求，或不认真执行无菌操作规程，造成感染者。（5）处理医嘱错误而影响病人治疗者。（6）漏做药物过敏试验或做过了过敏试验未及时观察结果又不再重做者；未做青霉素皮试而注入患者体内者。（7）错服、漏服、多服药等按临床治疗时间延迟或提前超过2小时者。（8）误发、漏发各种治疗饮食，对病情

14、有一定影响者；手术病人应禁食而未禁食以致拖延治疗时间者。（9）各种检查、特殊标本收集、手术准备，因护理人员的原因影响检查及延误手术时间者。（10）因查对不仔细，误将带有霉菌药液注入静脉者。（11）手术中不严格执行清点制度，将敷料、器械等物遗留在体腔内。（12）抢救病人或对患有心功能不全、严重脱水、各型休克、肺炎等病人，未按医嘱要求进行静脉推注药物或补充液体，影响疗效或引起明显副作用；静脉输液中液体渗入皮下，造成局部组织感染坏死者。（13）因责任心不强遗失或弄错标本，而贻误诊断增加病人痛苦和经济负担。（14）凡精神病发生自杀、自伤、伤人等行为时，工作人员虽有不足之处，但后果不严重者。（15）违反

15、保护性医疗制度，泄露患者隐私。（16）发现医嘱违反法律、法规、规章或者诊疗技术规范的规定，未及时向开具医嘱的医师提出，造成不良后果者。（17）发现患者病情危急未立即通知医师而失去最佳抢救时机。（18）违反操作规程造成一定财产损失。护理过失行为处理程序护士在医疗活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德。准确、及时、客观、真实、完整地完成护理记录，妥善保管病理资料，严禁涂改、伪造、隐匿或销毁病历资料。各护理单元应建立护理过失登记本。出现护理过失后，当事人及时向护士长汇报，并记录发生的过程、原因、后果，护士长应及时组织讨论并提出防范措施。发生

16、或者发现护理过失，要积极采取抢救措施，避免或减轻对患者身体健康的损害，防止损害的扩大。对重大事故，应做好挽救工作，把损失降低到最低程度。发生医疗事故或可能引起医疗事故的医疗过失行为或者发生医疗事故争议的，应立即向护士长报告，护士长应及时向护理部报告，按相关规定处理。发生医疗事故时，在医患双方在场的情况下封存和启封病历资料。病历资料不得擅自涂改或销毁。 疑是输液、输血、注射、药物等引起的不良后果的，由医患双方共同对现场实物进行封存和启封，封存的实物由医院保管；需要检验，应由双方共同指定的依法具有检验资格的检验机构进行检验，双方无法共同指定的由卫生行政部门指定。发生事故的有关各种记录、检查报告，造

17、成事故的药品、器械均要妥善保管，不得擅自涂改或销毁，并保留病人的标本，以备鉴定。根据过失的性质、情节、本人态度和有关规定，作出适当处理。决定对当事人处分时，领导应进行思想教育工作，以达到帮助改进的目的。发生事故的科室或个人，如不按规定报告或故意隐瞒，事后发现时，按情节轻重给予处分。护理安全委员会及各护理单元每月进行护理过失分析，并提出防范措施。应当遵循公开、公平、公正、及时、便民的原则，做到事实清楚、定性准确、责任明确、处理恰当。护理投诉处理程序与各护理单元有关的投诉由各护士长负责收集、调查、处理及记录，必要时向护理部汇报。重大投诉或涉及多个单元的投诉由护理部负责组织处理记录。病人或家属对护理

18、工作的投诉，无论何时采取何种方式，如信函、电话、电传、面谈等，先由护理部或护士登记，登记投诉时间、内容。如护士直接接受投诉的，应及时向护士长汇报。对以电话或面谈形式投诉的，接受者应做到以下几点：（1）态度要热情，沉着冷静，主动听取批评建议。（2）言行谨慎，在未调查清楚的情况下，不随便作肯定或否定的答复，也不作难以实现的承诺。（3）针对病人及其家属的心理状态予以疏通引导。（4）分析要科学。要以事实为依据，符合护理学和医学科学的基础理论，必要时用通俗易懂的语言给病人或家属宣传解释有关知识。（5）接到投诉后，护理部主任或护士长应对投诉事件进行调查，一般性问题直接由护士长处理，并作好记录；严重问题或涉

