基坑沟槽工程安全检查记录表

1、目录基坑（沟槽）工程安全检查记录表（B-6-08）2落地式钢管扣件脚手架搭设检查记录表（B-6-09-07）4悬挑式钢管扣件脚手架搭设检查记录表（B-6-09-08）5门式钢管脚手架搭设检查记录表（B-6-09-09）6承插型盘扣式钢管脚手架检查记录表（B-6-09-10）7钢管扣件式模板支架检查记录表（B-6-10）8碗扣式模板支架检查记录表（B-6-10-04）9施工现场临时用电定期检查表（B-6-14-06）12门式起重机安全检查记录表（B-6-18-01）14塔式起重机周期检查表（B-6-19-06）16施工升降机检查记录表（B-6-20-08）19龙门架与井架物料提升机定期检查记录表

2、（B-6-21-04）23临时建筑物检查记录表（B-6-31-01）25施工现场消防安全检查表（B-6-33）28盾构安全检查记录表（B-6-34-03）32暗挖工程（矿山法）安全检查记录表（B-6-36-01）35爆破工程安全检查记录表（B-6-37-01）38挂篮施工安全检查记录表（B-6-38-02）40人工挖孔桩安全检查表（B-6-39-01）411/42工程名称基坑支护形式检查单位基坑（沟槽）工程安全检查记录表（B-6-08）编号：检查时间检查部位检查人员序号检查项目检查内容基坑（沟槽）（深度5米）和地质条件复杂的基坑（沟槽）是否进行专门设计，是否编制专项施工方案；检查结果12施工方

3、案与技术控制管理基坑（沟槽）支护基坑（沟槽）深度超过3米或地质条件复杂时是否编制专项施工方案，是否按程序审查审批；应经专家论证的方案是否组织专家论证并按专家意见已修改完善，修改完善后方案是否重新报审；是否办理开工安全条件审查手续。支撑材料是否组织进场验收，钢支撑是否经过检测合格或混凝土撑是否有强度报告；基坑（沟槽）支护是否与时；钢支撑和腰梁架设、与围护结构连接（包括斜支撑设置防滑移装置），防钢支撑坠落措施、预加应力等是否遵循设计或方案要求；支护结构拆除是否符合设计或方案要求；弃土、料具堆放距坑边距离以与基坑周边堆载是否符合设计规定基坑（沟槽）施工是否按照设计或方案要求设置排水设施与采取有效的排

4、水措施；3降排水措施4上下通道5土方开挖深基坑（沟槽）施工采用坑外降水时是否有防止临近建筑沉降超限的措施；围护结构漏水是否与时采取有效的补救措施人员上下是否设置专用通道；设置的通道是否安全可靠是否按施工方案要求的程序、工艺进行土方开挖；开挖面边坡是否符合安全要求；施工机械进场是否组织验收；挖土机作业时，作业半径是否设置警示或人员监护；挖土机作业位置是否稳定、安全；司机是否持证上岗2/426基坑监测7作业环境检查情况与处理意见：续表是否按设计文件要求编制基坑（沟槽）施工监测方案并按程序进行审核、审批；是否按监测方案要求与时采集、处理监测数据并形成监测结果报告，监测报告是否有明确结论；监测数据达到

5、预警和报警值时是否采取有效措施、是否启动应急预案、是否与时上报基坑（沟槽）临边是否与时设置可靠的防护设施和安全警示标志；立体交叉作业是否采取隔离防护措施；光线不足时是否设置足够照明；坑壁或支撑上是否存在可能脱落的混凝土块或其他物料；坑边（沟槽）安全X围外堆放的料具是否有牢靠的防滑落入基坑措施整改复查意见：复查单位（复查人）：日期单位盖章说明：1、该检查由施工单位组织并填写，根据基坑施工情况、监测情况、施工方案和规X要求进行定期检查；2、施工项目部每周至少进行一次专项检查。3/42落地式钢管扣件脚手架搭设检查记录表（B-6-09-07）编号：工程名称检查部位（楼层、标高、轴线等）检查单位栋号检查

