2022年病历书写规范与管理制度

1、第PAGE11页共NUMPAGES11页2022年病历书写规范与管理制度1、病历书写的一般要求(1)病历记录一律用钢笔(蓝或黑墨水)书写，力求字迹清楚、用字规范、词名通顺、标点正确、书面整洁。如有药物过敏，须用红笔标明。病历不得涂改、补填、剪贴。医生应签全名。(2)各种症状、体征的均须应用医学术语，不得使用俗语。(3)病历一律用中文书写，疾病名或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。药物名称可应用中文、英文或拉丁文，诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。(4)简化字应按_公布的简化字总表的规定书写。(5)度量衡单位均用法定计量单位，书写一律采用国际符号。(6)日期和时间写作举例:_.1.2

2、6.4/20/am或5pm。(7)病历的每页均应填写患者姓名、性别、住院号及日期。(8)中医病历按照卫生部中医司的统一规定书写，要突出中医特色。2、门诊病历书写要求(1)要简明扼要，患者的姓名、性别、生日(年龄)、职业、籍贯、工作单位或住址由挂号室填写。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等，均需记载于病历上，由医师签全名。(2)初诊必须系统检查体格，时隔_个月以上复诊，应作全面检查，病情如有变化可随时进行全面检查并记录。(3)重要检查化验结果应记入病历。(4)每次诊疗完毕作出印象诊断，如与过去诊断相同亦应写上同上或同前。两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会

3、诊，详细记载会诊内容及今后诊断计划，以便复诊时参考。(5)病历副页及各种化验单，检查单上姓名、年龄、性别、日期及诊断用药，要逐项填写。年龄要写实足年龄，不准写“成”字。(6)根据病情给患者开诊断证明书，病历上要记载主要内容，医师签全名，未经诊治患者，医师不得开诊断书。(7)门诊患者需住院检查治疗时，由医师签写住院证，闻病历上写明住院的原因和初步诊断，记录力求详尽。(8)门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。3、急诊病历书写要求原则上与门诊病历相同，但应突出以下几点:(1)应记录就诊时间和每项诊疗处理时间，记录时详至时、分。(2)必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命体征。(3)危重疑难的

4、病历应体现首诊负责制，应记录有关专业医师的会诊或转接等内容。(4)对需要即刻抢救的患者，应先抢救后补写病历，或边抢救边观察记录，以不延误抢救为前提。4、住院病历(完整病历)书写要求(1)住院病历由管床医师、试用期住院医师书写。(2)对新入院患者必须写一份住院病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位、住址、主诉、现病史、既往史、家庭史、个人生活史、月经史、婚育史、体格检查、化验检查、特殊检查、病历小结、鉴别诊断、诊断及治疗等，医师签全名。(3)住院病历应尽可能于次晨上级医师查房前完成，最迟须在患者入院后_小时内完成。急症、危重患者可先书写详细的病程记录，入院后_小时内完成住院病历。须

5、行紧急手术者，术前应写详细的病程记录，术后再补写住院病历。接收大批患者或伤员时，住院病历完成时间可由科主任酌情规定。(4)实习医师书写住院病历前的询问史和体检检查，应在住院医师指导下进行。(5)住院病历必须由上级医师及时审阅，做必要的修改和补充。修改住院病历应用红墨水。修改后，修改者用红墨水签名。被修改6处以上者应重新抄写。5、入院记录书写要求(1)入院记录是住院病缩影。要求原则上与住院病历相同，能反映疾病的全貌，但内容要重点突出，简明扼要。(2)入院记录由住院医师或管床医师书写。一般在患者入院后_小时完成。(3)对既往史及系统回顾、个人史、婚姻史、月经、生育史、家族史及体格检查中与本病无关的

6、资料可适当简化，便于与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性资料必须具备。6、再次入院病历和再次入院记录的书写要求(1)因旧病复发而再次住院的患者，由管床医师、试用期住院医师再次入院病历。(2)因新发疾病再次住院，不能写再次入院病历和记录，应按住院病历和入院记录及格式书写;可将过去的住院诊断列入既往史中。(3)书写再次入院记录时，应将过去病历摘要以及上次出院后至本次入院前病情与治疗经过，详细记录于病历中，对既往史、家族史等可从略，但有新情况，应加以补充。(4)患者再次入院后，医师应去病案室将上次入院记录调出，并置于再次入院记录之后。(5)再次入院病历和再次入院记录的书写内容及格式同住院病历和入院记录。