19、及多个部门或科室的问题，由护理部主任或会同有关部门、科室组织处理，采取纠正或预防措施，作好记录。（6）病人的投诉力求及时进行反馈。一般投诉由被投诉部门护士长口头反馈，重大投诉或涉及多部门的投诉由护士长、护理部或院方负责反馈。（7）护理部应定期进行调查，护理单元应每月由护士长组织召开由医务人员、病人、家属参加的公休座谈会，以了解病人或家属住院期间对病区、医院工作的意见并及时记录。（8）护理部应每季度对护理投诉进行认真分析、总结，针对由于护士服务态度、护理质量等原因所致的护理投诉，采取相应措施。护理过失或事故报告暂行规定各科建立护理过失登记本，由当事人及时提交有关过失的书面资料，由护士长核实并及时

20、组织讨论，提出整改措施。发生护理过失后，要积极采取补救措施，减少或消除不良后果。发生严重过失或事故后，当事人应立即向护士长报告，护士长立即报告护理部及科主任，护理部立即报告分管院长、医务部。当事人提交有关事件的书面检查，护士长在规定时间内上交护理过失呈报表。科室发生一般过失3天内进行讨论、整改并记录；发生严重过失和事故的24小时内进行讨论、整改并记录。做好保密工作，不得向无关人员透露；护理过失呈报表由护士长保管，所有对病人及其家属的谈话均应由主管医生或医院指定人员来完成。发生严重过失或事故后的各种有关记录、检验报告以及造成事故的药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，以备鉴定。发生过失或

21、事故的部门或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节轻重给予处理。护理部应定期组织有关人员分析过失或事故的原因，并提出防范措施。建立“安全文化”新理念，创建以不惩罚为手段的护理“不良事件”自愿报告机制。对属于“重大医疗过失行为和医疗事故报告”规范内的事件应按医院规定及时报告。病人过敏标识管理细则1、有过敏史者（1）按要求填写“药物过敏标识单”1份，放置在病历首页。病房床头牌特殊栏记录“过敏药物”的名称。（2）在首次护理病历书写中记录其过敏史。2、药物皮试阳性者（1）在临时医嘱单的相应栏内记录药物皮试阳性结果，并双签名。（2）按要求填写“药物过敏标识单”，夹至病历首页，床头

22、做好过敏标志牌。（3）在其门诊病历最后一页的“病情及医疗记录”，按序记录时间、药物品名、阳性标识及双签名。（4）在该病人护理住院病历中进行书面交班，并将其结果告知病人和（或）其家属。附件2：高危坠床/跌倒病人的预防细则一、住院病人跌倒危险因子评估：（1）病人入院或转入24小时内。（2）病情改变（意识、肢体活动改变）由负责人员评估。总分4分，病人有坠床/跌倒的高风险。二、环境保护措施（1）病房内有充足的光线（2）地板干净、不潮湿（3）危险环境有警示标识（4）有潜在危险的障碍物要移开（5）有高危坠床/跌倒病人的标识三、高危坠床/跌倒病人的预防措施：（1）锁好床、轮椅的轮子，确保其安全（2）呼叫器放

23、于病人易取位置（3）穿大小合适的鞋及裤子（4）引导病人熟悉病房环境（5）当病人头晕时，确保其在床上休息（6）当病人运动时，有人陪伴其左右（7）对有潜在跌倒危险的病人和家属进行教育并提供预防措施（8）及时回应病人的呼叫（9）定时进行巡视，教会病人使用合适的助行器具（10）要求应用合适的身体约束，以防坠床/跌倒的发生备注：1、病人入院或转入24小时内评估。 2、病情改变（意识、肢体活动改变）有负责人员评估，每周重新评估一次。 3、总分4分，需列为护理问题高危性伤害跌倒。附3：压疮预防与局部治疗暂行规定压疮预防治疗评估报告制度一 、压疮风险评估：积极评估病人情况是预防压疮关键的一步，对病人发生压疮的

24、危险因素作定性、定量的综合分析，预测压疮风险；入院后定期或随时进行评估，急性病患者应在入院时进行评估，此后每4 8 h评估1次，或当患者病情发生变化时随时评估；长期护理的患者应在入院时进行评估，此后第1个月内每周评估1次，之后每月评估1次；当患者病情发生变化时随时评估二、压疮风险上报告制度和程序：一旦发现有压疮危险的病人，要对病人进行压疮风险评估，向病区护长、科护士长、护理部报告；并做好交接班，填写压疮报告单上报护理部。三、预防和治疗暂行规定1、评估新病人的全身情况，并建立压疮预防与护理评估量表。根据诺顿评分评估压疮危险性。2、诺顿评分16分，为没有压疮危险。12-16分为有压疮危险。12分为