6、时间检查人员检查内容检查结果1施工方案架体搭设是否编制专项施工方案，是否按规定审核、审批架体结构设计是否进行设计计算架体搭设超过规X允许高度，专项施工方案是否按规定组织专家论证立杆基础是否平实，是否符合专项施工方案要求234立杆基础架体与建筑结构拉结杆件间距与剪刀撑立杆底部是否设置底座、垫板或垫板的规格是否符合规X要求是否按规X要求设置纵、横向扫地杆扫地杆的设置是否符合规X要求，是否采取排水措施架体与建筑结构拉结方式和拉结间距是否符合规X要求架体底层第一步纵向水平杆处是否按规定设置连墙件或采用其他可靠措施固定搭设高度超过24米的双排脚手架，是否采用刚性连墙件与建筑结构可靠连接立杆、纵向水平杆、

7、横向水平杆间距是否符合设计或规X要求是否按规定设置纵向剪刀撑或横向剪刀撑剪刀撑是否沿脚手架高度连续设置，角度是否符合规X要求剪刀撑斜杆的接长或剪刀撑斜杆与架体杆件固定是否符合规X要求脚手板是否铺满铺稳，脚手板规格或材质是否符合要求5脚手板与防护栏杆6交底与验收7横向水平杆设置8杆件连接架体外侧是否设置密目式安全网封闭，网间是否连接严密作业层防护栏杆是否符合规X要求作业层是否设置高度不小于180mm的挡脚板架体搭设前是否进行交底，交底是否有文字记录并履行签字手续架体分段搭设、分段使用是否进行分段验收架体搭设完毕是否办理验收手续验收内容是否进行量化，是否经责任人签字确认是否在立杆与纵向水平杆交点处

8、设置横向水平杆是否按脚手板铺设的需要增加设置横向水平杆双排脚手架横向水平杆是否两端固定单排脚手架横向水平杆插入墙内是否大于180mm纵向水平杆搭接长度是否大于1m或是否符合要求立杆除顶部外是否均未采用搭接杆件对接扣件的部位是否符合规X要求扣件紧固力矩是否符合要求9101112层间防护构配件材质通道其它作业层脚手板下是否采用安全平网兜底，作业层以下每隔不大于10m是否采用安全平网封闭作业层与建筑物之间是否按规定进行封闭钢管直径、壁厚、材质是否符合要求，是否平直、是否进行除锈扣件是否进行复试或技术性能是否符合标准是否设置人员上下专用通道通道设置是否符合要求检查情况与处理意见：检查单位（检查人）：日

9、期：单位盖章整改复查意见：复查单位（复查人）：日期：4/42单位盖章说明：本表格主要依据建筑施工安全检查标准（JGJ59-2011）编制。悬挑式钢管扣件脚手架搭设检查记录表（B-6-09-08）编号：工程名称检查部位（楼层、标高、轴线等）检查单位栋号检查时间检查人员检查内容架体搭设是否编制专项施工方案，是否按规定审核、审批1施工方案架体结构设计是否进行设计计算架体搭设超过规X允许高度，专项施工方案是否按规定组织专家论证钢梁截面高度是否按设计确定或截面形式是否符合设计和规X要求钢梁固定段长度是否大于悬挑段长度的1.25倍2悬挑钢梁钢梁外端是否设置钢丝绳或钢拉杆与上一层建筑结构拉结钢梁与建筑结构锚

10、固处结构强度、锚固措施是否符合设计和规X要求钢梁间距是否按悬挑架体立杆纵距设置立杆底部与悬挑钢梁连接处是否采取可靠固定措施纵横向扫地杆的设置是否符合规X要求3架体稳定是否在架体外侧设置连续式剪刀撑是否按规定设置横向斜撑架体是否按规定与建筑结构拉结45脚手板荷载脚手板规格、材质是否符合要求脚手板是否满铺，是否铺设严密、牢靠和稳固脚手架施工荷载是否符合设计规定施工荷载堆放是否均匀架体搭设前是否进行交底，交底是否有文字记录6交底与验收架体分段搭设、分段使用是否进行分段验收架体搭设完毕是否办理验收手续验收内容是否进行量化，是否经责任人签字确认立杆间距、纵向水平杆步距是否符合设计或规X要求7杆件间距是否

