儿童脑瘫防治干预措施证据交通信号灯状况解读

1、儿童脑瘫防治干预措施证据交通信号灯状况解读目录CONTENTS现状及意义01研究方法02结果（示图说明）03脑瘫的预防和管理04研究局限性05结语06现状脑性瘫痪(脑瘫)是儿童最常见的身体残疾，全球范围内报道的患病率为0.150.40，我国最新的流调数据显示发病率为2.48。在过去的10年中，脑瘫的早期诊断、预防和治疗、降低发病率、改善预后和治疗反应性方面取得了重大进展。我国脑瘫防治工作虽然近些年发展迅速，但康复机构复杂多样，人员资质和诊疗技术水平参差不齐，在脑瘫的临床规范化治疗上存在较多问题。意义结合国内脑瘫防治实际情况对脑瘫防治干预证据库进行评级，旨在为家庭、临床医生、管理人员和政策制定者

2、提供最佳防治干预证据，以期规范提高国内脑瘫防治干预水平，帮助临床医师及时掌握干预措施的最新研究进展，为临床决策提供信息，为临床医生和家庭提供了更新、更安全有效的干预措施。研究方法检索CINAHL、Cochrane系统评价数据库、EMBASE、PubMed、Webofscience等12个数据库2012年后发表的相关论文；基于Cochrane协作网建议的方案进行评价；增加检索了产科或新生儿期预防性治疗的干预证据。评价方法GRADE分级系统：定义问题并收集证据；证据质量评级（如A、B、C、D）；分级推荐（如、）；证据总结。010203绿灯表示高质量的随机对照试验和系统评价证据表明干预有效黄灯表示高

3、质量随机对照试验和系统评价证据表明表示可能有效，或研究疗效未知，或存在相互矛盾的研究发现2.证据预警交通信号灯系统评价方法红灯表示高质量随机对照试验和系统评价证据表明表示干预无效或有害，应停止干预14%66%17%3%推荐做绿灯，54/383可以做黄灯，弱阳性264/383一定不做红灯，应停止干预12/383结果：证据预警交通信号灯系统最好不做黄灯，弱阴性68/383使用ICF对每项干预措施进行编码：针对身体结构和功能水平：241/383例（62%）；01针对活动水平：49/383例（13%）；02针对参与水平：12/383例（3%）；03针对环境因素：11/383例（3%）；04针对个人因素

4、：1/383例（1%）；05针对身体结构和活动的综合水平：58/383例（15%）；06针对活动和参与的综合水平：11/383例（3%）。07预防（产前、新生儿）皮质类固醇硫酸镁咖啡因低温疗法新生儿预防新生儿生后应用皮质类固醇黄体酮袋鼠式护理产前预防运动干预双手运动疗法限制诱导运动疗法移动训练任务导向训练跑步机训练力量训练神经发育疗法高压氧神经发育疗法感觉统合肉毒毒素注射+石膏固定髋关节监测脊柱侧弯手术运动早期干预肌张力挛缩和对线运动训练限制诱导运动疗法疼痛及并发症处理疼痛睡眠流涎和口肺功进餐腔卫生能交流认知自我照顾/功能父母的指导电刺激+口腔运动口腔感觉运动肉毒毒素注射识字目标导向训练家庭计

5、划识字接纳和承诺疗法SSTP治疗神经发育疗法高压氧电刺激+口腔运动牙科护理脑瘫的预防约50%的脑瘫儿童在产前、围生期或新生儿期存在高危指征，早产婴儿占所有脑瘫的43%；及时有效的干预，能有效预防脑瘫的发生1.产前预防：胎龄30周的婴儿分娩前使用硫酸镁可以预防30%的脑瘫（绿灯）；产前应用皮质类固醇可降低颅内出血发生率（绿灯）；2.新生儿期预防：对于进行机械通气的早产儿，拔管前应用咖啡因可有效预防脑瘫（绿灯）；在分娩后6h内低温治疗具有神经保护作用，可预防15的与分娩时缺氧相关的脑瘫（绿灯）；出生后不到8d使用皮质类固醇预防早产儿慢性肺部疾病（红灯）；3.遗传因素：随着神经生物学、基因组学、脑损