25、有压疮高度危险。压疮危险性评估为高危/危险的患者，根据压疮预防与护理计划，由责任班每日记录一次。将诺顿评分16分的患者做好交接班。 伯顿Braden评分表：1518分：有危险；1314分：中度危险；1012分：高度危险；9分，极高度危险。压疮危险性评估为高危/危险的患者，根据压疮预防与护理计划，由责任班每日记录一次。将伯顿评分18分的患者做好交接班。注：分值越低说明发生的危险越高3、压疮危险性评估时间为：（1）入院时；（2）重大医院事件后，例如手术，病情明显恶化；（3）长期住院患者定期评估，每周一次。4、诺顿评分16分，伯顿评分18分的患者睡气垫床，骨突处皮肤可用透明贴膜予以局部保护。同时保持

26、床单位的清洁、干燥、无皱褶。不可让患者直接卧于橡胶单上。保持皮肤的清洁，避免潮湿，摩擦，排泄物的刺激，大小便失禁者应及时擦洗和更换衣、裤及床单。及时告知病人及家属做好预防及配合护理。5、做好功能位的摆放，尽量采取健侧卧位，避免局部组织长期受压，经常更换卧位，一般2小时翻身一次，安置各种卧位时，采用软枕、T型枕。翻身时应抬起患者，避免拖、拉、推等动作，以防擦破皮肤。6、使用便盆时，协助病人抬高臀部，不可硬塞硬拉，以防擦破皮肤。7、长期卧床的患者，每日进行全范围关节运动，维持关节活动性和肌肉张力，促进血液循环，减少压疮的发生。8、做好家属的宣教，使家属能积极配合治疗和护理。9、入院时已发生压疮，填

27、写院外褥疮申报表。并根据压疮伤口评估与护理表进行压疮的护理。压疮伤口评估时间为：（1）入院时（2）压疮危险性评估为高危/危险的患者，每天一次（3）在长时间的坚硬表面或移动少的操作之后。由责任班每日记录一次，并做好交接班。 10、发生压疮的治疗与护理：一度压疮：使用康惠尔透明（溃疡）贴二度压疮：（1）有表皮破损时，用5碘伏外用，压疮表面干燥可用生理盐水清洗后，康惠尔溃疡贴外用。（2）水疱的处理：注射器抽吸渗液，抽瘪水疱保留表皮，溃疡粉+渗液吸收贴或溃疡贴外用。有较多的渗液用生理盐水清洗后康惠尔吸收贴外用。（3）浅坑：溃疡粉+渗液吸收贴。三、四度压疮：（1）黑痂：A.、清创胶 +渗液吸收贴 B、清

28、创胶 +透明贴（2）黄色腐肉：清创胶 +渗液吸收贴（3）不新鲜肉芽： A、清创胶清创 B、溃疡糊 +渗液吸收贴（4）窦道（潜行）：A、渗出液多者用藻酸盐填充条 B、渗出液少者用溃疡糊 +渗液吸收贴11、病人有腹泻或留置导尿病人有尿道口尿液外渗刺激周围皮肤，如皮肤未破损时用皮肤保护膜外用，如出现皮肤破损，应先用溃疡粉敷表面后再用皮肤保护膜外用。12、病人一般情况差，如极度消瘦，偏瘫，生命体征不稳定，白蛋白30G/L等符合难免褥疮申报条件的，予及时申报难免褥疮；并做好一系列的护理措施。Braden评估值：1518分：有危险；1314分：中度危险；1012分：高度危险；9分，极高度危险。注：分值越低

29、说明发生的危险越高。附4：手术病人转运交接暂行规定一、手术病人术前交接：1、择期手术病人的术前交接：（1）病房护士核对手术患者术前准备情况。（2）病房护士将病历和术前、术中用药送至手术室交于相关人员，将病人送至手术室。（3）手术室护士核对病人术前准备的正确性。2、急诊手术病人由病人的主管医生或护士送至手术室门口，并与麻醉医生进行交接，手术室护士按病人术前准备的项目核对交接。二、手术病人术后交接：1、经麻醉复苏室（PACU）观察的术后病人交接：（1）病人符合出PACU指征时，由麻醉医生开出转病房医嘱；（2）如有特殊情况，PACU护士电话通知病人所在病房，告知病人回病房时间及需准备的物品。（3）P