7、表格式病历的书写要求与格式:(1)表格式病历必须包含有住院病历要求的全部内容。(2)实习医师、试用期住院医师仍按规定书写住院病历，表格病历由住院医师以上技术职称的医师填写。(3)表格式病历入院记录的内容同入院记录的内容。7、病历中其他记录的书写要求(1)病程记录入院后的首次病程记录在患者入院后_小时内完成，由住院医师或值班医师完成，应包括主要临床症状和体征，实验室检查，诊断和诊断依据，初步诊疗计划，重危患者观察病情变化的注意事项。病程记录应包括病情变化(症状、体征)、上级医师和科室内对病情的分析及诊疗意见，实验室检查和特殊检查结果的分析和判断，特殊治疗的效果及反应，重要医嘱的更改及理由，各种会

8、诊意见，对原诊断的修改和新诊断确立的依据。病程记录由经治医师记录，级护理的一般患者每_天记录一天，级护理慢性患者可_天记录一次，重危患者或病情突然恶化者应随时记录。(2)手术患者的术前准备。术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应及时、详细地填写病程记录或另附手术记录单。(3)凡移交患者的交班医师均需作出交班小结，接班医师写出接班记录。阶段小结由经治医师负责记录在病程记录内。(4)凡决定转诊、转科或转院的患者，住院医师必须书写较为详细的转诊、转科、转院记录。转院记录最后由科主任审查签字，报医务科或业务副院长批准。(5)出院记录和死亡记录应在当日完成，出院记录内容包括病历摘要及各项检查要点、

9、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方案和随诊计划，由管床医师书写，并同时抄写于门诊病历中，以便门诊复查参考。死亡记录的内容除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因，由管床医师书写或当班医师书写，主治医师审查签字;凡做尸检的病例应有详细的尸检记录及病理诊断，死亡病例应有详细的死亡讨论。(6)中医、中西医结合病历应包括在中医、中西医结合诊断和治疗内容。2022年病历书写规范与管理制度（二）为了切实维护患者的合法权益、提高病历质量和创建和谐的医疗就医秩序，根据卫生部_年_月_日发布的医疗机构病历管理规定，结合我院工作实际，进一步规范和强化我院病历复印的管理工

10、作，特作如下规定：一、住院病历复印时间：根据我院工作实际及相关规定，原则上我院住院病人复印病历的时间为患者出院_小时后。二、住院病历复印唯一合法地点：病案复印室，任何人不得以任何借口将病历在其它地方复印(复印时间：本院正常办公时间)。三、病历复印合法人员：根据相关法规，以下四种人为病历复印的合法人员，病历属于患者的隐私，其他人员无权复印患者的病历1、患者本人或其代理人;2、死亡患者近亲属或其代理人;3、保险机构;4、公检法部门。四、病历复印必须向医院提供有关证明材料：1、申请人如为患者本人的，必须提供申请人有效居民身份证原件或户口本原件。2、代理人申请复印病案应持患者有效身份证原件及代理人有效

11、身份证原件、并签名。3、申请复印未成年人病案需持监护人有效身份证、患者户口本或出生证原件。4、申请人如是死亡患者近亲属应当提供患者的有效身份证明原件、死亡证明、近亲属的身份证、能证明与死者近亲属关系的法定证明材料。如申请人为死者近亲属代理人，还要有代理人身份证、死者近亲属签名及按指印的委托书。5、申请人为保险机构工作人员须提供保险合同、保险公司工作人员身份证、患者或其代理人签名按指印的委托书。保险公司核保科查阅保户既往有无住院史，须提供承办人员身份证、保险公司介绍信、保险合同上注明查询以往住院史。患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或其代理人同意的法定证明

12、材料。合同或者法律另有规定的除外。6、申请人如为公安、检察、法院等执行公务的，查阅或复印病历必须出具证明材料、本人工作证件、身份证件，须两人以上且已立案，并先到医务科备案并办理相关手续，由医务科开具证明到病案室进行查阅或复印。五、病历复印的内容：医疗机构只为申请人提供复印的病历资料是：住院病历中住院志(即入院记录)、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)。医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。六、新的医疗事故处理条例对患者复印病历、封存病历的权力、内容以及复印病历收费等问题做了明确的规定：1.患者本人亲自来院复印病历的，须携带身份证或

