规范化疼痛处理

1、规范化疼痛处理(Good Pain Management GPM )疼痛的定义?疼痛：是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴有实质上的或潜在 的组织损伤，疼痛是一种主观的感受。?总疼痛：包括各种对身体有害刺激因素所引起的疼痛的总称，如躯体 的、心理的、精神的、社会的及经济的诸因素。疼痛机理：疼痛是由疼痛感受器，传导神经和疼痛中枢共同参与完成的 一种生理防御机制。疼痛感受疼痛中枢皮肤、内脏脊髓肌肉、关节丘脑大脑有害刺激局部组织损伤机械损伤释放PG、K温度变化5-HT缓激肽、组化学因素织胺等降低疼痛域值物质7疼痛刺激使感觉末梢神经兴奋释放兴奋性递质（可能是 P物质），该递 质与接受神经元受体结合，

2、将痛觉传入脑内。感觉神经元末梢上存在阿 片受体，含脑啡肽，后者与阿片受体结合，减少感觉末梢释放P物质， 从而防止痛觉传入脑内 疼痛的原因?!区体因素由癌症本身引起（压迫、浸润、转移） 与癌症治疗有关（手术、放疗、化疗） 与癌症相关（衰弱、便秘、褥疮） 与癌症无关（骨关节炎、糖尿病性末 梢神经炎）恐惧泄会一心理因素焦虑愤怒癌症及疼痛流行病学年新发癌症人数年癌症死亡人数全球1000 万600万中国180万140万遭受疼痛折磨人数500万 100万国际禁毒公约宗旨麻醉药具有良好的镇痛药效。但如使用不当会产生药物依赖性，甚 至构成社会公害。1961年的国际禁毒公约的两个宗旨：.禁止非法种植、生长、贩卖

3、、滥用毒品.确保麻醉药的医疗应用和科研需要 疼痛的评估熙痛的评估是控制疼痛最关键的一步，通过评估可以了解疼痛的原因， 部位、程度性质以及减轻或加重的因素。在了解病史的同时还要观察病 人的精神状态和心理反应。疼痛治疗开始后，要反复评估，目的在于观 察治疗疗效，调整剂量。展痛评估的原则：相信病人的主诉询集全面、详细的疼痛病史主要病人的精神状态仔细的体格检查 评估疼痛的程度 疼痛评估法柱诉评彳法（VRS）0级无痛1级（轻）可忍受，睡眠不受影响2级（中）疼痛不能忍受，需服止痛剂3级（重）疼痛不能忍受，需服止痛剂，睡 眠受到严重干扰?目测模法（VAS）划一条10cm长横线，一端无痛，另一端代表最剧烈疼痛

4、改字分级法（NRS）用010代表不同程度的疼痛 近年在我国上市的麻醉性药品佛二阶梯 泰诺因（可待因+扑热西痛）路盖克（二氢可待因+扑热西痛）曲马多（片剂、针剂）曲马多缓释片佛三阶梯 美施康定（硫酸吗啡控释片）路盖（硫酸吗啡缓释片）菲康（硫酸吗啡缓释微丸）硫酸吗啡普通片盐酸二氢埃托菲（舌下含片） 多瑞吉（芬太尼透皮贴剂）疼痛的治疗三阶梯治疗原则 三阶梯推广工作中的误区误区一：得了癌症肯定会疼，忍痛是美德。误区二：三阶梯用药就是将药物分为三个阶梯，疼痛病人不管疼痛强度, 一律从一阶梯开始用药。误区三：疼痛的强度应该由医生决定，不能轻易相信病人的主诉。误区四：所有疼痛患者只能接受口服药物治疗。误区五

5、：疼痛得到缓解即可，没有必要达到无痛。误区六：病人疼的时候给药，不疼的时候不用给药。误区七：三阶梯用药中阿片类药物轻易不要用，即便使用也要有限度。误区八：医生给病人麻醉药品可使病人短寿，不符合医德。误区九：麻醉药品管理麻烦，越少越好 利用VAS充分控制癌痛方式：往动询问患者的疼痛情况；硼范地使用VAS给病人评估疼痛；机是中、重度疼痛的患者，根据病人的情况选择理想的镇痛药物7a意正确的使用方法、剂量和不良反应的正确处理，使患者达到充分镇 痛状态；粽合考虑患者的躯体、生理、家庭等因素，全面提高患者的生活质量。按阶梯给药：按疼痛的程度由弱到强选择止痛药物非阿片药物士辅助药如疼痛持续或加重弱阿片药物士

6、辅助药如疼痛持续或加重强阿片药物士辅助药疼痛缓解?口服给药： 方便、经济、可免除创伤性给药的不适，又能增加病人的独立性。口服给药吸收慢，峰值较低，不易产生药物依赖性。饭时给药：7t体化给药：对吗啡药品的敏感性个体差异大，所以，吗啡类药没有 标准剂量。7a意具体细节：注意监护，密切观察其副反应。?非阿片止痛药药物主要副反应阿司匹林 扑热西痛 消炎痛 布洛芬弱阿片类药物药物河待因7M可酮?强阿片药物药物泗啡篌散痛猱替咤7K吗啡亡氢吗啡酮辅助药药物咨虑平预定7虽的松碰塞米松影响疼痛充分治疗的原因过敏、胃肠道刺激、血小板减少肝、肾毒性胃肠道刺激胃肠道刺激、血小板减少主要副作用便秘、呕吐、头痛便秘、呕吐