30、ACU护士与勤务工人一起将病人护送至病房；（4）病房护士评估病人后，与PACU护士按手术患者转运交接记录单进行交接。2、术后直接回病房的病人交接：巡回护士将病历交勤务工人，勤务工人将病人护送至病房，病房护士接病人并进行评估与核对。附件5：护士职业安全管理1、护理部根据医院制定的职工职业安全管理有关制度处理护士职业意外事件。2、护士接触血液、体液时，需戴手套。3、一次性针筒、针头用后应直接放入密闭盒内统一处理（无需徒手分离或将针梗套入塑料套内）。4、护士接触锐利或玻璃器材时，应小心谨慎。万一受伤，应及时作出相应处理。化疗药物操作规程及防护措施暂行规定一、环境管理1、抗肿瘤药物的配制工作职能，由接

31、受过专门训练的护理人员进行。2、抗肿瘤药物的配备应在专门的配药室、层流操作台上进行，暂时没有条件的科室，抗癌药物配药室安装排风设备，保证空气流通。二、操作时防护措施1、操作前管理（1）接触抗癌药的护士操作前要穿防护衣；戴一次性口罩、防止由呼吸道吸入；戴一次性帽子；双层手套，内戴PE手套，外戴乳胶手套，减少皮肤接触；有条件的戴护目镜。（2）戴手套前及脱手套之后应认真洗手。（3）操作台上铺一次塑料袋及一次性棉垫，防止污染操作台。 2、操作中管理（1）打开粉剂安瓿时，应用无菌纱布包裹；溶解药物时，溶解液应沿安瓿壁缓慢注入瓶底，待药粉浸透后再搅动。（2）使用针腔较小的针头抽取药液，所抽药液不宜超过注射

32、器容量的34，防止药液外溢。（3）如果药液不慎溅入眼内或皮肤上，应立即用生理盐水反复冲洗。撒在桌面或地面的药液，应及时用纱布吸附并用清水冲洗。（4）操作时应确保空针及输液管接头处衔接紧密，以免药液外漏。（5）用注射器抽吸药液后排空气时，用一片无菌酒精棉签放在针头周围，以免药液外流污染。3、操作后管理（1）药液输完后拔针时应戴橡胶手套。（2）接触化疗药物的用具、污物应放入专用袋内集中封闭处理，化疗废弃物应放在塑料袋内，一次性软包装放在带盖的容器中，并注明标记，回收处理。（3）护士处理化疗病人的尿液、粪便、呕吐物或分泌物时必须戴手套。三、护理人员管理1、护理人员坚持化疗的防护原则。2、工作人员尽量

33、减少对化疗药不必要的接触3、切实加强对接触抗癌药护士的工作科学规范化管理，除加强接触抗癌药护士的自我防护知识的教育，进行专职培训，实行常规性防护知识考核外，还要制定护士接触抗癌药操作规程，安全防护措施。四、病人管理1、静脉注射化疗药物前，应先注射0.9氯化钠50100ml，确保穿刺成功后，再使用化疗药物。2、静脉注射化疗药物的过程中，护士应多巡视病房，随时观察点滴情况，药物有无外渗，并嘱病人也要谨慎，发现异常及时通知护士。3、化疗药物注射完后，应继续用0.9氯化钠100250ml，以冲洗停留在静脉血管壁上的药物，从而防止静脉血管受损。4、注射完毕，拔针时应在针眼处多加压片刻，并嘱病人抬高被注射

34、的肢体，利于化疗药物随静脉回流。5、若不慎将化疗药物漏到血管外，应立即采取有效应对措施。6、静脉注射时，要交叉使用静脉，勿在一条静脉上长期注射。7、教育病人在冲洗排泄物时需冲两次，排泄物需经过污水处理。针刺伤的防护措施细则1、护理人员进行有可能接触病人血液、体液的操作时必须戴乳胶手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手，进行必要的手部消毒。2、在进行有可能发生血液、体液飞溅的护理操作时，护理人员应当戴乳胶手套、具有防渗透性能的口罩、防护目镜；有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染护理人员的身体时，应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。3、护理人员手部皮肤如有破损，在进行有可能接触病人血液、体