11、在立杆与纵向水平杆交点处设置横向水平杆是否按脚手板铺设的需要增加设置横向水平杆作业层防护栏杆是否符合规X要求8架体防护作业层架体外侧是否设置高度大于180mm的挡脚板架体外侧是否采用密目式安全网封闭，网间是否严密作业层脚手板下是否采用安全平网兜底作业层以下每隔不大于10m是否采用安全平网封闭9层间防护作业层与建筑物之间是否按规定进行封闭悬，架体底层沿建筑结构边缘，挑钢梁与悬挑钢梁之间是否采取封闭措施封闭是否严密架体底层是否进行封闭，封闭是否严密1011构配件材质其它钢管直径、壁厚、材质是否符合要是否平直、是否进行除锈扣件是否进行复试或技术性能是否符合标准检查情况与处理意见：检查单位（检查人）：

12、日期：单位盖章：整改复查意见：复查单位（复查人）：日期：5/42单位盖章：说明：本表格主要依据建筑施工安全检查标准（JGJ59-2011）编制。门式钢管脚手架搭设检查记录表（B-6-09-09）编号：工程名称检查部位（楼层、标高、轴线）检查单位序项目号1施工方案栋号检查时间检查人员检查内容检查结论是否编制专项施工方案或是否进行设计计算；专项施工方案是否按规定审核、审批或架体搭设高度超过50m是否按规定组织专家论证2345678910架体基础架体稳定杆件锁件脚手板交底与验收架体防护材质荷载通道架体基础是否有不平、不实、不符合专项施工方案要求现象；架体底部是否设垫板或垫板底部的规格是否符合要求；架

13、体底部是否按规X要求设置底座；架体底部是否按规X要求设置扫地杆；是否设置排水措施是否按规定间距与结构拉结；是否按规X要求设置剪刀撑；是否按规X要求高度做整体加固；架体立杆垂直偏差是否超过规定；是否按说明书规定组装，或漏装杆件、锁件；是否按规X要求设置纵向水平加固杆；架体组装是否有不牢或紧固不符合要求现象；使用的扣件与连接的杆件参数是否有不匹配现象脚手板是否满铺或铺设不牢、不稳现象；脚手板规格或材质是否不符合要求；采用钢脚手板时挂钩是否有挂扣在水平杆上或挂钩未处于锁住状态现象脚手架搭设前是否进行交底或交底未留有记录；脚手架分段搭设分段使用是否办理分段验收；脚手架搭设完毕是否办理验收手续；是否有记

14、录量化的验收内容；作业层脚手架外侧是否在1.2m和0.6m高度设置上、中两道防护栏杆；作业层是否设置高度不小于180的挡脚板；脚手架外侧是否设置密目式安全网封闭或有网间不严现象；作业层是否用安全平网双层兜底，且以下每隔10m是否用安全平网封闭杆件是否有变形、锈蚀严重严重；门架局部是否有开焊；构配件的规格、型号、材质或产品质量是否符合规X要求施工荷载是否超过设计规定；荷载堆放是否不均匀是否设置人员上下专用通道；通道设置是否符合要求施工单位检查评定结果：检查单位（检查人）：单位盖章：年月日6/42整改复查意见：复查单位（复查人）：单位盖章：年月日承插型盘扣式钢管脚手架检查记录表（B-6-09-10

15、）编号：工程名称检查部位（楼层、标高、轴线等）检查单位栋号检查时间检查人员1专项施工方案的编制和设计计算情况施工管理专项施工方案的审核、审批情况检查项目架体基础是否平整夯实硬化，是否符合专项施工方案要求检查情况2架体基础3架体稳定4杆件设置架体立杆底部缺少垫板或垫板的规格是否符合规X要求架体立杆底部是否按要求设置底座是否按规X要求设置纵、横向扫地杆是否采取排水措施架体与建筑结构是否按规X要求拉结X架体底层第一步水平杆处是否按规要求设置连墙件或采用其它可靠措施固定连墙件是否采用刚性杆件是否按规X要求设置竖向斜杆或剪刀撑竖向斜杆两端是否固定在纵、横向水平杆与立杆汇交的盘扣节点处架体立杆间距、水平杆

