上消化道出血诊治流程

1、 上消化道出血诊治流程出血病人注意要点：1有无休克表现（尿少，四肢凉，脉细，血压下降），头晕，心慌，呕血，口渴，尿少，出汗情况，注意血压，尿量，脉搏呼吸，肠鸣音，腹部情况，大便颜色，量，2注意排除口咽，牙龈出血吞咽，3主要病因：a消化性溃疡，b肝硬化 c 食管贲门粘膜撕裂综合征（剧烈呕吐是主要诱因d 胃癌 e应激性溃疡 4主要表现：黑便（进食铁剂，铋剂，动物血及肝脏会引起黑便，注意鉴别） 呕血 贫血（HB低于70g/l，需输红悬）5问诊病史注意黑便，呕血，量色及时间，有无血块，是否有牙龈出血，是否坚持劳作，肝病者注意有无皮肤瘙痒，既往史：肝病史，出血史 疫水接触史，手术史，药敏史，糖尿病，高血

2、压，烟酒史，家族史（有无乙肝及癌症病史）6查体：注意生命体征，面色，四肢有无水肿，温度，肠鸣音，腹部有无压痛反跳痛（如有腹痛，腹部压痛注意，胰腺，淀粉酶检查，CT排查）长期医嘱：1护理等级，病重或病危，暂禁食，留家属，生命体征监测，计尿量，有腹水，水肿者利尿，注意，血压情况，如有血压下降，先不考虑水肿，待血压稳定后边补边脱先小剂量利尿，逐步增加乙肝肝硬化并上消化道出血医嘱模板：1按感染科常规护理， 一级护理，病危，暂禁食，监测血压，脉搏，Q2H，计24小时尿量 NS 100ML+ 奥美拉唑40mg(或洛赛克进口) ivgtt bid 或q8h, NS 50ML+善宁0.3mg 微量泵入 Q12

3、H泵完，云南红药 2片 tid NS 10ML+血凝眉1KU iv qd bid ,止血敏，止血芳酸如有感染，酌情vitk1 使用,加用抗生素临时医嘱：三大常规，大便潜血，肝肾功能，电解质心肌酶谱血凝四项，乙肝六项，病毒量测定，血气分析（病危者），定血型，（出血量大）输血前五项(酌情)，配交叉（输红悬时需要，输新鲜血浆不需） AFP 肝胆胰脾B超，或CT等检查 ,脑垂体，休克者补液（平衡盐，林格氏液），代血浆，休克治疗原则，休克者红悬和新鲜血浆都用，还原性谷胱甘肽，门冬氨酸鸟氨酸，（肝病者出血警惕肝性脑病）反复与患者家属交待病情，告知病危或病重卧床休息，不进食，期间注意血球分析复查 HB ，病

4、情监测过程中注意生命体征，尿量，血量，肠鸣音活跃否，输血前：定血型 配交叉输血五项，输血同意书，输血申请单，签字，输血医嘱：输“ ”型新鲜血浆200ML，生理盐水100ML冲管，输“”型红悬2u,生理盐水冲管，输血过程中注意滴速，红悬不要挤压，易破坏红细胞，出血病人48小时未出血，考虑流质， 肺结核咯血诊治流程 咯血病人注意要点：1询问病史注意血量，色有无血块，咯血前有无喉部瘙痒，面色，指末端，（备注：小咯血指24小时出血量小于100ml, 中量咯血指24小时出血量100-500ml,大咯血指24小时出血量在500ml以上）2 交待病情：患者绝对卧床休息，温凉饮食，出血时尽量咯出，不要吞咽，防

5、止窒息，（咯血量多，呼吸困难者吸氧），交待患者咯血时不要过于紧张，大咯血不易致死，易致窒息死亡，3注意鉴别是咯血还是呕血，咯血者血中带痰泡沫，呕血者血中带胃内容物，4问诊病史时注意伴随症状，既往史有无结核，治疗与否，服药时间，手术史，有无糖尿病，心脏病史，高血压病史，药敏史，乙肝病史，家族中有无结核病史，肝病史，婚育史，查体注意生命体征，尿量，心肺听诊，要求每位医师全身体格检查，详细询问病史。长期医嘱模板：按感染科常规护理 病重或病危，二级或一级护理，温凉饮食，监测血压 脉搏Q H ，危重者吸氧，心电监护， 云南红药2片tid, NS10ML+血凝酶1KU IV QD或 BID 先善宁0.1m