35、液的护理操作时必须戴双层手套。4、护理人员在进行侵袭性操作过程中，要保证充足的光线，并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤。禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套。禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。5、使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒（无需徒手分离或将针梗套入塑料套内），或者利用针头处理设备进行安全处置，或使用具有安全性能的注射器、输液器等医用锐器，以防刺伤。6、护士接触锐利或玻璃器材时，应小心谨慎。万一受伤，应及时作出相应处理。7、针刺伤后的报告：护理人员发生针刺伤后，应立即口头报告护士长并填报医务人员传染病职业暴露个案登记表（请在院感科下载）递交院感科。由

36、院感科确定职业暴露等级和预防用药方案。附件6：护理查对细则医嘱查对基本原则1、处理长期医嘱或临时医嘱时要记录处理时间，执行者签全名，若有疑问必须问清后方可执行。各班医嘱均由两名当班护士进行查对。2、前夜班接班护士对当日总对后的医嘱要进行查对执行情况，夜班护士查对前夜班医嘱的执行情况，办公班护士查对夜班医嘱的执行情况。每日大核对一次。3、抢救患者时，下达口头医嘱后执行者须复诵一遍，由二人核对后方可执行，并暂保留用过的空安瓿。抢救结束后及时补全医嘱，执行者签全名，执行时间为当时抢救时间。4、护士长每周参加总查对医嘱一次。服药、注射、输液查对细则1、服药、注射、输液前必须严格进行四查八对。（1）四查

37、：操作前查、操作中查、操作后查、患者参与查对。（2）八对：对床号、住院号、姓名、药名、剂量、浓度、时间用法和有效期。2、清点药品时和使用药品前要检查药品外观、标签、失效期和批号，如不符合要求不得使用。3、静脉给药要注意有无变质、瓶口松动、裂缝。同时使用多种药物时，要注意配伍禁忌。4、摆药后必须经第二人核对方可执行。5、对易致过敏的药，给药前需询问患者有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时，要经过反复核对，用后保留安瓿。6、发药或注射时，如患者提出疑问，应及时查清，无误并向患者解释后方可执行，必要时与医生联系。7、观察用药后反应，对因各种原因患者未能及时用药者应及时报告医生，根据医嘱做好处理，并在护理

38、记录中有记载。手术患者查对细则1、术前准备及接患者时，查对患者床号、姓名、住院号、性别、诊断、手术名称及手术部位（左、右）。2、查手术名称、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果等。3、当家属面取下假牙和贵重物品（戒指、项链、耳环等），并交由家属保管。住院及急诊留观病人身份识别使用细则1、新病人（1）入住病区首接护士请病人出示身份证，核对病人的姓名、性别、年龄等。（2）按要求打印患者身份识别条码，经两人核对后将其粘贴在规定的识别带（下称“病人身份识别带”）上并佩带在患者的右手腕。特殊病人（如躁动不安、右手腕外伤、感染等病人）可结合具体情况佩带，顺序依次为：右手腕左手腕右踝关节左踝关节。病人身份识

39、别内容字体的方向与该病人的纵轴方向一致，松紧度以能通过病人自身二指为宜。 2、转科病人（1）转入病区首接护士核对该病人“病人身份识别带”上的内容，经第二人核对无误后按要求办理转入手续，将原身份识别带弃去。（2）打印身份识别内容与佩带部位要求同上。3、注意事项（1）告知病人及家属佩带“病人身份识别带”的意义与重要性，住院或留观期间不能随意取下。（2）护理人员应随时注意“病人身份识别带”佩带情况，如内容不完整或不清，应及时更换，更换时同样需要二人核对。（3）病人在办理出院手续后及时去除“病人身份识别带”。病人输液的安全管理试行向病人做好输液的相关知识宣教，如果穿刺部位有胀痛及时告知护理人员。输液后

40、注意观察穿刺点情况，听取病人主诉，每次巡视按压穿刺分钟确认无有渗漏。术前输液病人需在术前准备室观察10分钟后方可离开。发现问题及时上报，积极对症处理。全麻和靶控病人术后交接规范病房护士与麻醉护士根据麻醉单确认手术麻醉方式。双方在场情况下确认患者生命体征情况，并签字确认。杜绝未交接签字情况。PDA给药记录核查制度核查规则：办公班夜班中班 /（2-9）责任班，每次抽查8位患者，每个责任组抽查2位。小于8位的全查。抽查项目：手术医嘱、眼部上药执行单、药物执行单。抽查路径：海泰医嘱处理执行单补执行手术医嘱：床号类型选择全部执行单日期选择前一日至当日勾选手术医嘱点击搜索药物执行单：床号类型选择药物执行单