6、伤生物标记物、遗传学和神经影像领域研究进展，新的脑瘫治疗方法可能随之出现；4.再生医学治疗：促红细胞生成素在早产儿人群（黄灯，弱阳性）中用于神经再生治疗有很好的效果。特定目标根据干预的作用机制选择针对儿童特定目标的干预措施目标兼顾1目标是改善功能灵活性：减轻痉挛的药物制剂（绿灯）185或许会更有助于学会移动主要措施建立改善功能移动性（绿灯），主要需要有针对性的功能移动性训练干预123,127一种以上措施同时应用一种以上的干预措施可能有助于实现同一个目标目标兼顾2通过力量训练（绿灯）增加下肢肌力，可能会提高相关的力量和耐力151,152联合干预采取联合干预措施，结果会更好脑瘫的管理脑瘫的管理-运

7、动干预脑瘫儿童均以运动功能障碍为主要临床表现，在高收入国家，脑瘫的严重程度逐渐降低，约3/4的脑瘫儿童可行走。推荐有效干预措施（绿灯）：运动观察疗法(AOT)、目标导向训练、体能训练、双手强化训练、CIMT、家庭计划、肉毒毒素注射后的作业治疗、移动训练、跑步机训练、减重支持系统训练、环境强化对于提高任务表现是有效的。（上述措施作用机制是基于运动经验的神经可塑性）；推荐停用干预措施（红灯）：颅骶疗法、高压氧、神经发育疗法（应为被动形式的NDT）和感觉统合对脑瘫患儿运动能力无改善。原因：从神经可塑性角度考虑，被动干预措施无法激活感觉运动传导通路，从而无法加速神经能区重组和受损神经修复过程，实现改善

8、肢体运动功能的目的。脑瘫的管理-辅助干预辅助干预措施与运动干预措施同时使用时能增强运动干预的效果；辅助疗法在运动训练之外似乎没有任何附加的益处。绿灯：脐带血作为一种细胞疗法，结合康复治疗，在改善脑瘫儿童的运动技能方面比单独康复略有效；黄灯（弱阳性）：电刺激、水疗、经颅直流电刺激（tDCS）、虚拟现实游戏（VR）、针灸和动物辅助疗法；黄灯（弱阴性）：矫正衣疗法、引导式教育、推拿按摩、Vojta疗法对改善运动无明显效果。脑瘫的管理-肌张力管理绿灯：肉毒毒素注射、地西泮、选择性脊神经后根切断术（SDR）、鞘内注射巴氯芬（IBT）能有效缓解肌肉痉挛；黄灯（弱阳性）：丹曲林、替扎尼定、局部注射酒精或苯酚

9、可一定程度上缓解痉挛；肉毒毒素、加巴喷丁、微量泵鞘内注射巴氯芬以及深部脑电刺激（deepbrainstimulation,DBS）可能有效缓解肌张力障碍；黄灯（弱阴性）：苯海索可以减轻肌张力障碍和手足徐动症的不自主运动，提高参与度，但其副反应可能超过益处。痉挛和肌张力障碍会导致脑瘫儿童姿势和运动模式异常；肌张力障碍还会产生不自主的运动或姿势，影响运动控制，甚至导致疼痛；肌张力的管理也是脑瘫干预的重要组成部分。脑瘫的管理-挛缩预防挛缩是脑瘫儿童常见的并发症，尤其是痉挛型脑瘫患者，挛缩的预防和管理是一个连续的整体治疗过程。.绿灯：挛缩开始进展可应用系列石膏固定，在短期内能有效地减轻或消除早期/中度

10、挛缩；注射肉毒毒素4周后肌肉痉挛减轻的情况下使用石膏固定可以增强石膏应用的效果；石膏固定后建议进行主动力量训练和目标导向训练；挛缩严重（如大于20）且持续时间长，需要考虑矫形外科手术；.黄灯（弱阳性）：单次多层级手术（SELMS）可以同时解决步态的生物力学问题，并最大限度地减少重复手术；踝关节机器人、生物反馈、肉毒毒素注射加电刺激和全身振动疗法可能通过激发拮抗肌肉活动来抵消不自主的激动性肌肉收缩，从而帮助抑制挛缩；3.黄灯（弱阴性）：单纯的被动牵伸；4.红灯：被动形式的NDT。脑瘫的管理-髋关节监测髋关节脱位是脑瘫儿童的常见并发症，约1/3脑瘫儿童伴随髋关节脱位强烈推荐进行全面的髋关节监测，以

