各级医疗机构医院医技管理工作制度汇编

1、各级医疗机构医院医技管理工作制度汇编药事管理委员会章程医院药事管理委员会是沟通医药联系，研究并审定医院有关药事工作的重大 问题，指导和协调临床医疗、教育、科研、药剂等部门科学管理药品和合理用药， 提供药事信息兼有学术性和管理职能的联合性组织。为更好地贯彻执行国家药 品管理法及上级关于加强医药管理的有关规定，保证我院医疗工作的顺利进行， 保障人民用药平安、有效，特根据我院实际制定本章程： 一、药事管理委员会设：主任委员：1人 副主任委员：假设干人委员由有关科室、部门专家组成，并应具有中级以上专业技术职务任职资格。药剂科负责药事管理委员会的日常工作。二、药事管理委员会的成员可定期或不定期的调整。三

2、、药事管理委员会的职责：1、向全院医务人员宣传药政法规，并监督检查执行情况。2、指导和监督临床合理用药，推广应用临床治疗指南，确保用药平安有效。3、审核医疗科室购入新药的申请及用药计划，制定医院基本用药目录和处方 手册。4、组织评价新老药物的疗效与不良反响，提出淘汰品种意见。5、定期组织检查全院药品，重点检查特殊药品及临床试验用药品的管理和使 用情况。6、支持临床药学及新药临床研究工作，指导和协助医院制剂的开发和应用。7、及时处理解决医院医疗用药中的重大问题和药疗事故。药事管理委员会工作制度本着密切医药关系，充卬发挥药事假设理委员会亩管理作用，提高药品使用的 质量，防止药品的乱购、滥用和浪费，

3、保证用药的平安、有效、经济和合理，特 制定药事管理委员工作制度。1、一年至少组织4次药事会议，一般安排在每季度末或下季度初，按医院实 际工作需要可以临时增加次数。2、会议内容有讨论用药计划、药剂科年度工作及执行情况；审议新制剂；讨 论拟购新药；提出淘汰药品；评价新药的临床疗效和不良反响；讨论抗生素使用 的情况，提出有关的建议；讨论用药动态，提出总量控制的建议；提出科研药品 和试剂采购等等。3、会前由药剂科做好有关准备工作，参加的人员为药事管理委员会全体成员。4、每位药事管理委员会成员应遵守药事组织的有关纪律，要按时参加会议, 不得无故缺席；要廉洁自律，秉公办事；要大胆发言，提出有关建议。5、药

4、事管理委员会成员平时应注意新药的临床疗效和不良反响，并将有关意 见及时反响给药剂科。6、新药讨论最后的结果由药事管理委员会主任签字认可，药剂科执行结果并 通知到各临床。7、药事组织要积极采纳临床的意见，并给予口头或书面的答复。药剂科管理工作制度一、严格按照药品管理法、医疗机构药事管理暂行规定及相关法律、（四）处方字迹应当清楚，不得涂改。如有修改，必须在修改处签名及注明 修改日期。（五）除用法外，处方一律用规范的中文或英文名称书写。医疗、预防、保 健机构或医师、药师不得自行编制药品缩写名或用代号。书写药品名称、剂量、 规格、用法、用量要准确规范，不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。（六）

5、年龄必须写实足年龄，婴幼儿写日、月龄。必要时，婴幼儿要注明体重。（七）中成药归西药房管理的综合性医院及基层医院，可将中成药与西药同 开处方，中药饮片应单独开具处方；中医院应做到西药、中成药、中药饮片分别 开具处方。中药注射剂可视为西药制剂；（八）西药、中成药处方，每一种药品须另起一行。除输液处方、中药饮片 处方外，每张处方不得超过五种药品。（九）中药饮片处方的书写，可按君、臣、佐、使的顺序排列；药物调剂、 煎煮的特殊要求注明在药品之后上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对药 物的产地、炮制有特殊要求，应在药名之前写出。（十）用量。一般应按照药品说明书中的常用剂量使用，特殊情况需超剂量 使用时

6、,，应注明原因并再次签名。（十一）为便于药学专业技术人员审核处方，医师开具处方时，除特殊情况 外必须注明临床诊断。对暂不能确诊的病例，可写某某病症待查，但应积极地观 察检查或会诊以明确诊断。（十二）开具处方后的空白处应划一斜线，以示处方完毕。（十三）处方医师的签名式样和专用签章必须与在药学部门留样备查的式样 相一致，不得任意改动，否那么应重新登记留样备案。四、处方为开具当日有效。特殊情况下需XX有效期的，由开具处方的医师注 明有效期限，但有效期最长不得超过3天。XX有效期的原那么为：患者病情在延期 内是稳定的，且延期取药不会对患者造成损害五、已完成调配的处方由调剂、出售处方药品的医疗、预防、保

7、健机构或药 品零售企业装订后妥善保存。普通处方、急诊处方、儿科处方保存1年，医疗用 毒性药品、精神药品及戒毒药品处方保存2年，麻醉药品处方保存3年。处方的装订应符合以下要求：（一）除麻醉药品、一类精神药品处方外，其它处方逐日装订；（二）麻醉药品处方、一类精神药品处方、其它药品处方必须分别装订；（三）处方装订应加封面，记录处方的类别、张数、装订日期、装订人签名 等内容；处方的保存应符合以下要求：（一）必须有专门场所保存处方；（二）保存的处方应按时间先后次序放置，以便查询；处方保存期满后应及时销毁，保证已完成调配的处方不再外流。处方销毁管理要求：（一）处方的销毁应先行登记，经药学部门领导（药剂科主

8、任或分管主任） 审核后，报医疗、预防、保健机构或药品零售企业主管领导批准；（二）处方必须选择燃烧、化浆等直接毁形的方法进行销毁，不得以丢弃或 作为废品出售的方式进行处理；（三）销毁过程应有二人以上在场，确保处方不外流；（四）销毁后及时在处方销毁登记表上记录，并由相关人员签名。处方 销毁登记表由药剂科保存备查，保存时间不少于5年。10过失事故报告制度为了保证临床用药平安有效，特制订过失报告制度：一、以下情况按过失处理：1、外部发现的错药、错量（少发、多发、漏发）、错人、配伍禁忌（包括十 八反、十九畏）、过期变质，不管用于病人与否，或内部发现而病人已用药（限于 对病情、健康无影响者）均按发生过失论