41、执行单日期选择当日点击搜索眼部上药执行单：床号类型选择眼部上药执行单执行单日期选择当日点击搜索登记格式要求：准确记录未执行项目，采取的整改措施，责任人和查对者如均已执行记录：均正确，已执行查到的问题及时反馈给当事人备注：如发现查询时状态栏未显示未执行或已执行，说明已在PC端执行。检查时不单单查看是否已执行，还需要查看执行的时间是否正确，如果出入太多，也需要进行登记和整改。如遇特殊情况，可在整改措施里进行说明。如需要补执行，通知护士长，不可自行在PDA端补执行，因为时间会有出入。护士长每个月进行质控，并签字。移动护士工作站与无线护理移动终端（PDA）使用管理规程目的：规范管理和使用移动护士工作站

42、与PDA，提高移动护理工作站与PDA的使用寿命，提高护理操作的安全性和工作效率。范围：全院各护理单元权责： 护理部:负责制定使用管理规程。 护士长:规范管理病区移动护士工作站和PDA。 护士: 规范使用、维护和保养移动护士工作站和PDA。定义： 移动护士工作站：由多功能护理车和计算机系统组合而成，结合PDA的应用，能协助护士准确、高效的完成床边业务。无线护理移动终端（PDA）：是移动数据终端中结合了增强的PDA改进架构，它具有多种高级数据采集功能，能协助护士准确、高效的完成床边业务。内容：全院各护理单元根据医院统一配置要求定量配置移动护士工作站和PDA。护士长负责移动护士工作站和PDA的培训，

43、培训内容包括：功能、操作流程、日常维护等。护士必须通过培训，考核合格后才能使用移动护士工作站和PDA。移动护士工作站的使用管理全院各护理单元针对移动护士工作站进行定点放置，全院统一标配各层架功能用途。第一层放置键盘、鼠标、PDA。第二层放置口服药，要求单人单格放置。第三层放置眼药水，要求单人单个放置。第四层放置静脉输液相关物品，按消毒隔离要求规范摆放。底层放置冲洗结膜囊物品等。背面放置专配椅子。工作站右侧放置消毒液和水壶。工作站左侧放置锐器盒、生活垃圾、医疗垃圾。移动护士工作站使用时责任到人。使用前，开机时先按面板上显示电量的开关，再打开台面下的电脑开关。开机后检查电量、锁的功能；并检查各层架

44、物品备用量。使用过程中，责任护士离开移动护士工作站时要及时上锁，保证工作站内物品安全；关闭运行程序或锁屏，注意保护患者隐私。使用过程中，责任护士要督促护士根据垃圾分类标准及时清理各垃圾桶/盆内的垃圾，不能超过2/3，并保持移动护士工作站的清洁。使用结束，责任护士做好整理，及时补充备用物品，并按开始菜单中关闭计算机，按控制面板关机按钮2秒。使用结束，车体可选用消毒湿巾/75%酒精/含氯消毒剂清洁消毒，电脑触摸屏建议用消毒湿巾清洁。使用结束，责任护士检查锁的功能，将移动护士站放置于统一固定的位置，插上充电插座。移动护士工作站应储存在通风、干燥、洁净、无腐蚀性气体的地方，以免内部元器件受潮及其他杂物

45、进入工作站影响使用效果。使用工作站时，应尽量避免受冲击和敲打。防止工作站外表产生破损现象。使用工作站台面控制面板时，应注意力度均匀，不宜用力过猛、过快，以确保控制面板正确使用。护士长每日落实人检查移动护士工作站的清洁情况、锁的功能，并做好仪器登记，如遇系统故障，及时联系信息中心人员进行维护。厂家工程师每半年对移动护士工作站进行整体维护，评估后备电源、轮子、面板等的安全性。PDA使用与管理护士在使用PDA前必须检查PDA的性能和网络连接情况。开机后输入执行者工号和密码，进入系统。按住PDA两侧任意一个橙色的按钮，顶端的红外线出现-光标，表示扫描功能正常。信号满格表示无限网络信号稳定。夜间长按右侧

