三查七对制度在护理记录中的应用

1、三查七对制度在护理记录中的应用【摘要】目的将护理记录缺陷消灭于萌芽状态，使护理记录更加标准，真正到达客观、真实、准确、及时、完好。方法将药疗中的“三查七对制度引申到护理记录中去，形成护理记录中的“三查七对制度，并于2021年1月起开场施行，将所查的护理记录缺陷进展归类分项统计。结果“三查七对制度施行后护理记录缺陷明显减少，经比较差异具有统计学意义(p0.05)。结论护理记录中应用“三查七对制度是保证护理记录和医疗护理质量平安行之有效的制度。【关键词】三查七对;护理记录；护理质量；应用临床护理记录对疾病的诊断、治疗、护理科研、经历总结、临床教学、分析医疗事故等起到直接的影响作用1，特别是最高人民

2、法院关于“举证责任倒置及?医疗事故处理条例?公布后，作为可复印的客观性病历资料的护理记录就显着尤为重要。护理管理者在这方面下了很大的工夫，护士对护理记录法律重要性的认知也逐渐进步，护理记录缺陷仍存在不少问题，为了使护理记录缺陷降低到最低限度，外科于2021年1月始将药疗原那么中的“三查七对制度2贯穿到护理记录中去，使护理记录质量明显进步。1资料及方法1.1一般资料本研究采用回忆性研究的方法。首先把施行后2021年全年出院未归档病历515份所查出的护理记录缺陷与施行前2022年全年520份所查出的护理记录缺陷进展比照，再随机抽取2021年及2022年全年归档病历各200份进展对照比较，其中危重病

3、人护理记录及一般病人护理记录各100份。1.2方法按卫生部制定的?病历书写根本标准(试行)?第3条要求“病历书写应当客观、真实、准确、及时、完好进展归类分项统计。检查的标准均以护理部统一的标准书写标准和要求。护理记录质控三查要求分层负责，层层把关。成立科室护理文书质控小组，护士长总负责；入院及住院过程的护理文书质控由责任护士、护理文书质控小组成员负责；转科病历由终末执行者及质控人员查对，如遇急转科，先转病人，保证病人的抢救不延误，后查对病历，必要时由质控小组人员到所转科室再进展查对；出院未归档病历由护理文书质控成员。最初护士长及质控人员先讨论，继而组织全科护士学习“三查七对制度内容及施行方法，

4、然后发给每人1本随身带小本子，以便在巡视病房及询问病人等搜集资料时随时记录，另在抢救车上备小本子或纸张、笔，以便抢救时随时记录病人病情、用药、时间等情况，以克制回忆性记录时的遗漏。建立科室护理记录查对登记本(见表1)。查对登记要求：上午由护士长、质控小组长及责任护士对前1d的新记录进展总查对；其他班次下一班由责任查对上一班记录；转科病人在病人转之前无法完成终末查对的应登记，然后由质控人员到所转向科室进展再查对；每天护士上班时都要求翻阅护理记录查对登记本，以便及时发现自身存在的问题，借鉴别人的缺点改正自己，发现有问题的及时重写，以保证病历在运行中的质量；每月由小组长对本月存在的问题进展汇总、讨论

5、，制订整改措施。采取以人为本的管理方法，对于班班查对发现的问题及时纠正，不与奖惩挂钩，这样才能防止互相包庇，但假如被护士长或终末质控组查到的与奖惩挂钩。表1科室护理记录查对登记本略记录前查：要求护士先全面详细评估病情、查阅门诊及住院病历施行的措施及其他情况病人逃跑、坠床、外出检查、请假等，必要时把搜集的资料与主管医生沟通，查阅相关书籍，然后归纳、理顺思路、分清主要和次要。记录时查：记录时根据记录前搜集的资料，再进展“七对：床号、姓名、体温单、医嘱单、医生的病程记录、化验单及检查单、上一班的护理记录，必要时与之前的护理记录对照，以保持一致，及时发现问题，及时解决，保证记录的准确性，必要时先拟稿再

6、写。记录后查：记录完要求护士重新回忆、查对一遍，确保无误后再合上病历本，以防止记录时的再次遗漏及笔误，久而久之养成细心查对的习惯。与科主任协调，鼓励医生记录时也应用“三查七对，发现不一致的、有疑问的、错误的护理记录及时找护士沟通，或也登记在护理记录查对登记本备注栏上，发挥群体力量，共同进步病历的整体质量。2结果(见表2)表2“三查七对制度施行前后护理记录缺陷比照略3讨论3.1“三查七对是防止工作误差的重要措施长期以来，临床护士习惯在药疗操作中使用这一常规，而在临应护理记录方面常常是忙完治疗护理后就翻起护理记录单写。虽然护理部及科室都已有完善的护理文书标准及护理记录模板，但护理记录仍存在很多问题