9、。2、分装药品：药袋（瓶）名称、含量与内装药品不符，数量不对而发给病人 者。3、毒麻药品及统计药品实耗与统计数量不符者，或毒麻药品管理不当的其它 问题。4、计价错误，造成病人或医院经济损失者。5、配制药剂：如加错药、少加药等，不遵守操作规程而导致返工者，及无正 当理由（无法克服的客观原因）导致成品发霉、变质者。6、药检人员因操作问题或其他问题，而发错报告者（包括市抽检结果不符, 而无确切客观原因者）。7、药检因标准液、试液、指示剂等配制，标定错误而影响检查结果者。8、因保管不善，造成错药、混药、标签不清者，过期失效者，及调剂室、药 库的药品产地、规格、批号等与药库药品验收记录不符者。9、账目混

10、乱、点收、列帐造成帐、料、资金不符或料卡不符者。10、精密贵重仪器不注意维护、保养，使用时不遵守操作规程，造成器械损 坏或性能下降者。11、错购假冒伪劣药品而用于临床者。12、进修、实习人员发生的过失由带教老师承当。13、凡属严重（重大）过失及事故，按医院有关规定处理。14、对发生的过失，应及时作登记并报药剂科，查明原因，采取措施，及时 定性、吸取教训，防止类似情况再发生。因工作过失或主观原因，无法补救的经 济损失者，除以过失处理外，报请主管院长进行处理。15、本科各部门负责人对过失管理工作，应严肃认真，加强管理，及时登记。16、对累次出现过失者，不得评先进。重复出现类似过失及发生重大过失事

11、故，将追究当事人及各部门负责人的责任。药学人员继续教育培训制度为了提高本院药学专业人员的业务水平，营造良好的学习气氛，特制订本制 度.一、本制度适用于药剂科全体药学专业人员。二、科室鼓励与支持药学专业人员参加各种专业业务学习，报考专业对口的高 等院校。三、取得由国家教委、人事部成认的高等学校本科或专科毕业学历的“XX”（电 大、职大、业大、夜大、函大）毕业生，持毕业证书到人事政工科备案。四、主管药师以上职称人员，每年需参加继续教育课程，每年修满25学分。五、药师以上职称人员的继续教育学习，根据卫健局有关规定执行。六、在国家级核心刊物上发表论文及获得院以上科研课题，由医院给予奖励。七、尽可能每年

12、组织1次全科培训，进行知识、技能、工作态度等方面的讲 座。八、药剂科每两个月组织一次业务学习、交流，同时进行考核。11八、每年进行一次专业知识考核（考核由医教科组织）。平安保卫和卫生管理制度一、各部门负责人为该部门平安、卫生管理员，协助医院防火管理部门进行 日常防火宣传及监督工作，检查灭火器是否平安有效，发现问题立即向医院防火 管理部门汇报，并提出改进意见。二、工作室内严禁吸烟，无关人员未经许可不得入内。三、除制剂室、药检室外，各科室工作间内严禁使用明火。此二工作间工作 人员应严格执行操作规程。四、严格执行国家关于麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品的管理制度。五、一般药品与易燃易爆药品不得混放

13、，易燃易爆药品应储藏在危险品库， 严禁将低燃点的乙酸、丙酮等存放在冰箱内。严禁任何人在危险品库区内动用明 火，库外指定地点应配备一定数量的灭火器具，并保持良好状态。六、药房废弃的纸盒、说明书等可燃物，不得随地乱丢，应及时清理。七、及时整理工作场所，清理操作台面、药架药品，保持清洁。八、注意个人卫生，工作前应洗手。经常换洗工作服。九、保洁人员必须定期清理各个部门环境，各部门工作人员要积极配合做好 卫生工作，各部门负责人应发挥带头、指导、监督作用。检验科平安制度一、科主任要定期检查平安制度的执行情况，并经常进行平安教育。二、专人保管易燃、易爆和剧毒化学药品，建立易燃、易爆、剧毒化学药品 的使用登记

14、制度。三、易燃、易爆药品的贮存，要求有专用的危险品库，并符合危险品仓库的 管理要求。剧毒药品应由两人保管，存放于保险箱内。四、普XX学试剂库设在检验科内，要专人负责，并建立试剂使用登记制度。五、各种电器设备，如电炉、干燥箱、保温箱等仪器，以实验室为单位，由 专人保管，并建立仪器卡片。六、使用煤气的实验室，要防止中毒或失火事件的发生。七、做好电脑网络平安工作、防止病毒侵入，防止泄密八、每天下班时，各实验室应检查水、电平安，关好门窗。值班人员要做好 平安保卫工作。九、发现有不平安因素，应及时报告，迅速处理。标本管理制度一、全科人员要十分重视检验标本，正确采集、运送、验收、保存、检测、 防止错采、错

15、收、污染、丧失。否那么，应追究当事人的责任。二、检验标本的采集必须严格按照检验工程的要求，包括容器、采取时间、 标本类型、抗凝剂选择、采集量、送检及保存方式等。三、接收标本必须严格实行核对制度，包括对姓名、性别、年龄、门诊号或 住院号、病床号、标本类型、容器、标识、检验目的等的审核，所送标本必须与 检验工程相符。不符合要求的应退回重送。在核对检验标本的同时，应查对临床 医生填写的检验申请单是否正确、完整、规范、如有不符合要求者，应予退回； 要求在纠正以后，再予接收。四、向外单位送检或接收外单位送检的标本应有专人负责并有专门记录。五、急诊检验标本要及时采集、核对、检验、报告。六、检测后的各种标本