13、户口簿等有效证件原件。2.患者亲属代理(被委托)复印客观病历的，除上述证件外，还应携带代理人的身份证或户口簿等有效身份证件。3.正在住院的病人病历中的客观病历资料须由科室指派的本院工作人员携带到病案复印室去复印。4.纠纷病历由科室领导、负责人或当班工作人员直接与医务科联系，按照条例规定办理。5.按条例中规定可以复印的客观病历包括：门(急)诊病历，住院志、体温单、医嘱单、化验单(检查报告单)、医学影象检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录及出院总结。6.发生医疗事故争议时，死亡病历讨论记录、疑难病历讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在

14、场的情况下封存和启封。7.按照规定病历复印需收取一定的工本费用。备注：申请人需提供复诊号(门诊号)或住院号等相关信息，以便调取病历。病历复印管理规定2为切实维护患者的合法权益、提高病历质量和创建和谐的医疗就医秩序，根据卫生部_年_月_日发布的医疗机构病历管理规定，结合我院的工作实际，进一步规范和强化我院住院病历复印的管理。一、住院病历复印时间：根据我院工作实际及相关规定，我院住院病人复印病历的时间为患者出院_小时后。二、住院病历复印唯一合法地点：病案室，任何人不得以任何借口将病历在其它地方复印病历。三、病历复印合法人员：根据相关法规，以下四种人为病历复印的合法人员，病历属于患者的隐私，其他人员

15、无权复印患者的病历1、患者本人或其代理人;2、死亡患者近亲属或其代理人;3、保险机构;4、公检法部门。四、病历复印必须向医院提供有关证明材料：1、申请人如为患者本人的，必须提供申请人居民身份证原件。2、代理人申请复印病案应持患者身份证及代理人身份证原件、患者签名及按指印的委托书。3、申请复印未成年人病案需持监护人身份证、患者户口本或出生证原件。4、申请人如是死亡患者近亲属应当提供患者的身份证明原件、死亡证明、近亲属的身份证、能证明与死者近亲属关系的法定证明材料。如申请人为死者近亲属代理人，还要有代理人身份证、死者近亲属签名及按指印的委托书。5、申请人为保险机构工作人员须提供保险合同、保险公司工

16、作人员身份证、患者或其代理人签名按指印的委托书。保险公司核保科查阅保户既往有无住院史，须提供承办人员身份证、保险公司介绍信、保险合同上注明查询以往住院史。患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。6、申请人如为公安、检察、法院等执行公务的，查阅或复印病历必须出具证明材料、本人工作证件、身份证件，须两人以上且已立案，并先到医务科备案并办理相关手续，由医务科开具证明到病案室进行查阅或复印。五、病历复印的内容：六、医疗机构只为申请人提供复印的病历资料是：住院病历中住院志(即入院记录)、体温单、医嘱单、化验单(检

17、验报告)。医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。六、新的医疗事故处理条例对患者复印病历、封存病历的权力、内容以及复印病历收费等问题做了明确的规定：1.患者本人亲自来院复印病历的，须携带挂号证(病历号)、身份证或户口簿等有效证件。2.患者亲属代理(被委托)复印客观病历的，除上述证件外，还应携带代理人的身份证或户口簿等有效身份证件以及病人的委托书，到医务科登记填表后去病案室办理。3.正在住院的病人病历中的客观病历资料须由科室指派的本院工作人员携带到病案室去复印。4.纠纷病历由科室领导、负责人或当班工作人员直接与医务科、医患协调办公室联

18、系，按照条例规定办理。5.按条例中规定可以复印的客观病历包括：门(急)诊病历，住院志、体温单、医嘱单、化验单(检查报告单)、医学影象检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录及出院总结。6.发生医疗事故争议时，死亡病历讨论记录、疑难病历讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。7.按照规定病历复印需收取一定的费用。病历复印管理规定3为了进一步加强我院病历管理工作，根据卫生部医疗机构病历管理规定的有关条款，对患者获得有关病历资料的范围、复印资料的程序作出如下规定：一、下列人员和机构如有需要可申请复印或复制病历资料：1、患者本人或其代理人;2、死亡患者近亲属或其代理人;3、保险机构。二、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。三、患者出院三天后可以到病案室申请复印病历。患者住院期间，一般不予复印病历。如有特殊情况，如法医鉴定(患者或其代理人须持法医鉴定介绍信)等须经科主任及主管医师同