6、g iv 后 NS50ML+善宁0.3mg(0.4mg) 微量泵入3ml/h(4ml/h),止血敏 止血芳酸 抗生素 临时医嘱：三大常规，肝肾功能，电解质心肌酶谱 血沉结核抗体，乙肝六项，血凝四项，痰检 胸部CT, 危重患者血气分析，心电图，血糖血脂，大量出血需输血注意输血前检查，感染重者痰培养+药敏，痰涂片，革兰氏染色等检查，脑垂体，（咯血量大时鲁米那0.1 IM,吸氧）可用NS48ML+酚妥拉明20MG 4-10ML/H 持续泵入，NS 45ML+脑垂体20U+酚妥拉明10mg 5ml/h泵入在治疗过程中密切观察生命体征，咯血量，警惕大咯血，剧烈咳嗽时可小剂量用止咳药， 大咯血窒息抢救：窒

7、息常发生在咯血过程中，咯血突然减少或终止，随即呼吸急促，严重紫绀，大汗，表情恐怖，极度烦躁挣扎，出现“三凹征”（胸骨上窝，锁骨上窝，肋间隙吸气凹陷）不及时处理会呼吸停止，昏迷，心跳停止。在大咯血时，保持侧卧位，勿使用强镇静剂，强镇咳药，早期给氧，一旦出现窒息前兆，就地抢救1体位引流：让患者头和上半身低垂，使与床面成60，一手扶患者一侧肩膀并用髋部顶住患者腰部以防止患者坠床，并保持健侧肺朝上，另一只手拍击患者背部，使口腔和气道的积血流出2清除血块：用压舌板，张口器撬开口腔，尽快挖出积血，用舌钳将舌拉出，用吸引器或大注射器吸尽积血，必要时可注入生理盐水冲洗并抽吸。3气管切开4氧疗：抢救过程中给予患

8、者吸入较高浓度的氧，一般给予30%-50%O2，或行高频给氧，可酌情使用呼吸兴奋剂，呼吸浅慢或无自主呼吸者，予以机械通气5窒息解除后续治疗：包括继续止血，补充血容量，控制休克，纠正酸碱失衡，防治感染，防治由大咯血窒息，失血休克产生的脑水肿，急性肾衰和肺不张等6病因治疗：大咯血窒息缓解后，针对原发病治疗，注：在抢救过程中密切监测生命体征（瞳孔，呼吸，心率，大动脉搏动）生命体征消失心肺复苏，新三联（肾上腺素1mg iv 5-10分钟重复，阿托品0.5mg 1mg iv 5-10分钟重复,利多卡因50mg iv 5-10分钟重复 或2-4mg/分 ivgtt维持，注意各种药物使用禁忌症，注意事项。

9、肝性脑病诊治流程胆源性休克：低血压，神志不清，震颤，有胆道手术史，肝功能异常，B超提示：胆道结石，易与肝性脑病混淆，肝性脑病者不出现低血压，有严重肝病史，肝功能明显异常病因：1各种肝硬化，可由改善门静脉高压的门体分流手术引起，小部分肝性脑病见于重症病毒性肝炎，中毒性肝炎和药物性肝炎的急性或爆发性肝功能衰竭阶段，更少见的病因有原发性肝癌，妊娠期急性脂肪肝，严重胆道感染等，诱因-常见上消化道出血，大量排钾利尿，放腹水，高蛋白饮食，催眠镇静药，麻醉药，便秘，尿毒症，外科手术，感染等。注意：1如重症肝病患者，消化道出血患者出现神志改变，计数力差，扑翼样震颤，意识改变，性格行为异常（大小便失禁等）烦躁等

