危重症医师培训-SAP的治疗-贵州省人民医院 王宇辉

1、重症急性胰腺炎 severe acute pancreatitis王宇辉贵州省人民医院 ICU一、定义 重症急性胰腺炎的诊断在具备胰腺炎的一般临床表现基础上，至少具备以下条件之一： CT或MR有急性胰腺炎的变化，同时具有以下之一：胰腺脓肿，假性囊肿，胰腺坏死 器官功能衰竭 Ranson3分 APACHE-8分 Balthazar CT分级为D或E二、发病机制胶原酶弹性蛋白酶脂肪酶蛋白水解酶急性反应期休克肾衰呼衰脑病全身感染期细菌感染深部真菌感染或双重感染残余感染期消化道漏营养不良症状开始2周左右2月左右以后后腹膜大量渗出过度炎症反应胰腺感染Sepsis后腹膜残腔感染引流不畅2周-2月三、病程进

2、展Ranson 分级标准简便易行，但敏感性与特异性欠佳。Ranson评分3分为SAP的指标。 Balthazar CT评分特异性针对胰腺病变。动态监测意义对治疗效果及预后意义较大。四、病情严重程度的评估 入院时 入院后 年龄55岁 RBC压积降低10%以上 WBC16000 血钙11.1 PaO2150 碱丢失4mmol LDH350 尿素氮升高1.7mmol 液体丢失6L1-3项:轻度,死亡率0.5%; 1-5项:中度,死亡率40%1-6项:重度,死亡率25cmH2O ) 特殊类型的器官功能障碍 （心血管、肺、肾最常见） 及时减压，器官功能可恢复，生命得以挽救腹腔内压的监测基本因素毛细血管渗

3、漏综合征间质水肿大量腹腔渗出后腹膜水肿肠麻痹大量坏死组织形成和坏死伴感染大出血促发因素大容量复苏（晶体10L、红细胞10单位） 填塞止血术后勉强关腹诊断标准腹内压大于25cmH2O（1820mmHg）少尿气道峰压增高CT表现（ positive round belly sign）左肾静脉与主动脉交点水平，测前后径（A）和横径(B)球腹征 A:B 0.8经膀胱腹腔内压测量法根据腹内压情况选择处理措施 轻度（25cmH2O ） 可行非手术治疗：灌肠、新斯的明、足三里注射、调整肠道菌群等 中度（25 - 35cmH2O ） 必需行有效非手术减压：腹腔或后腹膜穿刺引流 重度（持续35cmH2O ） 必

4、需手术减压镇静、镇痛镇静镇痛的必要性 疼痛、焦虑，机械通气，大量治疗相关管道药物使用 咪达唑仑及芬太尼首选 不推荐使用丙泊酚 吗啡原则上禁用硬膜外持续镇痛严重胆石性胰腺炎病人，有以下证据者行ERCP（伴或不伴ESP），有利于减轻胆道感染胆道阻塞胆管炎入院 24小时内血清胆红素升高急性胰腺炎时，对怀疑或证明存在胆管结石的病人，宜在24-48小时内急诊行ERCP或EST治疗胆石症的处理 高脂血症性胰腺炎的诊断和病因治疗依据 TG 5.65 mmol/L 不发生急性胰腺炎 TG 11.3 mmol/L 易发生急性胰腺炎 TG 56.5-67.8 mmol/L 发生剧烈腹痛处理停用致高血脂药物,严格把

5、握脂肪乳剂使用指针降脂药物迅速清除升高的甘油三酯，将降至5.65-6.8mmol/L以下血滤，更换血滤器法TG正常范围：0.5-1.7mmol/L控制血脂水平阻断过度的全身炎症反应 当患者出现下述指标4项中2项时，可以诊断为SIRS： 心率90次/min 肛温38 白细胞计数 12000/mm3，或未成熟粒细胞10% 呼吸20次/min或PCO232.33mmHg。 连续性血液净化疗法（continuous blood purification，CBP） CBP能一定程度上清除SAP的促炎因子和弱化全身炎症反应综合征；降低SAP并发症发生率，改善重要脏器功能和提高生存率 目前多倾向于早期连续性

6、高容量血液滤过治疗重症急性胰腺炎 “腹腔内烧伤”早期即存在营养不良 Helton WS. In: Clinical nutrition: Parenteral nutrition. JLRombeau (ed). Philadelpgia: WB Saunder, 1990:442-461营养支持旷日持久的高分解代谢和负氮平衡早期开始营养避免早期营养缺乏，保持重要脏器功能入院48小时内，初期复苏达标后即开始优先考虑肠内营养研究表明空肠以下肠内营养支持不会刺激胰腺分泌需建立有效、安全肠内营养通路（鼻空肠管，屈氏韧带以下3060cm）允许性低热卡15-25kcal/kg/d25-35kcal/kg