16、，应当保存一定时间。尤其是脑脊液、心包积液、胸12 腹水、胃液、血液等标本，检验后应保存至少一周，以备查对。过失事故登记制度一、全体检验人员要以对患者高度负责的精神和严肃的法制观念，严格防止 医疗事故的发生。各实验室要建立过失事故报告制度，一旦发生应及时登记报告， 及时处理和整改。二、事故：因违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章，造成检验失误， 导致患者人身损害并经事故鉴定委员会鉴定、认定的事件。三、过失：由于责任心不强、不认真执行规章制度，不遵守操作规程或技术因素 而引发检验错误：但对患者未造成人身损害的事件。过失分严重过失和一般 过失。严重过失1、因责任心不强，丧失或损坏重要标本：如脑

17、脊液、心包液、骨髓以致不 能检验者。2、重要标本漏查或做错检验工程，标本已处理，需再次采取标本检验者。3、其他人为因素引起失误，对患者造成损失，后果较严重。 一般过失1、违反操作规程，导致试验失败，需重作实验者。2、操作中不慎打破，损坏、丧失标本影响检验者。3、漏作一般标本的检验工程，编错试管号码，标错标本联号，采错病人血 标本，写错检验结果已发出报告者。4、其他人为因素引起失误，对患者造成损失，后果较轻。四、过失发现后，应采取补救措施，并向科主任报告登记（重大过失向院医 教科报告），科室根据反响的过失的性质和后果做出相应的处理。1、对发生严重过失者，给予思想教育、总结经验教训，并扣除当月奖金

18、100 元。当年不得评先进和优职。2、发生一般过失者，给予思想教育、总结经验教训，并扣除当月奖金20元。3、属于严重过失并可能构成医疗事故的的更应及时报告，并按国务院医 疗事故处理方法和医院有关规定处理。质量管理制度一、必须把检验质量放在工作首位、普及提高质量管理和质量控制理论知识, 使之成为每个检验人员的自觉行动。同时.，按照上级卫生行政部门的规定和临床 检验中心的要求，参照国际标准化组织（ISO）医学实验室质量管理（ISO17025） 的要求，全面加强技术质量管理。二、建立和健全科、室（组）二级技术质量管理组织，适当安排兼职人员负 责检验科技术质量管理工作。管理内容包括：制订目标、计划、指

19、标、方法、措 施，实施检查、总结、效果评价及信息反响，定期向上级报告三、各专业实验室要制定质量控制制度，开展室内质量控制，做到日有操作 记录，月有小结、分析，年有总结。发现失控要及时纠正，未纠正前停止发检验 报告，纠正后再重检、报告。四、加强仪器、试剂的管理，建立大型仪器档案。新引进或维修后的仪器须 经校正合格后，方用于检测标本。五、及时掌握业务动态，统一调度人员、设备，建立正常的工作秩序，保证 检验工作的正常运转。六、建立岗位责任制，明确各类人员职责，严格遵守规章制度，执行各项操13作规程，严防过失事故发生。七、做好新技术的开发和业务技术的保密工作。八、积极参加室间质量评价活动，努力提高质评

20、水平。九、制定技术开展计划与工作计划，并组织实施、检查。急诊检验制度一、诊检验制度1、急诊检验按急诊病情需要，填写急诊检验单，由护士、工人或病人家属急送 化验室，也可用 或传呼告知急诊检验值班人员。2、病房、急诊科血常规、生化标本由各科护士采集，其他急诊病人，由检验人 员采集，急诊检验人员接到急诊检验单后，必须在5分钟内将标本采集完毕。 脑脊液及各种穿剌液、胃液由医师采集。粪便、尿液等由护士、工人或病人 家属连同检验单一起送至急诊检验室。3、急诊检验值班人员接到标本后，必须先检查检验标本是否符合要求，后进行 检验并及时报告检验结果。4、急诊检验值班人员将急诊检验报告单及时交病人家属取回或 告知

21、送检病 区，由送检病区的护士或医师记录结果，其检验报告单于当日或次日早上交 送检病区。5、急诊检验制度适合各类急诊检验，包括正常工作时间内的急诊检验和急诊人 员二、急诊检验的范围1 急诊病人。2、门诊病人。3、急诊室观察病人病情突然变化者。4、住院病人中病情突变者。三、急诊检验工程1、血液常规检验：白细胞计数及分类计数，血色素测定，出、凝血检验， 疟原虫等以及临床特需的检验工程。2、尿液常规检验：尿常规试验、尿淀粉酶试验等，以及临床特需的检验项 目。3、大便常规检验：大便理学检验、涂片镜检、潜血试验等以及临床特需的 检验工程。4、脑脊液及各种穿剌液检验：理学检验、细胞计数及分类计数、蛋白定性、

22、 糖定性或半定量，涂片法作细菌检验等，以及临床特需的检验工程。5、生化检验：钾、钠、氯、糖、尿素氮、HBDH、CK-MB淀粉酶、胆碱脂酶测 定，血气分析，肌钙蛋白定性以及临床特需的检验工程。6、其他，根据临床需要，由临床科室与检验科商定。档案管理制度一、档案管理范围：包括科室人员业务技术情况、业务资料（含有检验操作 规程、质控资料、检验结果登记等）、仪器及试剂资料、财产情况、教育及科研资 料、医疗纠纷资料、管理制度等。二、档案资料应注意完整、规范、保密、不得用圆珠笔书写、不得用热敏纸 打印，不得任意抽样或丧失，不得向无关人员泄露。三、所有档案资料应登记、分类、编号，并由专人保管。四、归档资料中

23、的质控资料、检验结果登记及操作规程应至少保存五年。销14毁前必须经科室领导审批。五、档案多时，为了便于查阅可建立索引六、外来人员查阅资料，均应经科主任同意七、上述挡案亦可存入计算机，并按上述管理方法进行管理。未经允许，不 得任意翻开。用可加密措施保护档案的平安。生物平安防范制度生物防范的目的是在监控的基础上，对各种危险因素采取有效的控制措施， 预防实验室中存在的污染源对实验室、实验人员和环境的污染。一、工作人员应牢记患者标本均可能具有传染性，应按照有生物传染性物质 对待，操作时应戴好一次性手套、帽子、口罩。废弃物要按规定处理。二、废液缸使用的含氯消毒液为康威达泡腾片，使用量1片/L （有效氯浓