10、症状，要考虑肝性脑病先兆，注意肝性脑病的分期，早期用药，2建议患者进食低蛋白饮食（鱼肉蛋禁食），清淡饮食为主，治疗：1消除诱因2减少毒物吸收，饮食禁蛋白饮食，补充足够热量，植物蛋白，3硫酸镁导泻，稀醋酸灌肠，4口服新霉素，甲硝唑抑菌，5降氨，谷氨酸钠，精氨酸6纠正水电解质酸碱平衡紊乱，营养脑细胞，降颅压，保持呼吸道通畅，抗休克等长期医嘱：护理等级，病重或病危，几级护理，低蛋白饮食，计24小时尿量，监测生命体征，绝对卧床休息，还原性谷胱甘肽，VK1,利尿药(有水肿无休克者，先小剂量，后逐步增加) ，门冬氨酸鸟氨酸10G,肝功能损伤重者用促肝（肝癌患者禁用），奥美拉唑护胃警惕应激性胃炎。乳果糖口服

11、10ml tid临时医嘱：三大常规，大便潜血，大肝功能，肾功能，电解质，心肌酶谱，血糖，血脂，乙肝六项，乙肝病毒量测定，凝血四项，肝胆胰脾B超或CT ,定血型，输血五项检查酌情而定，AFP等检查，20%甘露醇125ML，ivgtt st 5%GS 250ML+精氨酸10G ivgtt st 5%GS250ML+28.75%谷氨酸钠60ML ivgtt st NS 200ML+白醋40ml 高位保留灌肠 st 乙酰谷酰胺氯化钠250ml ivgtt st ,酌情选用纳洛酮（4ML +250ml 糖点滴），醒脑静（成人10ml）等药 根据凝血时间是否需要输新鲜血浆，病情观察过程中注意生命体征，腹部

12、情况，有腹水腹部压痛，有腹膜炎表现，行诊断性腹穿，酌情使用抗生素，神志情况有无改善，交待病情危重，消化道出血者不宜灌肠， 肺性脑病诊治流程在严重肺病基础上，二氧化碳潴留引起的以中枢神经系统功能障碍为主疾病，主要诱因：1急性上呼吸道感染2镇静剂用量过大，3大量利尿与脱水，导致电解质紊乱与痰液粘稠，4高浓度吸氧，降低了颈动脉窦对缺氧的敏感性而致呼吸抑制5应用大量呼吸兴奋剂，使二氧化碳迅速排出，失去对呼吸中枢的兴奋作用，6心衰，肺炎，咯血，气胸等加重肺功能损害。主要表现：呼吸困难，咳嗽基础上伴随意识障碍，表情淡漠，嗜睡或昏迷，记忆力减退，失眠，失语，幻觉烦躁等伴有头痛重者肢体麻木，扑翼样震颤，抽搐，

13、腱反射亢进，注意排查其他中枢神经系统感染治疗：1去除诱因：抗生素使用，通畅呼吸道，2氧疗，低流量持续给氧2-4L/MIN,3禁用镇静剂，麻醉剂，4呼吸兴奋剂：经呼吸道通畅后加用尼可刹米，促二氧化碳排出，5脱水剂使用，注意水电解质酸碱平衡紊乱，6酌情使用激素，使用营养脑细胞药，7并发症治疗长期医嘱：护理等级，病危或病重，几级护理，昏迷者（暂禁食，留置导尿，NS50ML+庆大霉素4万U 膀胱冲洗 心电监护 计24小时尿量）吸氧， 还原性谷胱甘肽，雾化（a糜蛋白酶，沙丁胺醇， 布地奈德） 抗生素，参麦，奥美，有水肿者利尿，临时医嘱：三大常规，CRP,肝肾功能，电解质，心肌酶谱，结核抗体，乙肝六项，血气分析心电图，胸部CT ,血培养药敏血沉痰检 血糖血脂等检查 5%GS 250ML+氨茶碱0.375+尼可刹米0.375*4支 ivgtt st甘露醇125ml ivgtt st 5%GS 250ML+纳洛酮4mg ivgtt st