16、步距是否超过设计或规X要求是否按专项施工方案设计的步距在立杆连接盘处设置纵、横向水平杆X规双排脚手架的每步水平杆层，当无挂扣钢脚手板时是否按要求设置水平斜杆56脚手板交底与验收脚手板是否铺满铺稳脚手板规格或材质是否符合要求采用挂扣式钢脚手板时挂钩是否挂扣在水平杆上，是否处于锁住状态脚手架搭设前是否进行安全、技术交底，是否有文字记录脚手架分段搭设、分段使用是否进行分段验收架体搭设完毕是否办理验收手续验收内容是否进行量化，是否经责任人签字确认架体外侧是否采用密目式安全网封闭7架体防护作业层防护栏杆是否符合规X要求作业层外侧是否设置高度不小于180mm的挡脚板隔作业层脚手板下是否采用安全平网兜底或作

17、业层以下每10m未采用安全平网封闭89杆件立杆竖向接长位置是否符合要求连接剪刀撑的斜杆接长是否符合要求构配件钢管、构配件的规格、型号、材质或产品质量是否符合规X要求材质钢管是否弯曲、变形、锈蚀严重10通道是否设置人员上下专用通道通道设置是否符合要求11其它检查情况与处理意见：7/42检查单位（检查人）：日期：单位盖章整改复查意见：复查单位（复查人）：日期：单位盖章说明：脚手架应在下列阶段进行检查与验收：基础完工后与脚手架搭设前；作业层上施加荷载前；每搭设68米高度后；达到设计高度后；遇有六级强风与以上风或大雨后，冻结地区解冻后；停用超过一个月。钢管扣件式模板支架检查记录表（B-6-10）编号：

18、工程名称检查部位（楼层、标高、轴线等）栋号检查时间检查单位检查人员序号项目检查内容检查结果123456789施工方案立杆基础支架稳定施工荷载交底与验收立杆设置水平杆设置支架拆除支架材质是否按规定编制专项施工方案或结构设计是否经设计计算；专项施工方案是否按程序审核、审批；超过一定规模的模板支架，专项施工方案是否按规定组织专家论证；专项施工方案是否明确混凝土浇筑方式立杆基础承载力是否符合设计要求；基础是否设置排水设施；立杆底部是否设置底座、垫板或垫板规格是否符合规X要求支架高宽比大于规定值时，是否按规定要求设置连墙杆；连墙杆设置是否符合规X要求；是否按规定设置纵、横向与水平剪刀撑；纵、横向与水平剪

19、刀撑设置是否符合规X要求施工均布荷载是否超过规定值；施工荷载不均匀，集中荷载是否超过规定值；支架搭设（拆除）前是否进行交底；支架搭设完毕是否办理验收手续；验收是否有量化内容立杆间距是否符合设计要求；立杆是否采用对接连接；立杆伸出顶层水平杆中心线至支撑点的长度是否大于规定值是否按规定设置纵、横向扫地杆或设置是否符合规X要求；纵、横向水平杆间距是否符合规X要求；纵、横向水平杆件连接是否符合规X要求混凝土强度是否达到规定值才拆除模板支架；是否按规定设置警戒区或是否设置专人监护杆件弯曲、变形、锈蚀是否有超标现象；构配件材质是否符合规X要求；钢管壁厚是否符合要求8/42检查结论：检查结论：施工单位：章日

20、期：监理单位：章日期：说明：本表格主要依据建筑施工安全检查标准（JGJ59-2011）和建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术规X（JGJ130-2011）编制。碗扣式模板支架检查记录表（B-6-10-04）编号：工程名称栋号检查部位（楼层、标高、轴线等）检查单位检查时间检查人员项目实测实量实查序号检查检查内容与要求搭设前是否编制专项施工方案，是否按程序审核、审批检查结果1施工管理作业人员进场是否进行了安全教育，搭设前是否对作业人员进行书面技术交底，作业人员是否持证上岗搭设高度8m与以上；搭设跨度18m与以上，施工总荷载15KN/m2与以上；集中线荷载20KN/m2与以上，是否进行了专家论证基础是否