24、度 0.05%）,小便等废弃物用5%洁消精，为保证消毒效果，含氯消毒液应占废液缸内 总容量的1/5左右。配置消毒液时水的用量要正确。切记：不当使用消毒液也能 散布污染。三、实验室台面和地面日常清洁时使用0.05%过氧乙酸，每天下班时由室组当 班人员负责清洁并作记录。四、每天下班后开紫外灯照射半小时并作记录。五、实验室内严禁带入与实验无关物品，严禁在实验室内进食、饮水、吸烟。六、发生意外时，立即进行紧急处理，必要时报告实验室负责人1、皮肤刺伤：立即用肥皂或洗手液和大量流水冲洗，尽可能挤出伤处血液, 用碘伏或其他消毒剂消毒伤口。2、皮肤污染:立即用肥皂或洗手液和水冲洗，用0. 2%过氧乙酸或其他消

25、毒剂浸泡。3、粘膜污染：用大量流水或生理盐水冲洗污染部位。4、衣物污染：尽快脱掉污染衣物，进行消毒处理5、当发生血液、体液飞溅或倾倒于工作台面、地面等意外时，立即用2.5% 的过氧乙酸消毒，再用XX擦拭，同时作记录并签名。七、实验废弃物等生物垃圾，要装入黄色垃圾袋，封好袋口后统一交医院处理。八、实验室所用的实验消耗品、废血、均需经过高压灭菌后再处理，详见清 洗室消毒制度。信息反响制度一、反响信息包括以下几方面：下临床科室反响的信息，如要求、意见、协 商情况等；患者及家属的反响信息，如要求，建议、意见、抱怨、投诉等； 本科室人员的建议、报告、要求、意见等；向临床科室发布的检验科业务信息； 与临床

26、科室的各种沟通。二、检验科要定期向临床科室发送检验信息反响单，同时要求备有反响登记 本。三、科主任指定专人负责定期收回以由临床医生填写好的信息反响单，逐项 审阅，登记处理。对重要问题的处理，要及时与临床科室联系、商议。四、耐心听取患者的意见，并做好患者意见的登记和处理。五、全科人员要重视信息反响工作，虚心听取临床医生、患者的意见与要求， 对重要意见要及时登记，认真改进。六、对临床科室因疾病诊治需要的特殊要求，应结合实际，尽力配合。七、建立并不断完善电脑信息网络。试剂管理制度15采购商品试剂一定要有卫健委或省卫生行政部门批文或认可，杜绝假冒伪劣 产品。一、各专业组负责人要根据实际需求，以保证检验

27、质量和节约开支为原那么， 有计划的申购试剂，申购所需试剂由科主任及有关部门审批。二、试剂应有专人保管，整瓶、整盒试剂的进、出库应登记、签字，并做到 物、帐相符。试剂进货要有验收人签字，发票须科主任签字后才能进行下一步报 销或汇款。三、特殊试剂要按不同要求保管、贮存。1、冷冻、冷藏分别存于低温冰箱，冷库或冰箱中，并经常观察温度。2、剧毒品有专人保管于保险箱中保存，使用要有记录并签字。3、危险品要按消防要求保存。四、自配试剂要较正，并记录时间，配制量，配制人。五、试剂瓶签应明确，分类保存，快用完试剂要记录及时补购。六、各专业组负责人要做好试剂的申购、使用、保存、检查工作，谨防变质、 过期和浪费。如

28、有异常发现，应及时处理，做好记录。血库工作制度一、血库工作制度1.正反定型，交叉配血时必须严格遵守查对制度，并且用试管法以显微镜下 为判断结果。正反定型、交叉配血必须双签名，如遇他人定型或送检单上写上血 型时，也应重新复验定型再进行交叉配血。2、血标本应放置整齐，配血不能多人同时进行，以免发生错误。血发后，受 血者与供血者标本须置冰箱保存。3、输血经主治医师或值班医师决定，由医师或护士填写输血单，连同病员的 血液标本交血库作血型交叉配合试验。标本试管上应贴上标签，写明病员姓名和 住院号，以防止差误。4、发放血液及成份必须严格检查质量，及时开具血卡、记帐、登记并填写输 血反响卡以便了解有无输血反

29、响。5、及时准确填写输血报告单，安排用血应执行先储先用，危急、危重病人与 成份优先供给的原那么，防止血液超过有效保存期。血液出库原那么上不可退还。6、在病员输血前，负责输血的医师或护士必须再查对一遍后才进行输血，并 保存局部袋内血液，以备必要时检查（输血反响）。7、经治医师随时检查病员有无输血反响，出现反响后应立即采取抢救措施, 并与血库取得联系。8、注意储血冰箱温度情况，上午、中午、下午、夜班均要观察温度，并记录，如 遇特殊情况采取应急措施。储血冰箱内严禁存放其他物品，并每月空气培养一次， 物表培养一次。9、做好临床用血的开源节流，计划用血与输血会诊工作。向患者家属宣传输 血可能发生的不良反

30、响与输血后传播病毒性疾病的基本知识，大力倡导自体输血, 家属互助输血。决定输血治疗时取得患者或家属的理解，并在输血会诊单上 签字。二、血库查对和交接班制度1、血库工作人员必须严格按照规程进行工作，不得违反。2、加强工作责任心，工作时细心谨慎，一丝不苟，不擅自离岗，保证2 4小时值 班制。163、接到血交叉标本后，应先查对标本有无标签，然后认真核对姓名、床位、 联号及医师护士签名等，是否与血型交叉单相符，假设不符合一律退回。4、按规定做正反定型、Rh定型，发现特殊血型及时通知科主任或通知病房。5、做交叉配血试验时，应检查血库存血登记薄及血卡，按库血采血日期先后 次序配血。常规交叉配血用盐水和聚凝