46、的白灯按钮，可以进行照明，再次长按可退出。护士在使用过程中妥善保管，避免遗失、碰撞、掉落、进水，保持设备的清洁。PDA清洁：每班使用后或污染后建议用消毒湿巾擦拭PDA表面。PDA使用结束后，护士要及时把PDA放入专用的保管抽屉内保存，如遇电量不足，及时充电，并做好交接工作。护士长每日落实人检查PDA的清洁情况、电量是否充足，并做好仪器登记，如系统故障，护士及时联系信息中心人员或工程师进行维护。护士在使用PDA给药或采血前，一定要先核对患者身份（姓名和住院号）。PDA扫描顺序：进入操作的界面-先扫手腕带-后扫药物-准确无误方可操作。护士长做好质控，定期在PC端检查护士给药情况。给药PDA操作流程

47、：手持PDA，进入操作界面，轻按PDA两侧的任意一个橙色按钮，顶端的红外线出现-光标，对准患者手腕带上的二维码进行扫描，PDA会报出的患者的床号和姓名， PDA的显示屏上即进入该患者的信息，核对患者身份是否正确。核对身份后，再将PDA上的红外线-光标对准将要使用的药物或采血试管上的二维码进行扫描。如果两者信息匹配，PDA会有正确的提示音，提示“操作成功”，成功后该医嘱前面的标签会成相应的标记。护士核对给药时间、给药途径、给药速度后按医嘱要求执行给药。如果两者信息不匹配，PDA将会有错误的提示音“嘟嘟嘟嘟嘟嘟”，显示屏即显示“当前病人不匹配”，请再次核对处理。医嘱执行结束后及时退出患者信息系统。

48、口服、输液操作流程（附件1）。眼药水操作流程（附件2）日常巡视操作流程（附件3）注意事项：使用者应严格按照要求使用和管理，避免人为的损坏。 PDA输液给药操作流程在PC端执行单打印中打印输液单。登入PDA系统，从左往右滑动，进入药品接收界面，完成药品接收。接收后该医嘱的会显示橙色标记，核对医嘱和药品，完成摆药。根据给药时间完成配药，从左往右滑动，进入病区配药界面，如需双人核对，第二人要进行核对确认，配药后该医嘱的会显示橙色三角形标记，核对医嘱和药品，完成配药。根据给药时间准确给药，给药时先扫手腕带，再扫药品标签上的二维码，核对患者身份和医嘱信息，核对无误后完成给药操作。操作成功后该医嘱的会显示

49、绿色三角形标记。长按输液可以查看每个步骤的详细记录。在输液过程中，可以在左下角添加巡视记录。输液换药时重复第四步骤，上一瓶输液会自动结束。如果全部输液完成，要先扫手腕带，再扫药瓶，完成输液的结束，结束后该医嘱的会显示绿色打钩标记。PDA眼部上药作流程进入PDA眼药水界面，扫描患者手腕带，核对患者信息。根据给药时间扫码眼药水瓶子上的二维码标签。操作完成后系统会显示每次的操作次数、执行时间、执行者，各班准确完成班内的给药次数，如遇患者外出检查或手术，可以进行特殊操作，患者返房后完成眼部上药。班班做好交班工作。 PDA日常巡视操作流程登入PDA系统，从左往右滑动，进入日常巡视界面。按护理等级及时巡视

50、病房，扫描患者手腕带，根据护理操作和患者的病情情况，选择相应的对话框。选择后进行保存，完成巡视记录。如遇患者外出或检查，可以在巡视界面选择患者不在房间的情况，进行保存完成操作。可以在巡视记录中查看各个患者及各班的巡视情况。护士长定期检查护士是否及时巡视病房。每一次的给药治疗相当于一次巡视，巡视界面和眼药水界面可以相互转换。夜间巡视在完成巡视操作时，要及时观察病人的病情，如遇病情变化及时通知医生。PDA手术医嘱操作流程登入PDA系统，进入PDA手术医嘱界面，扫描患者手腕带，核对患者信息。术前准备工作人员认真核对患者医嘱，正确实施操作，完成签字。如遇围药，给药时先扫手腕带，再扫药品标签上的二维码，

51、核对患者身份和医嘱信息，核对无误后完成给药操作，如送手术，扫手腕带，扫药品，添加巡视，续用到手室。送手术护士，核对手腕带，核对手术名称，完成签字。PDA标本采集操作流程登入PDA系统，进入PDA标本采集界面，扫描患者手腕带，核对患者信息。扫描化验条码，核对试管颜色，无误后采血完成签字。:附件7：防控班工作职责 (07：0011：30 13：3017：00)做好疫情防控工作，杜绝安全隐患。备好当日所需的口罩，做好口罩领取的登记工作。七点上班，完成术前准备室的消毒，8:00以后监督文员完成其他区域的消毒工作，并及时签字。病区规定六周岁以下的儿童和智力障碍或肢体障碍的病人允许有两个陪人，其他的都只能