21、平整坚实与方案一致，是否有排水设施并经验收合格2立杆基础立杆立在砼上，且底托插入立杆内长度不得小于150mm，可调底座与可调托撑丝杆与调节螺母啮合长度不得少于6扣纵、横向扫地杆距地面而高度是否小于350mm；立杆上端包括可调螺杆伸出顶层水平杆的长度是否小于0.7m。3杆件间立杆横距，纵距是否按照专项施工方案与规X要求设置；9/42距与剪刀撑模板支撑架四周从底到顶是否连续设置竖向剪刀撑中间纵、横向是否由底至顶连续设置竖向剪刀撑，间距不连接横杆应安插在上下碗扣之间是否锁紧。大于4.5m剪刀撑的斜杆与地面夹角是否符合要求，斜杆应与每步立杆扣接当模板支撑架高度大于4.8m时，顶端和底部是否设置水平剪刀

22、撑，中间水平剪刀撑设置间距是否小于4.8m4杆件钢管是否平直光滑、无裂纹、无锈蚀、无分层、无结巴、无毛刺，不得采用横断接长的钢管铸造件表面是否光整，不得有砂眼、缩孔、裂纹、浇冒口5序号6外观质量检查项目组装质量残余等缺陷，表面粘砂应清除干净。冲压件是否有毛刺、裂纹、氧化皮等缺陷。各焊缝应饱满，焊药是否清除干净，不得有未焊透、夹砂、咬肉、裂纹等缺陷。构配件防锈漆涂层是否均匀，附着应牢固。检查内容与要求立杆的上碗扣是否能上下串动、转动灵活，不得有卡滞现象。立杆与立杆的连接孔处是否能插入A10mm连接销。碗扣节点上应在安装14个横杆时，上碗扣均能锁紧。钢管采用外径48mm，壁厚3.5mm；上碗扣可调

23、底托与调托螺母采用可锻铸铁或铸钢制造下碗扣横杆接头采用碳素钢制造，扣件采用可锻铸铁铸实测实量实查检查结果7材质造的直角扣件、回转扣件、对接扣件，材质是否符合相关规X要求可调底座的钢板厚度不小于6mm，可调托撑钢板厚度不小于5mm。8其它检查情况与处理意见：检查人员：项目技术负责人：项目经理（签章）：10/42整改复查意见：复查单位（复查人）：日期单位盖章说明：支模架应在下列阶段进行检查：每次浇筑砼前应对模板支撑系统进行验收，并分部位进行验收。承插型盘扣式钢管模板支架检查记录表（B-6-10-06）编号：项目名称检查部位（楼层、标高、轴线等）栋号检查时间检查内容检查情况施工管理安全交底钢管支架专

24、项施工方案的编制、审核、审批情况和设计计算情况脚手架搭设前是否进行安全、技术交底，是否有文字记录进场前质量验收情况材质、规格与方案的符合性使用前质量检测情况外观质量检查情况检查内容立杆垂直度L/500且50水平杆水平度垂直度可调托座插入立杆深度150垂直度可调底座插入立杆深度150立杆组合对角线长度允许偏差（）555-55-56方案要求（）实际情况（）符合性梁底纵、横向间距立杆板底纵、横向间距竖向接长位置基础承载力纵、横向水平杆设置水平杆梁底纵、横向步距板底纵、横向步距插销销紧情况最底层步距处设置情况竖向斜杆最顶层步距处设置情况其它部位11/42剪刀撑垂直纵、横向设置水平向扫地杆设置与已建结构

25、物拉结设置其它检查情况与处理意见：整改复查意见：工程名称检查部位检查单位检查单位（检查人）：日期：单位盖章复查单位（复查人）：日期：单位盖章施工现场临时用电定期检查表（B-6-14-06）编号：栋号检查日期检查人员年月日序号检查项目检查内容与隐患类型实测实量实查检查结果1外电防护安全距离与防护措施（包括局面措施与现场措施）是否符合要求、封闭是否严密（侧面用密目网等）是否设置警示标志、在高压线下是否搭宿舍、堆料、施工等工作接地与重复接地是否符合要求（材质、组数与阻值）是否采用TN-S系统（或2接地与接零保护系统TN-C-S系统即局部三相五线系统）专用保护零线设置是否符合要求、是否有零线接线端子板