31、胺法。书写输血交叉单和登记薄时保持字 迹工整，不得涂改。6、专用配血试管架上要求不同时留有与当时配血无关的血标本。配血完毕再 次核对交叉单与交配管上的联号、姓名、床位，一致后，及时拿掉血交叉标本， 并按规定放置并保存七天。7、发血时应先办理电脑记帐（总值班签名除外）和发血登记手续，然后填写 输血反响卡，并详细核对血型、姓名、血袋号是否相符，观察血袋内血液的外观 后，呼叫患者姓名至取血者容许后再给血，以免张冠李戴拿错血。8、如果三天内患者未输血而要求血库再次配血时，该患者血交叉标本仍可使 用，但假设在三天内已输过血而要求血库再配血，那么该标本不能用八9、手术或平诊配血按先到先配（急救优先）顺序，

32、做到一一对应，逐个完成。 交叉配血单上要签名。10、养成良好的工作习惯，保持配血工作台上的仪器设备、操作用品安置整 齐，清洁有序。11、要对每个批次的抗A、抗B血清进行效价测定，对冰箱内新取出的Rh定 型血清及聚凝胺试剂使用前应做对照试验，如不合格即拒用。12、每天观察血库存血冰箱温度，使其保持2-6并记录。经常注意水浴箱的 温度、水位，保持箱内水的清洁，做到每周换水一次，有血浆漏入要及时换水。13、接到血站血液时，应核对数量，检查血袋上日期、包装等情况。符合后 先电脑入库，再放血至冰箱保存，对不符要求的拒绝签收。14、临床输血由经治医师填写输血申请单，注明输血适应症，平诊提前一天 备血（急诊

33、除外），临床备血用血超过2000毫升或输全血1000毫升，须同时填写 输血会诊单，经血库会诊报医务科审批。15、值班时坚守岗位，及时处理标本，不干影响工作的活，夜班下班时应做 好核对电脑与血卡帐目，并做好交接工作。三、输血不良反响及输血传播疾病的登记和报告制度1、病人每次输血时，血库值班人员应填写输血反响反响卡随血发出，并由负 责病人输血的护士填写输血过程或输血后有无反响，于12-24小时内将输血反响 卡返输血科记录。2、输血前四项传染性疾病的检查由负责体检的人员及时登记、报告，对检出 抗HIV阳性的结果，应由科主任一起核对后及时报告医院质管科，并低温密封保 存阳性标本以便送确诊实验定复查。3

34、、血库值班人员接到血站的血液，应按要求核对、登记，并按采血时间的先 后顺序入库保存的管理制度，以防血液过期，造成浪费。应注意贮血冰箱的温度 和细菌培养的记录。4、血库的库存血液、试剂的出入库均由经手人员签名和详细记录，再由科主 任核对核对签名。四、污物处理，血液报废制度1、血袋、一次性滴管与其它物品分开存放，以免交叉传染。2、回收的血袋、滴管定期处理，烧毁。173、报废的血液要注明时间、报废原因，记录后烧毁。4、试管必须按规定消毒后洗净。仪器设备管理制度一、凡本科人员均负有使用、保管之责。二、精密仪器由专人保管，随时检查、维护和保养。三、凡进修实习人员在使用精密仪器时，要在老师指导下使用。四、

35、因违反操作规程而损坏贵重仪器或粗心大意损坏大批材料者，应酌情赔 偿。登记、记录管理和保存制度一、全血、血液成分入库要认真核对检查验收。二、外观检查合格，血袋封闭及包装合格，标签填写清楚齐全，包括供血机 构名称及采供血许可证号、供血者姓名和血型、品种、容量、采血日期、有效日 期、采血者姓名、贮血号以及ALT、乙肝外表抗原、抗丙肝抗体、抗艾滋病毒抗体、 梅毒等化验结果。三、按A、B、0、AB型将全血、血液成分分别贮存于专用血库冰箱不同层内。四、血液及成分血按规XX期、规定温度保存，贮血冰箱有温度自动报警装置， 如遇警报，要立即检查原因，及时解决。五、有完整的血液出入库登记记录。血液储存、发放制度一

36、、由专人负责到血库取血。二、取血与发血双方必须共同查对病人姓名、住院号、血型、配血结果以及 保存血的外观等都准确无误时，双方办好登记签字手续后将血发出，并同时附上 “输血反响卡”。三、凡贮血有以下情形之一者，一律不得发出：标签破损，字迹不清。血袋有破损、漏血。血袋有明显凝块。血浆呈异常乳糜状或暗灰色。血浆中有明显气泡、絮状物。未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或界面上出现溶血。无二次复检化验结果的合格标志。四、血液发出后，输血科应立即将受血者和供血者的血样置于2-8冰箱中至 少保存72小时。仪器管理制度一、检验仪器应由专人负责、并制定操作规程。仪器与资料不能别离，应妥 善保存，以便查询。二、操作

37、人员必须具有高度的事业心、责任心。上机前应经操作培训，熟练 掌握仪器性能，严格遵守仪器的操作规程。自动分析仪器运行参数的设置应规定 权限，不得随意或私自更改。三、必须每天记录仪器使用情况，并严格做好交接班工作。仪器出现异常情 况，必须立即停止使用，及时报告，做好维护、修理记录。操作人员必须按操作 规程做好日常维护工作，并密切观察使用条件，环境条件（温度、湿度）。操作人 员必须做好各项平安、清洁工作。四、进修实习人员要在带教老师的指导下使用仪器，不得任意操作。指导老18 师必须严格带教、监督，防止意外情况发生。五、选购仪器应由院领导、科主任及专业人员经多方考察后，按正常渠道招 投标后进货，并组织

38、验收、培训人员，建立档案，登记入帐。六、带有微机配置的仪器，不得运行与本机无关的软件，不得在电脑上玩游 戏。七、科主任要经常了解、检查仪器情况，发现问题及时解决。教学培训制度一、大中专毕业生见习期满必须参加医院的专业理论考核和科室组织的操作 技术考核。及格后方可转正，不及格者限期补考合格后方可转正。二、各级人员按规定参加各类知识更新班、和继续医学教育。三、积极参加成教函授学习，使科室人员逐步到达相当于大专或大专以上学历水 平。四、有计划的安排科室人员外出进修和参加各类短期培训班，不断提高科室人员 业务素质。五、科室内开展业务学习（每月一次），由科室师级以上人员讲课，学习新知 识、新技术；熟悉新

