新活素 病例分享仅供参考

1、山西医科大学第二医院 急诊科 刘 鸿病历分享病 史Medical history1、主诉2、现病史3、既往史基本情况主 诉女性，60岁发作性胸憋4年，加重伴呼吸困难1小时 主 诉2010年 春季发作性胸憋、胸痛、气紧2015年 4月底咳嗽、咳少许白粘痰，发热，Tmax 392015.5.5胸憋、胸痛，气紧，夜间不能平卧位休息2015.5.8 2:00胸憋、气紧、呼吸困难、大汗淋漓、濒死感现 病 史高血压病史高血压病史30余年，BP max 180/100mmHg未规律服用降压药物糖尿病史2型糖尿病史17年，精蛋白生物合成胰岛素 早12u 晚12u iH控制血糖欠佳脑梗死病史脑梗死病史5年，无后

2、遗症既 往 史High risk factor高血压Hypertension糖尿病Diabetes脑梗死Cerebral infarction心脑血管疾病Cardio-cerebro-vascular diseases 体格检查Physical examination1、生命体征2、查体要点体温：35.5 脉搏：114次/分呼吸：24次/分 血压：155/83mmHg体格检查生命体征气喘貌，端坐呼吸，大汗淋漓，言语断续，皮肤湿冷，口唇紫绀，双肺呼吸音弱，满肺可闻及散在湿罗音，心率114次/分，律齐，双下肢中度可凹性水肿。查体要点辅助检查Auxiliary examination1、心电图2、心

3、梗标志物、NT-proBNP、D-Dimer3、血常规、生化、凝血系列、血气分析心 电 图CK-MB(ng/ml)8.2cTnI(ng/ml)2.22Myo(ng/ml)308.1NT-proBNP(pg/ml)2520D-Dimer(mg/L)6.44心梗标志物、NT-proBNP、D-DimerWBC（*109/L）NE%(%)HGB(g/L)PLT（*109/L）8.665148163PT-S(S)APTT-S(S)R-INR(R)PT%(%)FIB(g/L)14.0027.61.09102.536.2K(mmol/L)Na(mmol/L)Cl(mmol/L)GLU(mmol/L)3.6

4、14110118.8血常规生化凝血系列血气分析BUN(mmol/L)CREA(mmol/L)AST(U/L)3.23950PHPO2(mmHg)PCO2(mmHg)AaDO2（mmHg）7.38349.935.544.5血常规、生化、凝血、血气分析鉴别诊断Differential diagnosis1、肺栓塞2、支气管哮喘3、心包积液4、心力衰竭支气管哮 喘肺栓塞心 力衰 竭心 包积 液 突发呼吸困难 持续低氧血症 D-Dimer增高 双下肢深静脉血栓？Support肺 栓 塞Nonsupport 无创伤、手术、制动、妊娠、口服避孕药或激素、中心静脉置管 突发呼吸困难 持续低氧血症Suppor

5、t支气管哮喘Nonsupport 无哮喘病史 未闻及喘鸣音 心脏彩超心包积液 呼吸困难 ECG：肢导低电压心包积液支持不支持心力衰竭Support突发呼吸困难端坐呼吸双肺满布湿啰音心梗标志物、NT-proBNP既往有冠心病史动态复查心梗标志物心脏彩超+心功能？EF：30%LA内径：38mmLV舒张末内径：51mmLV广泛前壁局部变薄、 运动减弱，向外膨隆左室广泛前壁心梗表现左房、左室稍大二尖瓣轻度关闭不全三尖瓣口少量返流左心功能减低心脏彩超CK-MB(ng/ml)cTnI(ng/ml)Myo(ng/ml)NT-proBNP（pg/ml）D-Dimer(mg/L)入院时8.22.22308.12

6、5206.4412h10050604.245304.7424h37.939.33162.5457936h5.016.545037950.62动态复查心梗标志物无动态演变动态复查心电图双下肢动脉内膜增厚双侧股浅动脉、腘动脉硬化斑块形成、多处阶段性狭窄双侧胫后动脉完全闭塞可能双侧胫前动脉完全闭塞可能伴侧支循环形成双侧股静脉、股浅静脉、大隐静脉汇入处及腘静脉血流通畅双下肢动静脉彩超诊 断Diagnosis 冠心病 急性非ST段抬高型心肌梗死 心功能级（killip分级）肺部感染？2型糖尿病高血压病3级（极高危）双下肢动脉粥样硬化症陈旧性脑梗死 治 疗Treatment1、急救2、静脉用药（利尿、扩血

7、管）3、口服药物 心电、血压、血氧饱和度监护1 吸氧2 立即建立静脉输液通道3 留取血标本送检、心电图4 血气分析、床旁快速检测5治 疗呋塞米 20mg 入小壶5% GS 50ml 0.6ml/h起 泵入硝普钠 50mg 据血压调节NS 100ml ivgtt头孢曲松 2.0 Qd5% GS 50ml 9ml iv重组人脑利钠肽 0.5mg 3.6ml/h 泵入治 疗阿司匹林 0.1 Qd po 氯吡格雷 75mg Qd po瑞舒伐他汀 10mg Qd po依诺肝素钠 6000U Q12h iH治 疗GRACE评分：178分治 疗 疗效观察Observation of curative eff

8、ect1、心率、呼吸2、血压3、出入量4、症状、体征5、NT-proBNPNT-proBNP血压症状、体征出入量疗效观察心率、呼吸疗效观察心率、呼吸变化血压变化出入量变化第1天第2天第3天症状、体征变化NT-proBNP变化K+(mmol/L)Na+(mmol/L)Cl+(mmol/L)05.08 03:003.614110105.08 17:303.913910305.09 11:004.013910005.11 10:003.6142102电解质监测 随 访Follow-up visit1、心内科住院治疗2、冠状动脉造影结果3、出院药物治疗随访坎地沙坦比索洛尔 螺内酯冠状动脉造影前降支及对角支弥漫钙化 狭窄50-85%回旋支弥漫钙化右冠脉1-2段狭窄50-56%冠状动脉造影阿司匹林 0.1 Qd po氯吡格雷 75mg Qd po瑞舒伐他汀 10mg Qd po比索洛尔 2.5mg Qd po坎地沙坦酯片 4mg Qd po单硝酸异山梨酯 60mg Qd po螺内酯 20mg Qd po 呋塞米 40mg Qod po托拉塞米 20mg Qod po随访螺内酯呋塞米托拉塞米阿司匹林氯吡格雷坎地沙坦比索洛尔瑞舒伐他汀