11、促进髋关节脱位的早期发现和治疗（绿灯）；及时、及早进行综合多学科干预（包括肉毒毒素、负重、运动训练和矫形外科手术）可以预防髋关节脱位（绿灯）。结论：髋关节监测管理必须是早期、及时和全面，临床实践指南可指导最好的管理脑瘫的管理-吞咽障碍管理脑瘫患者中有一半患有吞咽功能障碍，学龄期脑瘫儿童这一比例可达85%。不同程度吞咽功能障碍易导致误吸。临床常用干预措施有口腔清洁、增加食物粘稠度、改变进食体位等，但多缺少有效性研究证据。绿灯：单纯口腔感觉运动疗法以及电刺激加口腔感觉运动疗法均可改善吞咽功能，但后者疗效更为突出；黄灯（弱阳性）：功能性咀嚼训练（FuCT）（基于运动学习治疗方法，将直接摄食和间接摄食

12、相结合）。脑瘫的管理-早期干预研究证实，干预早期可促进大脑发育和运动能区重组，优化运动、认知和沟通能力；同时可预防继发性损伤和并发症；促进父母应对和心理健康。因此早期干预对脑瘫高风险状态、脑瘫或发育异常的婴幼儿至关重要。1.黄灯（弱阳性）：婴儿-CIMT，婴儿-双手训练，目标-活动-运动环境疗法（GAME）、丰富环境刺激等对于运动技能提高（黄灯，弱阳性）有积极作用；2.黄灯（弱阴性）：引导式教育、按摩、反射、神经发育疗法（BOBATH、Vojta等)和瑜伽对脑瘫患儿运动技能的提高（黄灯，弱阴性）似乎无效（机理：未以运动学习理论为基础）。注：引导式教育支持者认为引导式教育是整体的，单独分析指标不

13、合理。脑瘫的管理-认知干预1.绿灯：识字干预（literacyinterventions）能够改善脑瘫患儿认知能力2.黄灯（弱阳性）：GAME和以作业表现为导向的认知定向法（CO-OP）可能改善患儿认知能力；CO-OP最初为发育性协调障碍人群设计，其中运动障碍是最重要的症状；CP-OP通过一个问题解决策略“目标-计划-做-检查”，孩子们设定自己的目标，并被引导去发现和个性化策略来实现他们的目标；一旦孩子们自我认定一个成功的策略，就会高强度地练习现实生活中的任务，类似于运动学习方法；目前在脑瘫人群中进行了四项研究，提示CO-OP可在低剂量、低成本、大效应（黄灯，弱阳）的情况下改善功能脑瘫的管理-

14、指导家长家长干预是脑瘫干预措施的重要组成部分，作为脑瘫儿童的父母，面临的心理与经济压力是巨大的，因此家长干预对脑瘫儿童的成长意义重大。1.绿灯：SSTP疗法（steppingstonestripleP）能够提高父母育儿技能；同时认为接纳和承诺疗法（ACT）能够提高父母的灵活性及在压力环境中的育儿技能（SSTP是关于功能障碍儿童发育和行为问题的家长培训计划；ACT是一种认知行为疗法，二者相结合可提高父母在高压力环境下的育儿技能）；2.黄灯（弱阳性）：指导育儿技能、家长教育、寻解治疗提高父母育儿技能；辅助技术自适应设备，减轻家长负担。脑瘫的管理-其他并发症1.流涎症：肉毒毒素注射（绿灯）及电刺激加

15、口腔感觉运动疗法（绿灯）能有效改善流涎症状；东莨菪碱、苯海索、行为干预以及口腔感觉运动也能减轻流涎症状（黄灯，弱阳性）2.癫痫：抗癫痫药是治疗脑瘫共患癫痫的有效措施（绿灯）3.骨质疏松：易引起脑瘫患儿病理性骨折的骨质疏松推荐使用双膦酸盐类药物（绿灯）总 结预防推荐（绿灯）：产前使用糖皮质激素、硫酸镁；产后应用咖啡因和低温疗法等；综合干预推荐（绿灯）：CIMT、目标导向性活动运动集成法、注射肉毒毒素后加作业治疗、移动性训练、跑步机训练、AOT、目标导向性训练、双侧强化训练、口腔感觉运动、口腔感觉运动加电刺激、SSTP、ACT、识字干预、肌力训练、任务导向训练、减重支持系统训练、负重训练和环境强化等；外科干预推荐（绿灯）：抗惊厥药物、IBT、双膦酸盐、肉毒毒素、肉毒毒素加石膏固定、地西泮、SDR、脊柱侧弯矫正、髋