39、仪器；了解检验医学的开展。积极参加上级临检中心或医学 会组织的业务讲座或学习六、接受下级医院的进修人员，安排带教老师和进修计划，作好带教工作。病理科工作制度（一）巨检室工作制度1、严格送检标本的签收制度，手术室和其它有关科室（以手术室主），应备 有送检标本签收登记簿。对所送标本，病理科人员要认真仔细检查，假设发现有错 误、疑问或不合要求时，应立即查问清楚或做适当处理。合格者签收，如标本已 干涸或腐败，那么拒收。2、病理科技术员每天应定时清理，按顺序排列编号所收到的标本及申请单。 固定液不够者，应加固定液，对一些大标本需要进一步处理者，应及时告诉取材 医师处理。3、值班医生巨检取材，技术员记录，

40、取材后医师和技术员都应在申请单上签 名及签署日期。4、值班医生必须按操作规范查对标本，巨检、描写、取材、作出巨检诊断, 取材后将剩余组织移入标本室，保存至少半个月，以备查或重取，对有教学意义 的标本，及时妥善收藏，装大体标本。5、取材后，应清洗巨检台，巨检器械清洗后应放入消毒液中浸泡，巨检室用 紫外线消毒，传染病标本取材后，应严格按传染病毒隔离要求进行处理。6、巨检室每周大扫除清理一次，对巨检后的污物、污水，以及废弃标本应进 行无害化处理。（二）技术室工作制度1、技术室工作内容主要为完成常规石腊切片，快速切片，特殊染色及组织脱 钙等制片工作。2、严格执行技术室各项操作常规及查对制度，以防过失。

41、3、常规石腊切片，要求在接到组织块后，36小时内完成制片工作，并到达优 质片五项要求，特殊染色一般在24小时以内完成，对较复杂的在24小时内开始 进行。做冰冻切片应在前一日与病理科联系。4、各试剂、染液的配制严格按操作常规进行，浓度正确，并贴上统一标签,19 规定和医院管理的规章制度，具体负责医院的药剂管理工作，负责组织管理医院 临床用药、药品供应、药品调剂、药学研究、药学专业技术人员的培养等各项药 学技术服务。二、建立以病人为中心的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床 药学工作，参与临床疾病诊断、治疗、提供药学技术服务，提高医疗质量。三、建立健全的、与药事工作相关的各项工作制度和技术

42、操作规程。四、负责医院药事管理委员会的日常工作：1、认真贯彻执行药品管理法和有关法令、法规及规章制度；2、制定医院的基本用药目录和处方手册，经药事管理委员会审查批准后，用 于临床；3、初步审核拟定购入药品的品种、规格、剂型等；4、负责对新药引进的初审工作，递交药事管理委员会评审；5、定期分析医院用药情况，收集药品的不良反响并及时上报本市药品不良反响中 心；向医院药事管理委员会提出淘汰药品品种意见；6、检查毒、麻、精神及放射性等药品的使用和管理情况，发现问题及时纠正；7、负责药学教育、培训，对药剂人员进行定期业务培训，承当医药院校学生以及 其它单位药学人员进修；8、做好用药咨询及药物介绍，协助临

43、床各科室用药的工作。新药评审制度一、新药的评审、通过由药事管理委员会全体委员投票决定。二、药事管理委员会每季度召开一次会议审批新药申请，参加会议人数须超 过应到人数的一半以上。三、药剂科将初选合格的申请表整理汇总，编制“新药目录”。四、参会人员每人一份目录，听取填单科室与药剂科对填单理由及该药相关 情况的综合介绍，经讨论后，各位委员根据有关情况综合分析后独立作出投票决 定。五、当场计票、公布得票结果。六、每位委员赞成票不得超过该次新药总数的80%,否那么，超过者作废票处 理。七、每种新药必须获得三分之二以上实到委员的同意方为通过。药品采购管理制度一、药品采购销售一律由药剂科负责，其他科室不得自

44、购、自制、自销药品。二、采购药品以本院现有用药品种为依据，根据库存和消耗情况由仓库制定 采购计划，科主任审查后实施，采购人员不得擅自增加减少品种和数量。三、临床试验和科研用药按临床新药实验（科研）药品临时采购规程执 行。病员抢救、病员特需用药按特需药品临时采购规程执行。四、新药引入需经药事委员会讨论，讨论通过后，凭相关人员签字和盖章的 新药申请单、廉洁自律责任书等相关资料组织采购，否那么采购人员不得擅 臼米购药品。五、严格执行药品招投标有关规定。招标后非中标的药品处置，按有关文件 执行。药库管理工作制度注明试剂名称、浓度、配制日期。脱水剂要定期测定其浓度，一般10-15天测定一 次，及时调正。

45、5、技术室应建立技术室工作记录制度，记载内容包括：（1）试剂的配制，浓 度的测定，试剂更换及各种试剂消耗量等情况；（2）机器设备运行及维修；（3） 制片数质量及自我评价，一般要求随时记录，但每周不得少于一次。6、冰箱内不存放私物，对冷藏物品二周清理一次。7、保证技术室各项仪器设备完好，贵重仪器设备专人保管，每次制片后要做 好设备污垢清洁保养工作。8、技术室要保持清洁、整齐，各器械要固定地方存放，用后及时清洗并物归 原处，工作完毕后及时整洁清扫桌面、地面、并做到每天一小扫，每周一大扫。（三）诊断室工作制度1、接到技术室完成的切片后，医师应该对切片号切片数及切片和申请单所填 送检组织是否相符，不符

