行政调解文书(示范文本)

1、行政调解文书（示范文本）目录1行政调解卷宗2行政调解受理审批表3行政调解案件登记表4行政调解告知书5行政调解申请书6 口头申请行政调解笔录7行政调解受理通知书8行政调解不予受理通知书9行政调解终结书10行政调解交办通知书11行政调解邀请函12行政调解协议书13行政调解调查笔录14行政调解笔录15行政调解送达回证16行政调解不予受理通知书（申请人）:你（单位）年 月日申请对你（单位）与因（被申请人）（纠纷案由）一案进行行政调解，因被申请人不同意行政调解/不属于行政调解范围， 本机关决定不予受理。该纠纷可以向（单位名称）申请行政裁决/申请行政复议/申请仲裁/提起诉讼。特此通知。行政机关印章年 月曰

2、行政调解终结书申请人（自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住 址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务）：被申请人（自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或 住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务）:纠纷及调解情况简要：因（原因），本机关决定终结调解。该纠纷当事人可向（单位名称）申请行政裁决/申请行政复议/申请仲裁/提起诉讼。行政机关印章行政调解交办通知书（XXX单位）：XXX与XXX的XXX行政争议事项（或民事纠纷事项），属于你单位行政管理有关的行政争议（民事纠 纷），XXX政府法制办公室决定转交你单位进行行政调解，请接到 通知后，依法组织调解，并于 年月

3、日之前调解完毕并将调解结果函告XXX政府法制办公室。XXX法制办公室章行政调解邀请函人民调解委员会：与 因争议一案，我单位在进行行政调解过程中，根据案情需要你们积极配合，特邀请你调解委员 会派 名人民调解员协助本案的行政调解工作。望在 年月 日前回复。联系人： :行政机关印章年 月 日行政调解协议书编号:当事人：（甲方）当事人：（乙方）现已查明：本机关按照自愿、合法的原那么进行调解，当事人达成如下协议：履行协议方式、地点、期限:本调解书经当事人签字即生效。本协议一式一份，双方当事人、XXX行政调解单位各执一份。甲方（签名或盖章）：乙方（签名或盖章）：在场人员（签名）：调解员（签名）：年 月 日

4、行政机关印章调查笔录时 间： 地点：事由：当事人： 参力口人：笔录：当事人签名： 调解员签名:在场人签名： 记录人签名:（共页，第页）行政调解笔录时 间：地 点：事 由：参加人：申请人（自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住 址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务）：委托代理人（姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址）被申请人（自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或 住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务）:委托代理人（姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址）记录员：与关于纠纷一案，经当事人 申请，并经（单位名称）审查，该纠纷涉及事项属本单位行政管理

5、职权范围的事项，可以进行行政调解。记录员：现对当事人和代理人到场情况进行核对。申请人：委托代理人：被申请人：委托代理人：记录员：现在宣布纪律。当事人、参加旁听人员不得喧哗、吵闹、 鼓掌；不准随意走动；不准有实施其他阻碍行政调解活动的行为; 行政调解员有权制止任何影响调解进行的行为。调解员：根据自愿调解原那么，双方当事人是否愿意通过行政调解 解决你们之间的纠纷？申请人：被申请人：调解员： 与 关于纠纷一案，由 （单位名称）进行行政调解。在行政调解活动中，各方当事人享有以下 权利：（一）自主决定接受、不接受或者终止调解；（二）申请有 关行政调解员回避；（三）委托代理人参加调解；（四）表达真实 意愿

6、，提出要求；（五）自愿达成调解协议。同时按照权利义务一 致的原那么，各方当事人应承当以下义务：（一）如实陈述纠纷事实, 不提供虚假证明材料；（二）遵守调解规那么；（三）自觉履行调解 协议。调解员：当事人对上述权利、义务是否听清楚？是否愿意调解？ 申请人：被申请人：调解员：由行政调解员主持今天的调解活动，由记录员担任调解记录。根 据刚才宣布的权利，当事人对行政调解员和记录员是否申请回 避？（行政调解员、记录员、鉴定人、勘验人有以下情况之一的, 应当回避：（一）是本案当事人或者与当事人、代理人有近亲属关 系的；（二）与本案有利害关系的；（三）与本案当事人、代理人 有其他关系，可能影响对矛盾纠纷公正

7、处理的。当事人发现行政 调解员、记录员、鉴定人、勘验人有应当回避情形的，可以口头 或者书面方式申请其回避）申请人：被申请人：调解员：行政调解处理纠纷一般应当公开进行，允许当事人的亲 属和其他群众旁听。但是涉及当事人的隐私、商业秘密或者当事 人明确表示反对的除外。结合案情，今天本案进行公开/不公开调 解。现在对当事人及其代理人的身份进行核对。申请人：委托代理人：被申请人：委托代理人：调解员：经审查，当事人和委托代理人参加本次行政调解活动, 符合有关规定，可以参加调解（不能参加的说明理由）。调解员：现在由当事人及其代理人陈述事实和理由。调解员：经过刚才双方陈述和证据材料核实，当事人对纠纷一致 看法