26、（按JGJ46-2005规X第5章相关要求）保护零线与工作零线是否混接（在总漏保后必须严格分开）12/423配电箱开关箱是否符合“三级配电两级保护”要求（在总箱设总漏保）总箱是否装设电压表、电流表等需要的仪表开关箱（末级）有无漏电保护或保护器失灵漏电保护装置参数是否匹配（总漏保In30mA、t0.1S、且Int30mAS、末级漏保In30mA、t0.1S;）电箱每回路有无隔离开关（具有明显可见分断点的开关电器）是否违反“一机、一闸、一漏、一箱”安装位置是否得当、周围是否堆杂物等不便操作（标高与周围环境）闸具是否符合要求配电箱内多路配电有无标记电箱下引出线是否混乱（应穿管保护、横平竖直、固定牢固

27、）电箱门、锁、防雨措施是否完好、箱内有无杂物序号检查项目检查内容与隐患类型照明专用回路有无漏电保护灯具金属外壳是否作接零保护室内线路与灯具安装高度低于2.5m是否使用安全电压供电实测实量实查检查结果4现场照明5配电线路6电器装置室内线路与灯具是否用绝缘子固定或穿墙有无保护管室外照明线路是否用护套线或电缆线潮湿作业是否使用24V与以下安全电压使用36V安全电压照明线路混乱和接头处是否用绝缘包扎手持照明灯是否使用36V与以下电源供电电线老化、破皮是否包扎（线路过道有无保护穿钢管、埋入地下0.7M以下）电杆、横担是否符合要求（按JGJ46-2005第7.1节要求）架空线路是否符合要求（按JGJ46-

28、2005第7.1节要求）是否使用五芯线（电缆）（配电干线与需要五芯线的回路）是否使用四芯电缆外加一根替代五芯电缆电缆架设或埋设是否符合要求（按JGJ46-2005第7.2节要求）闸具、熔断器、漏电保护器参数与设备容量是否匹配、安装是否符合要求13/427变配电是否符合安全规定（按JGJ46-2005第6章要装置求）有无专项用电组织设计（按JGJ46-2005第3.1节要求）8用电档案9其他用电组织设计内容是否齐全、有无针对性或审批手续是否齐全有无接地电阻或绝缘电阻摇测记录真实有无电工巡检维修记录或填写是否（应每天一次）档案有无专人管理、内容是否全（应8项内容）复查接地电阻和绝缘电阻值是否符合要

29、求或其他电气安全隐患检查结情况与处理意见：整改复查意见：复查单位（复查人）：单位盖章：日期说明：定期检查执行周期最长可为：施工现场每星期一次，施工企业每月一次门式起重机安全检查记录表（B-6-18-01）编号：工程名称设备型号施工单位检查时间设备进场日期检查人员序号检查项目检查内容是否制定安拆方案并按要求审批，应经专家论证的方案是否组织专家论证并按专家意见修改完善；安拆单位是否具有相应资质，是否签订安装合同并明确安全管理责任；检查结果1安装与拆卸安拆单位是否建立现场安全管理机构并按要求配备管理人员，安装、拆卸人员是否持有特种作业操作XX；安装之前是否对基础进行验收；是否在设备安装、拆卸前2个工

30、作日内进行书面告知；安拆施工前是否办理开工安全条件审查14/422使用条件3使用过程管理4保险装置5轨道序号检查项目6电气安全是否具有特种设备制造许可证、产品合格证和制造监督检验证明，进场是否组织进行验收；是否办理备案登记手续；安装单位在设备安装完成后是否进行自检并出具自检合格报告；安装完成后是否委托具有相应资质的检测单位对设备进行检测并出具检测合格报告；投入使用前是否经联合验收合格；在验收合格后一个月内是否办理使用登记手续是否按照使用说明书或维修保养制度要求对设备进行定期维护保养，维护保养单位资质是否符合相关要求；司机、思索信号工是否持证上岗，信号工指挥作业是否使用对讲机；是否形成交接班记录