7、主要副作用便秘、呕吐便秘、呕吐眩晕、直立性低血压、便秘、呕吐烦躁、幻觉便秘、呕吐主要副作用嗜睡、口干、便秘嗜睡、运动失调水肿、消化道出血水肿、消化道出血医务人员掌握癌症疼痛治疗的知识有限，对疼痛可以完全控制缺乏认识对疼痛的估计不足担心药物的副作用和药物成瘾病人不如实报告疼痛，认为疼痛是不可避免的医药卫生管理部门管理不当、过严，不能保证临床用药现代疼痛处理的新观点：疼痛是一种疾病，而不仅仅是一种症状所有的疼痛都是恶性的，从来就没有良性疼痛慢性疼痛需要综合治疗，药物治疗是综合治疗中最主要的部分未来的疼痛治疗更加靶向化，更趋向于基因治疗理想的疼痛治疗药物是：量效上控制更好、作用时间更持久药物药物治疗

8、癌痛的基本原则-Good Pain Management （规范化疼痛处理）规范化疼痛处理（GPM）的核心癌痛治疗的重要性等同于癌症的治疗评估疼痛的强度，依此选择药物规范化使用疼痛的评估方法，确定起始和滴定剂量正确对待、及时有效处理不良反应正确运用三阶梯止痛指导原则对新型阿片类药物的要求提高治疗指数增强药效和特异性增加非胃肠道的无创给药途经不产生有活性的代谢产物药效学和药代动力学特性稳定 吗啡?价格不昂贵，容易得到?寸其了解比较深入，有解毒药纳络酮?起作用时间与半衰期相等阿多途径给药阿片类药的几种药理学现象在理依赖：药物连续使用一段时间后，突然停药或注射拮抗剂时将出 现戒断综合征。?t受性：随

9、着反复用药后，其效果下降，作用时间也缩短，此时需逐 渐增加或缩短给药时间才能维持其治疗效果。?心理依赖：（精神依赖、成瘾）：一种反应心理异常的行为表现，病人不能自控和不择手段地渴望得到药品，目的是达到“欣快感?哌替咤（度冷丁）?乍用维持时间为2.53.5小时殛替咤在体内代谢成去甲哌替咤，具有中枢毒作用，其止痛效果为哌 替咤的一半，神经毒性却是其 2倍，而半衰期为之10倍。因此，大剂 量重复使用或连续使用会造成去甲哌替咤积聚，出现神经毒症状，如震 颤、抽搐、肌痉挛等。故只使用短时的急性疼痛。?芬太尼透皮贴剂（多瑞吉）k次贴药持续时间近72小时?寸不能耐受吗啡类药物病人使用比较方便彼肤吸收良好?胃

10、肠道反应较轻（恶心、呕吐、便秘）?平滑肌作用减轻 美施康定?口服（经直肠）给药?作用时间长，12小时给药一次?量调整方便：根据需要24小时调整一次。一般以增加剂量为主，而 不是增加给药频率?由于代谢异常，约10%的病人需每8小时给药一次洲型：10mg 30mg 60mg剂量滴定强24小时调整一次版3050%的剂量增加?当突然疼痛发生时，应用速效吗啡来处理，其剂量是12小时美施康定剂量的1/41/3。?当病人用美施康定后达不到镇痛，并需要加速效吗啡时，应考虑增加下一次美施康定的剂量美施康定的副作用?耆睡鹰心、呕吐准秘碌潴留阂觉美施康定与多瑞吉剂量换算12小时美施康定10 3030 5060 70

11、80 120120以上强阿片药副作用的预防和治疗 症状鹰心、呕吐准秘?、便潴留阂觉其它止痛方法?自控硬膜外麻醉号申经丛阻滞彼疗?其它药物治疗多瑞吉（g/h）255075100125以上药物灭吐灵吗丁咻酚酗：瓮麻油654-2 ?安定便秘发生机制：?直接兴奋胃肠平滑肌的阿片受体（如口服吗啡）?作用于脑干相关部位的阿片受体通过植物神经调节产生作用?处理办法：?足够饮水和纤维素饮食?使用番泻叶、脾约麻仁丸等缓泻药?使用乳果糖、山梨醇、比沙可咤、氯化镁等强效泻药?便秘是阿片类药物最顽固的不良反应，使用多瑞吉便秘的发生率最低 使用多瑞吉发生便秘最低芬太尼直接进入血液循环，不经过胃肠道，不作用于胃肠道阿片受体 所以同口服阿片类药物相比，大大减少了便秘的发生。两种特殊疼痛的处理.骨转移疼痛.突发性疼痛.骨转移疼痛骨转移是癌症转移的常见部位，约 60- 84%晚期癌症病人会出现骨转移。晚期肺癌、乳腺癌、前列腺癌的骨转移率高达 85%。虽然止痛药是骨转移疼痛治疗的主要方法，但是采用个体化综合止痛 治疗才能真正解决这类疼痛。个体化综合止痛治疗不仅能提高止痛效果，还能减低发生病理性骨折、 神经压迫等并发症的危险。骨转移疼痛的药物治疗骨转移疼痛的病理：病灶区破骨细胞活性增高，局部前列腺素及炎性 因子增多导致骨痛。阿片类药物与非爸体类抗炎药合