8、有以下几点（为方便下步的调解工作，对双方分歧大的证据, 一般不要直接作出认可或否认，采取模糊方法）：调解员：当事人对以上归纳意见有无异议？（调解员应认真听取当事人的陈述，如有不明之处，包括不一 致的地方，进行解释，并向当事人讲明法律、法规、政策的有关 规定，进行必要的思想教育工作。记录员应当将上述过程记录在 案。）调解员：本纠纷经过调查和当事人陈述，事实清楚、权利义务明 确。现在先由当事人提出一个解决方案。调解员：对当事人 方提出的方案，当事人 方是否愿意 接受？当事人 方也可以提出自己的调解方案,供对方当事 人考虑。调解员：对刚才当事人方提出的解决方案，对方当事人是否愿意接受？行政调解案件名

9、:度: 号:调解员: 立卷人: 立卷日期: 保管期限: 备 注:调解员：经过刚才调解，纠纷当事人自愿达成如下协议调解员：当事人对以上协议内容有无异议？申请人：被申请人：调解员：本单位将根据各方当事人达成的上述协议内容制作行政 调解协议书，行政调解协议书在当事人签字盖章后，当事人应当 按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或解除协议。（如调解不 成，调解员应作出该纠纷有否再次进行调解必要的判断，如无必 要，那么宣布：由于当事人意见分歧较大，无法达成一致，本单位 不再进行行政调解。同时，应通过劝说、教育，把纠纷引导到行 政复议、行政裁决、仲裁或者诉讼的解决渠道。此局部内容应记 入笔录）本纠纷调解完毕

10、；当事人在阅读笔录后，假设无误，请签字或盖章。当事人（签名）调解员（签名）参加人（签名）记录人（签名）行政调解送达回证收件人 姓名送达文 书名称送达地址送达人 姓名送达 时间收件人 签名备注：行政调解受理审批表申 请 人法人单位名称法定代表人 姓名和职务地 址电 话自然 人姓 名性别年 龄民 族职业地 址纠纷类别申请时间年 月日争议 纠纷 简要 情况请求 事项经办人 意见（签字）：年 月 日科室 审核 意见（签字）：年 月 日单位 审批 意见（签字）：年 月 日备注行政调解案件登记表编号:当事人 姓名单位或住址联系 调解部门调解人时间申请 的事 项及 要求领导 批示调 解 情 况办 理 结 果

11、行政调解告知书（纠纷案由）可向本机关免费申请行政调解。行政调解遵循依法原那么、自愿平等原那么和尊重当事人诉讼权利原 那么，经调解达成的调解协议书具有民事合同性质，当事人应当按 照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除。现将有关事项 告知如下：一、当事人享有以下权利1、自主决定接受、不接受或者终止调解；2、申请有关行政调解员回避；3、委托代理人参加调解；4、表达真实意愿，提出要求；5、自愿达成调解协议。二、当事人应履行以下义务1、如实陈述纠纷事实，不提供虚假证明材料；2、遵守调解规那么；3、不加剧纠纷、激化矛盾；4、自觉履行调解协议。三、行政调解程序1、申请人口头或书面向本机关提出行政调解申请

12、；2、本机关收到行政调解申请后，审查有关材料，符合条件同 时被申请人同意调解的，依法组织调解；3、行政调解达成协议的，本机关依法制作行政调解协议书; 行政调解达不成协议的，通过其他法律途径解决。U!、行政调解效力根据最高人民法院关于建立健全诉讼与非诉讼相衔接的矛 盾纠纷解决机制的假设干意见,行政机关依法对民事纠纷进行调处 后达成的有民事权利义务内容的调解协议或者作出的其他不属于 可诉具体行政行为的处理，经双方当事人签字或者盖章后，具有 民事合同性质，当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自 变更或者解除调解协议。（适用一般行政机关组织调解达成的协议 书）根据行政复议法实施条例，行政复议机关依

13、法对行政争议 进行调处后达成的调解协议，具有法律效力，可以强制执行。（适 用行政复议机关组织调解达成的协议书）行政机关印章年 月日行政调解申请书申请人：（自然人姓名、性别、年龄、身份证号码、民族、职 业、 、单位或住址、 ，法人及社会组织的名称、地址、 法定代表人姓名和职务）委托代理人：（姓名、 ）被申请人:（自然人姓名、性别、年龄、身份证号码、民族、职业、 、单位或住址、 ，法人及社会组织的名称、地址、 法定代表人姓名和职务）行政调解请求：事实及理由:特申请 予以调解。申请人（签名）申请日期 年月日口头申请行政调解笔录申请人：（姓名、性别、年龄、身份证号码、工作单位、住所、 、 ）委托代理人：（姓名、 ）被申请人：行政调解请求：事实及理由：（申请人确认）以上记录经本人核对，与口述一致。申请人（签名）申请日期 年月日记录入（