7、，而且常常出现一班错，班班错的现象。导致终末检查时为了病历的完好性，只好凭主观需要调改、重抄，导致原始资料失真，使护士在记录方面变得很被动。因此，如何把护理记录缺陷消灭于萌芽状态，消除不平安因素，是一个不可无视的问题。为此，把药疗操作中的“三查七对制度引申到护理记录中去，形成了护理记录工作中“三查七对制度。3.2护士从被动变为主动，减少了护理工作量1份护理病历需要多个护士共同完成，有时1张护理记录会有多个护士记录，病历标准要求病历应客观、真实，不得刮、涂，所以假如没认真查对，有1个护士写错了，整张护理护录人人都得重抄，弄得护士很被动。在护理记录“三查七对制度施行过程中，发现虽然查对途径增加了一

8、点工作量，但由于记录前、中、后都能执行查对，使护理记录一步到位，班班查对等，使运转环节中的护理记录每天都能及时完成，终末护理文书质控者查对病历时很少能挑出缺点，再次查对的偏向也减少了，重新修改、转抄的现象也较少见，护理工作量也减少了，护士从被动变为主动，而且归档病历质量也明显进步。3.3“三查七对使护理记录更加标准，真正到达客观、真实、准确、及时、完好。护理记录“三查七对制度的应用抓住了问题的源头，应经观察、检测、分析后才做记录，对病情变化、护理措施、特殊检查治疗、用药、手术前后、分娩、护理级别改变、饮食改变、转科、出院、针对性的安康指导等情况能随时发现问题，随时记录，并进展“七对。假设没有时

9、间马上记录时抢救或出去询问较多病人，以及巡视病房中发现的问题等，就暂记在小本子上，后再核对记录，从而克制回忆性记录的缺陷和偏向，防止随心所欲记录，防止笔误、忽略大意造成的记录缺陷，如缺空、缺页、张冠李戴、错别字、顺序混乱、时间不一致、写错行等，有利于护理记录的有效衔接，有利于减少医护记录不一致现象等，使护理记录更加标准，真正到达客观、真实、准确、及时、完好。3.4“三查七对的运用减少了护理过失的发生，维护了护患双方的利益“三查七对的运用，改变了以往记录随意的现象，改变了以往大部分依赖终末护理文书质控习惯，进展自己查对、班班查对、质控查对，从而环环相扣，层层把关，及时发现问题，及时纠正，将不平安

10、因素消灭于萌芽中，减少了护理过失的发生，保证了护理病历的完好性，防止了法庭上举证不利的为难场面，维护了护患双方的利益。3.5“三查七对的运用可及时发现医生记录中的过失，促进病历的标准性在护理记录中执行“三查七对时，常常会发现医生记录中的过失，如病情描绘错误、性别年龄错误、医嘱错误、眉栏缺空、化验检查单张冠李戴等。“三查七对的运用既纠正了医生的错误，又促进医护记录的统一，促进病历的标准性。3.6“三查七对的运用及时发现了易忽略的病情，为诊疗失误的纠正提供根据记录前要仔细询问病情、体格检查等，常常会发现一些医生忽略的问题。例如1例病人入院诊断为麻木性肠梗阻，当护士去做记录前评估时，病人诉在基层卫生

11、院已灌肠了5次，每次排出稀黄样大便20g50g，无排出水分，腹胀无缓解且渐加剧，腹部膨隆明显，分析为5次灌肠进去的水分很少排出，故腹部膨隆渐加剧，腹部更明显，后医生按常规又开出肥皂水灌肠，护士马上建议医生不要灌肠，应予肛管排气。医生采纳了护士的意见，改为肛管排气，结果引出大量的粪便和水分，病人腹部膨隆很快消退了，腹胀减轻了。1例病人60岁，能自己行走，生活自理，入院诊断为左下肢麻木待查、压疮。护士去做记录前评估时，发现该病人压疮部位在臀裂左侧，部分已破溃、化脓，周围有散在的皮肤起水疱，水疱边缘潮红，臀裂右侧皮肤正常。追问病史，病人未曾受过持久的压力及大小便刺激，且如为大小便刺激所致，臀裂左右侧

12、都应潮红、腐败等，于是可排除压疮，疑心为疱疹所致，即建议医生请皮肤科会诊，会诊结果为带状疱疹，医生马上纠正诊断及治疗方案。3.7“三查七对的运用可构建和谐的医护、护患关系“三查七对的施行有利于医生的诊疗及记录的准确性，医生也配合“三查七对，医护双方发现问题互相沟通，促进了医护间的互相信赖。由于执行护士必须主动巡视病房，与病人及家属沟通，才可以理解病情，病人对护士更加信任了，护患关系也更加和谐。3.8完善护理记录查对制度为护理科研打下了根底临床护理科研和临床护理技术经历总结，开场整理观察，观察记录为科研和总结积累了丰富的第一手资料，为客观、准确、真实、及时、完好的护理记录打下了基矗4小结“三查七对制度是保证病人医疗护理平安行之有效的方法和途径，护理记录是临床观察的详细