46、者及时和技术室联系。2、镜检室医师熟悉所检病例之病史，不清楚者及时和临床医师联系。3、实行二级或三级阅片制，三年以上住院医师才能独立签发病理报告。4、对疑难病例及时送上级医师复阅，住院医师阅片后必须在申请单上签署自 己的诊断意见和签名。5、需送外院会诊或参加读片的病例必须由科主任或科室负责医师复核同意后 送出。6、及时发出报告（一般病例应在收到切片后28-48小时内发出，冰冻切片随 时报告）。7、病理报告应该对无误后发至各科室，并应有签收制度。病理档案资料管理制度（一）病理档案资料包括组织标本、蜡块、组织切片、涂片、病理检查申请 单、病理检查结果登记本、病理诊断索引卡、大体与显微摄影照片和幻灯

47、片等， 应集中分类归档，由专人妥善保管，防止损坏或失散。（二）组织切片于报告发出后凉干，按其编号次序清点张数，整理放入切片 档案柜内保存。（三）蜡块于报告发出后定期整修、封蜡并按号序放入蜡块档案柜内保存。（四）各种病理检查申请单、病理检查记录、病理报告记录等，积累一定数 量后作定期（13年）分类整理装订成册，长期保存。（五）活检病理诊断索引卡应定期编制，以利教学和科研所用。（六）大体标本、蜡块、冰块切片、涂片、病理检查申请单、病理检查登记 本、病理诊断索引卡一律不外借，如院内因工作需要，可到病理科登记查阅。（七）院外需要借阅切片时，必须由接收治疗的单位出具借条通知保管人员， 经病理科同意（必要

48、时医务科批准）后进行登记、付押金、实行签收，并填写借 阅切片反响单后方可出借。借期市内一周，市外一个月为限。（A）凡病理切片或细胞学涂片需送院外会诊时，必须经科主任（或科室负 责人）同意，方可外送。（九）借片、还片时，经办人员必须核对病员姓名、片号、交清片数、还清 押金，及时登记签名。（十）凡标本切片遗失、破碎或逾期不还者，借片者应赔偿，切片时重切补 足，未带回借阅切片反响单者，请其取回后再办还片手续。病理科平安制度20（一）各项工作严格按各室制度及操作规程进行。（二）各种试剂要有专人负责领取、保管，使用后要登记。（三）剧毒、易燃药品应专柜加锁保管。（四）易燃药品（如乙醇、乙醛、丙酮、二甲苯）

49、以及强酸、强碱类药品（如 硫酸、硝酸、氢氧化钾等）应贮存于地面水泥柜中。（五）乙启用过的药品或试剂，必须及时塞紧瓶塞，易潮解的药品应及时用 石蜡封口，以免挥发、受潮、变质。（六）各种药品、试剂的容器必须贴标签，标清名称浓度、配制日期。（七）易燃药品或试剂的放置应远离火源或加热器，易燃试剂加温操作前要 做好防范准备，加温过程中应思想集中，认真按操作规范进行。（A）取材剩余的组织标本，要集中定期送有关部门焚化处理，凡属传染病 标本应及时报告预防保健科，按传染病管理要求，对污染场所、污染物品进行消 毒处理。（九）各种仪器、器械、用具、试剂容器应保持整洁，放在固定位置，防止 污染，防止错拿借用。（十）

50、工作室内严禁吸烟，病理科内应备有灭火器等消防设备。（十一）工作完毕离开工作室前，应仔细查看电源、水源、火炉（煤气）、窗户是 否关闭，不需连续使用的仪器设备应及时切断电源，以防发生意外。放射科工作制度一、各项常规X线、CT、核磁共振检查及各种介入治等均由临床医师详细填 写申请单。各种特殊检查，应事先预约。二、急诊病人必须随检（凡属急诊请检工程、住院抢救手术中必要的放射检 查均为急诊范围），并向同临床医师做出临时初步诊断意见，最终结论及书面报告 为准。三、特殊部位的检查，应由经管医师和技术人员共同商讨确定检查方法和具 体技术指标。特殊病人，须等观察影像合格后方嘱病人离开。四、凡属危重或特殊造影病人

51、及检查中可能出现意外的病人，临床医师必须 到场监护，并携带必要的急救药品。五、对不宜搬动的病人做X光检查可到床旁检查。床旁检查仅适用于：急诊 室抢救、手术中必要的放射检查、危重而不能搬动的闰人及骨科牵引病人等。六、诊断要密切结合临床。诊断报告（胞透例外）必须由主汉医师或医院指 定的高年资住院医师签名后方可发出。诊断与手术、病理符合率应到达省厅要求。七、放射科的影像资料是医院工作的原始记录，对医疗、教育、科研都有重 要作用。全部影像资料均由放射科登记、归档、统一保管。照片保管应按省厅规 定，保存期不少于五年（职业病、需随访病例应更长）。借阅照片要填写借片单（CT 及核磁共振片原那么上不借片），并

52、由经治医师签名负责归不还。院外借片，除经医 教科批准外，应有一定手续，经保证归还。八、每天集体阅片，经常研究诊断和操作技术，解决疑难问题，不断提高工 作质量。技术质量管理要求指定专业人员负责。九、严格遵守操作规程，做好防护工作。工作人员要定期进行健康检查，并 要妥善安排休假。十、注意用电平安，严防过失事故。机器应指定专人保养，定期进行检修， 并备有检修档案，凡新装或经大修后的设备需有关部门验收合格后方可使用。放射科工作常规21一、每天上班后集中读片。二、凡X线检查患者，需持X线检查会单，收费后来本科检查。三、会诊单上需扼要介绍有关病史、体检、检验结果、临床诊断和目的要求。四、复查患者必须填上前

53、次X线检查号码、结果、目前病情、供本科参考。五、检查报告病人1小时后取电；急诊报告单半小时内发出；急诊报告单立 即发出。六、借片要办理借片手续方可借阅。七、特殊检查请按放射科预约时间前来检查，造影前准备按放射科医嘱进行。八、重危病人均由病科医护人员陪同来本科，本科优先给予检查。九、放射科全体人员严格遵守各项规章制度和操作规程，坚守岗位，严肃认 真。十、值班医生负责非工作时间的急诊检查和当日胶片整理，搞好办公室卫生 及科内公物机器的保管。摄片规那么一、检查机器：摄片前检查机器各部是否正常。二、查对会诊单：核对病员姓名、性别、年龄、摄片部位、目的要求，如有 不妥，应嘱临床医师更改。三、正确编号：认