7、/d适当的营养底物碳水化合物为首选供能物质（CHO 36 g/Kg/d ），但需严格控制血糖高蛋白质，补偿增高的蛋白转运率（Pro 1.21.5g/Kg/d ）脂肪并非禁忌（F 2g/Kg/d）胆石性胰腺炎除外确保甘油三酯血浓度不能12mmol/l添加谷氨酰胺（0.3 - 0.6g/kg.d）鼻空肠管放置经皮内镜胃空肠造瘘术肺 ARDS，机械通气相关肺损伤，VAP脑 B族维生素肾 抑制胰酶，抗氧化，血浆渗透压，灌注压 ，CRRT肝 抑制胰酶，抗氧化，肝细胞保护药物心 前后负荷调整，抗氧化，冠脉循环，心肌保护胃肠 肠内营养，肠粘膜功能维护，抑酸，调整肠道菌群器官功能维护早期抗生素应用窗口期预防感

8、染大多急性胰腺炎起病为无菌性炎症严重影响死亡率的胰腺感染发生在1-2周左右抗生素预防感染 Pro/con debate有效 or 无效？胰腺感染发生率、死亡率、需手术的时间和次数有益 or 无益？多种耐药感染和机会感染抗生素的应用若干共识早期抗生素选择原则主要覆盖革兰阴性菌早期引起胰腺感染的常见病原菌2/3 为革兰阴性菌大肠杆菌肠杆菌属细菌厌氧菌具有胰腺穿透能力的抗生素药物因素极性小、脂溶性高，易透过血胰屏障与血清蛋白结合率越低，药物游离浓度越高，胰腺组织中药物浓度越高药物的pH越高，胰腺组织中有效浓度越高胰腺因素微循环紊乱血液回流障碍 能较好透过血胰屏障的抗菌药物氧氟沙星和环丙沙星亚胺培南和

9、美洛培南头孢噻肟、头孢唑肟、头孢他啶、头孢曲松、头孢哌酮/舒巴坦美洛西林和哌拉西林氨曲南克林霉素氯霉素甲硝唑 C.推荐的用药方案碳青酶烯亚胺培南、美洛培南氟喹诺酮、甲硝唑，联合应用第三代头孢、甲硝唑，联合应用第三代头孢、氟喹诺酮、氯林可霉素，联合应用胰腺坏死的病人需要早期应用抗生素尤其胰腺坏死超过30%早期预测坏死的方法C反应蛋白超过150mg/dL灌注CT（perfusion CT）预防应用指征及时机Ranson评分3项或以上者需手术治疗者胆源性胰腺炎伴感染征象或明显胆系感染体征时Tercio De Campos, Jose Cesar Assef, et al. Questions abo

10、ut the use of antibiotics in acute pancreatitis. World Journal of Emergency Surgery 2006, 1:20. American Journal of Gastroenterology 2008 by Am. Coll. of Gastroenterology Published by Blackwell Publishing抗真菌治疗 SAP住院1周以上真菌分离率可达。绝大多数是念珠菌(依次为白色念珠菌、热带念珠菌和光滑念珠菌)，其次为毛霉菌 首选氟康唑，疗效不佳时备选两性霉素B 手术治疗充分抗生素治疗未能控制的

11、胰腺感染伴脓毒症器官功能恶化中毒症状腹腔间隔室综合征其他外科合并症手术治疗的适应症 胰腺实质的弥漫性或局灶性坏死及胰周脂肪坏死伴感染。感染性胰腺坏死 Infected Necrosis坏死组织清除术术中放置良好的灌洗引流系统术后持续灌洗引流 邻近胰腺的腹腔内包裹性积脓，多数情况下是由局灶性坏死液化，继发感染形成的。脓液中不含或含极少量坏死组织，与感染性胰腺坏死可资区别胰腺脓肿Pancreatic Abscess穿刺腹腔镜开腹引流 纤维素或肉芽组织囊壁包绕的胰液积聚，发生感染后亦可形成脓肿，但无坏死组织存在急性胰腺假性囊肿伴感染穿刺手术引流内镜 病程的早期位于胰腺内或胰周的液体积聚，其外周无囊壁包裹，极少数病人的积液中可有细菌存在急性液体积聚伴感染尽可能穿刺引流清胰汤合剂 其成分是：柴胡15克，黄连9克，黄芩9克，广木香9克，白芍15克，大黄粉15克（后下），芒硝9克（冲服）。 中药治疗生大黄 可抑制多种酶的分泌和活性，并能降低Oddis括约肌张力，促进胃肠道内毒素排泄，降低炎性细胞因子和炎性介质的产生。番泻叶 亦具有利胆、松弛Oddis括约肌作用，且有较强的抑菌消炎