52、固定一个陪人。做好门口防控工作，核对住院患者的信息、病人和陪人的核酸结果、查看身份证、健康码、询问接触史和病史，监测患者和陪人的体温。完成新病人的住院缴费和陪人信息绑定工作。做好相关宣教工作，告知早6:30前、晚6：30以后没有特殊紧急情况不可外出，不能更换陪人。早10:00开始监测老病人的陪人体温，做好登记（夜班负责手术病人的陪人体温测量工作）。巡视病房，做好病房监督工作，发放体温盒，做好防疫督查项目，加强宣教。针对长时间离开病区的陪人及病人，做好进出入时间的登记，并知晓去向。下午14:00巡视病房，督查防控措施是否到位，并记录在督查表上，监测在院陪人的体温，及时录入陪人档案系统。做好下午新

53、入院患者的防控工作。监督阿姨完成出院病人的病房消毒工作。检测含氯消毒剂配置的浓度是否符合，写终末消毒登记表和防控督查表。整理、打印次日住院患者的信息，整理桌面，交接给保安，下班前进行物品的擦拭。做好交接班。附件：病房监督工作早上8:00到岗，不定时巡视病房，检查内容包括：开窗通风、随手关门、关马桶盖、窗台上不能有杂物摆放，督促病员及家属24小时规范戴口罩，睡觉时都要佩戴口罩，两位病员共处一室需要用床帘隔开，患者和家属减少外出走动，一般情况在各自病房活动，不得聚众聊天。检查医护人员防护措施是否规范，戴口罩、帽子、防护镜和手套。检查各封闭式垃圾桶的盖子是否正确盖上，包括锐器盒及员工更衣室的垃圾桶。

54、协助护工发放当日中、晚餐，确保送饭到床头，一室一次一人用餐，余者做好标记暂存护士站，吃完后按床头铃再取，如果饭冷了，给予微波炉加热。若同病室有两位患者的，只能在各自的床头桌用餐。做好患者及家属的院感知识宣教，饭前便后要洗手或使用手消剂，告知患者和家属正确佩戴口罩。10：00开始陆续消毒各区域。六、护理安全质量管理方案护理安全小组每月检查内容包括：护理缺陷发生率0.45%， 住院患者压疮发生率2.0，住院患者跌倒/坠床发生率1.0%，住院患者跌倒坠床发生率0.3。检查人员安排，由雷如意负责监督落实每月检查情况，洪益荣负责整改。检查安排每季度第一个月雷如意、第二个月王旭阳、第三个月张里蕾。每个条目

55、按要求检查人数/次数，如不满抽查人次，请填写实际数目。在“完全符合栏”、“部分符合栏”、“不符合栏”及“不适用栏”填写抽查数目。说明不符合的原因及做好相应的备注。质控自查：护理查对制度检查要求如下序号内 容检查总人数/次数检查内容1确认常规电子医嘱时间小于2小时，紧急医嘱需即刻确认2查看医嘱2执行ST医嘱在半小时内2查看医嘱3口头医嘱记录规范，在抢救或手术结束后30分钟内补记1模拟场景4危急值报告记录完整、准确、及时5查看电脑及登记本5护士知晓常见检验危急值及危急值接获流程1提问及模拟场景6输完血袋送回血库保存1天1提问7输血时床边双人同时核对1提问8血液出血库后30分钟内输注，4小时输注完毕1 提问9血制品质量正常，有效期内1提问10有输血开始时、输血开始后15分钟、每袋血输完15分钟评估生命体征及记录1提问11交叉配血报告单、血袋标签、医嘱单双签名1提问12护士知晓输血三查十三对及输血反应处理流程1提问13使用PDA查对或查看腕带同时询问病人姓名核对身份3现场查看14备好/使用中的药品质量正常、标签准确、有效期内3现场查看15给药前应询问有无过敏史3现场查看16医嘱、药物执行单签名完整3看医嘱及PDA17医嘱班班查对，每天应查对1次，护士长每周参与查对1次5看海泰18床边饮食牌