31、或设备运转记录是否配备起升高度限位器、行走限位器，起重量限制器；吊钩是否配备保险装置轨道与基础间固定方式是否符合要求；轨道接头处高低偏差或左右错位偏差是否符合要求；轨道接头处间隙、轨道扭度是否符合要求；轨顶面或侧面磨损量是否符合要求；轨道两侧是否设置缓冲器和端部止挡；是否按要求设置夹轨钳、或铁鞋等锚定装置检查内容是否设置金属结构的接地措施；是否设置专用开关箱，开关箱内电器元件是否符合要检查结果求7交叉作业两台与以上龙门吊在同一轨道上作业或行走作业区间存在交叉作业是否采取防碰撞措施8安全防护与警示标识9其他情况作业区域周边是否设置防护栏杆；是否按要求安装警示灯；危险部位是否设置安全标志15/42

32、检查情况与处理意见：检查人员：整改复查意见：复查单位（复查人）：日期单位盖章说明：1、该检查由施工单位组织；2、施工项目部每周进行一次专项检查。塔式起重机周期检查表（B-6-19-06）编号：工程名称产权备案号检查单位检查日期汤阳桥排渍泵站工程土建施工项目栋号使用登记号检查人员安装高度塔式起重机型号幅度TC5610设备编号m起重力矩KNM起升高度最大起重机T塔身mm与建筑物水平附着距离m各道附着间距m附着道数16/42验收部位验收要求部件、附件、连接件安装齐全，位置正确结果塔式起重机结构基础与轨道机构与零部件螺栓拧紧力矩达到技术要求，开口销完全撬开结构无变形、开焊、疲劳裂纹压重、配重的重量与位

33、置符合使用说明书要求地基坚实、平整，地基或基础隐蔽工程资料齐全、准确基础周围有排水措施路基箱或枕木铺设符合要求，夹板、道钉使用正确钢轨顶面纵、横方向上的倾斜度不大于1/100塔式起重机底架平整度符合使用说明书要求止挡装置距钢轨两端距离1m行走限位装置距止挡装置距离1m轨接头间距不大于4mm，接头高低差不大于2mm钢丝绳在卷筒上面缠绕整齐、润滑良好钢丝绳规格正确，断丝和磨损未达到报废标准钢丝绳固定和编插符合国家与行业标准各部位滑轮转动灵活、可靠，无卡塞现象验收部位验收要求吊钩磨损未达到报废标准、保险装置可靠结果机构与零部件附着锚固各机构转动平稳、无异常响声各润滑点润滑良好、润滑油牌号正确制动器动

34、作灵活可靠，联轴节连接良好，无异常锚固框架安装位置符合规定要求塔身与锚固框架固定牢靠附着框、锚杆、附着装置等各处螺栓、销轴齐全、正确、可靠垫铁、锲块等零部件齐全可靠17/42最高附着点下塔身轴线对支承面垂直度不得大于相应高度的2/1000独立状态或附着状态下最高附着点以上塔身轴线对支承面垂直度不得大于4/1000附着点以上塔式起重机悬臂高度不得大于规定要求供电系统电压稳定、正常工作、电压（38010%）V仪表、照明、报警系统完好、可靠电气系统控制、操纵装置动作灵活、可靠电气按要求设置短路和过电流、失压与零位保护，切断总电源的紧急开关符合要求电气系统对地的绝缘电阻不大于0.5起重量限制器灵敏可靠

35、，其综合误差不大于额定值的5%力矩限制器灵敏可靠，其综合误差不大于额定值的5%回转限位器灵敏可靠行走限位器灵敏可靠安全限位与保险装置变幅限位器灵敏可靠超高限位器灵敏可靠顶升横梁防脱装置完好可靠吊钩上的钢丝绳防脱钩装置完好可靠滑轮、卷筒上的钢丝绳防脱钩装置完好可靠验收部位验收要求小车断绳保护装置灵敏可靠结果安全限位与保险装置环境小车断轴保护装置灵敏可靠升降驾驶室乘人梯笼限位器灵敏可靠驾驶室防坠保险装置和避震器齐全可靠与架空线最小距离符合规定塔式起重机的尾部与周围建（构）筑物与其外围施工设施之间的安全距离不小于0.6m，群塔作业时防碰撞措施落实情况18/42已落实持证专职司机有专人指挥并持有上岗证