54、真编排铅号码、日期、左或右标志，放有胶片规定的位置。四、胶片选择：根据检查部位，选择胶片尺寸。五、摄片前检查：去掉一切影响X线穿透边的特质，如有夹、金属饰物、膏 药等。六、摆正位置：选择合适口径遮线筒，对准中心线，胸腹部摄片应先训练屏 气。七、条件选择：调好电源压，选择滤线器，选择大小焦点，千伏、毫安、时 间（秒）。八、曝光时注意控制台上各仪表情况。CT操作室制度一、扫描前认真阅读申请单，核对病员姓3、年龄、扫描局部及临床要求， 必要条自检查病员。二、执行扫描时要精神高度集中，密切观察病员反映，使用造影剂增病员时， 须时刻警惕过敏反响。注射后十分钟内，护士不得离开。三、认真填写扫描记录，须观察

55、全部图像，满意后方可让病员离开。四、保护机器，严格操作规那么，发现异常现象，及进向维修人员报告。五、操作室内不准吸烟、会客。非本科人员不得随便在本室逗留。六、保持清洁卫生，做到每日清扫。特检科工作制度一、特殊检查包括心电图、基础代谢、超场波、脑电图、脑血流图、肌电图、 超声心动图、内窥镜、肺功能检查等。二、需作检查的病员，由临床医师填写申请单，必要时经有关医师检查同意， 检查前应详细阅读申请单，了解病员是否按要求做好准备，危重病员检查时应有 医护人员护送到床边检查，需预约时间的检查，应详细交待考前须知，发现传染 病患者，应安排于最后检查，检查完毕严密消毒仪器和用具。三、及时准确报告检查结果，遇

56、疑难问题应与临术医师联系共同研究解决。四、严格遵守操作规程，执行医疗器械管理制度，注意平安，定期保养，维22修、并对机器检测。五、各种检查记录应保管好，建立档案，经过批准和登记手续后才能借出。腹部B超检查室工作制度一、腹部B超是临床医疗辅助检查组成局部，凡因诊断需要经医生填写申请 单，写明病人姓名、性别、年龄、地点、病史、体征以及检查目的和要求，送本 科安排检查。二、检查前必须予先作好常规、检查准备。三、检查时必须查对姓名、了解诊断要求，并立即作出报告。疑难病例及时 和临床联系后再出报告。四、腹部B趣仪器有多人负责保养、定期检查、维修保养作好登记，使用时 要求严守操作规程，遇有故障立即切断电源

57、。五、外来人员或进修学习未经允许，不得动用机器。六、借用阅读B超照片先请登记，阅后立即送还本室。七、入检查室内应遵守本室工作制度，听候工作人员指挥，危重病员要有陪 人护送。B超室仪器保护制度一、开机前必须先将稳压器翻开，待电压稳定在220V时，方可开机。二、工作中如遇异常异味电压不稳，停电等应立即关机。三、工作完毕时用软纱布拭探头，清除剩余接触剂，做到轻拿，轻放，慎防 跌落，用消毒药液清洁机房，并紫外线消毒一小时，保持机房整齐、清洁。四、检查结束时，必须用机套将机套好，如气温较高应将示波屏预以遮挡， 防止光照。五、工作时必须检查门窗，水、电是否关好，注意平安。六、遇阴而潮湿天气，工作结束时翻开

58、去湿机吸潮，保持机房干燥。七、为保持仪器清洁，减少故障发生，做到每半月保养一次，精密仪器及附 属设备，做到专人保管、专人负责，以上各条除仪器保养由专人负责外，其心B超检查室工作制度一、M型及B超心动图是临床医疗辅助检查组成局部，凡因诊断需要经医师 填写申请单，写明病人姓名、性别、年龄、病史体征以及检查要求送本室安排检 查。二、检查时须查对姓名，了解诊断要求，尽可能及时报告检查结果。三、心B超仪器由专人负责保管，定期检查，维修保养，使用时要严守操作 规程，遇有故障应立即切断电源，外来人员进修学习人员，未经允许不得单独动 用。四、心动图图谱片子集中保管，临床如诊断需要由科室主管医师借阅，外单 位借

59、用应经业务组批准，限期收回。五、进入科室要遵守本室制度，受检查脱鞋入内，尚未检查病员请在外等候。心电图室工作制度一、需要作心电图检查的病员，先由临床医生开填申请单后缴费，工作人员 在检查前必须详细阅读申请单，了解病史及其检查目的和要求。二、危重病员检查时必须由医务人员护送到床边检查，以免发生意外事故。三、但凡需要做特殊工程检查病人，事前应做好一切准备工作，并对病人做 好一切考前须知的交代。四、工作人员如发现传染病患者，应给予说明，安排在最后检查，检查完毕23 后，应做好一切仪器用具的消毒工作。五、及时准确报告结果，遇到疑难问题应与临床医师联系，共同研究解决。六、严格遵守操作规程，认真执行医疗器

60、械管理制度，注意平安，定期保养 维修，并对器械进行检查。七、各种检查记录，应保管好，建立档案，经过批准和登记手续后方能借出。脑电图室管理制度一、计算机房应由专人负责，非操作人员未经许可不得入内。二、开、关微机应严格按照规程，接通稳压电源后，等待2-3分钟，方能开机， 离开机房应切断机房电源。三、为保证微机内数据平安，严禁运行外来不明程序，严禁在微机上玩电子 游戏，禁止人员拥有游戏文件。四、室内不准吸烟、会客及进行与计算机工作无关的活动。五、定期清扫卫生，保持计算机房整洁。六、违反上述管理制度造成后果者，经调查情况属实，按情节轻重严肃处理。动态心电图室管理制度一、计算机房应由专人负责，非操作人员