36、书机操、指挥人员上岗挂牌已落实机械性能挂牌已落实其他塔式起重机夹轨钳齐全有效驾驶室能密闭、门窗玻璃完好，门能上锁塔式起重机油漆无起壳、脱皮，保养良好检测有效期限内使用.检查情况与处理情况：整改复查意见：施工单位（签字盖章）：监理单位（签字盖章）：日期：施工升降机检查记录表（B-6-20-08）编号：工程名称设备型号检查单位检查人员检查日期栋号产权备案登记号使用备案登记号安装高度安装日期19/42检查结果代号说明=合格eqoac(,)=整改后合格=不合格无=无此项名称序号检查项目要求检查结果备注1统一编号牌应设置在规定位置标志吊笼内应有安全操作规程，操作按钮与23警示标志地面防护围栏门机电联锁保

37、护装置其他危险处应有醒目的警示标志，施工升降机应设限载和楼层标志应装机电联锁装置，吊笼位于底部规定位置地面防护围栏门才能打开，地面防护围栏门开启后吊笼不能启动基础和围护设施4地面防护围栏基础上吊笼和对重升降通道周围应设置防护围栏，地面防护围栏高1.8m当施工升降机基础下方有施工作业区567安全防护区电缆收集筒缓冲弹簧时，应加设防对重坠落伤人的坠落防护区与其安全防护装置固定可靠、电缆能正确导入应完好名称序号89检查项目金属结构件外观螺栓连接要求无明显变形、脱焊、开裂和锈蚀紧固件安装准确、紧固可靠检查结果备注金属结10销轴连接销轴连接定位可靠构件架设高度h（m）垂直度偏差11导轨架垂直度h7070

38、h100100h150150h200（mm）（1/1000）h709020/42h200110130吊笼与层门传动与导向附着装置12131415161718192021222324紧急逃离门吊笼顶部护栏吊笼门层门防护装置制动器齿轮齿条啮合导向轮与背轮润滑附墙架附着间距自由端高度与构筑物连接对钢丝绳式施工升降机，垂直度偏差应（1.5/1000）h应完好应完好开启正常，机电联锁有效应完好转动零部件的外露部分应有防护罩等防护装置制动性能良好，手动松闸功能正常齿条应有90%以上的计算宽度参与啮合，且与齿轮的啮合侧隙应为0.2mm0.5mm连接与润滑应良好、导向灵活、无明显倾侧现象无漏油现象应采用配套标

39、准产品应符合使用说明书要求应符合使用说明书要求应牢固可靠名称序号25安全装置2627检查项目防坠安全器防松绳开关安全钩要求应在有效标定期限内使用应有效应完好有效检查结果备注21/4228上限位29上极限开关安装位置：提升速度v0.8（m/s）时，留有上部安全距离应1.8（m）；v0.8（m/s）时，留有上部安全距离应1.8+0.1v2（m）极限开关应为非自动复位型，动作时能切断总电源，动作后须手动复位才能使吊篮启动3031323334下限位越程距离下极限开关紧急逃离门安全开关急停开关应完好有效上限位和上极限开关之间的越程距离应0.15m应完好有效应有效应有效电动机与电气元件（电子元器件部35绝

40、缘电阻分除外）的对地绝缘电阻应0.5M；电气线路的对地绝缘电阻应1M36接地保护电动机和电气设备金属外壳均应接地，接地电阻应4电气系统37383940失压、零位保护应有效电气线路排列整齐，接地，零线分开相序保护装置应有效通信联络装置应有效41电缆与电缆导向电缆完好无破损，电缆导向架按规定设置名称序号检查项目要求检查结果备注对重和钢丝绳42钢丝绳应规格正确，且未达到报废标准43对重导轨接缝平整，导向良好22/4244钢丝绳端部固结.检查情况与处理情况：应固结可靠。绳卡规格应与绳径匹配，其数量不得少于3个，间距不小于绳径的6倍，滑鞍应放在受力一侧整改复查意见：施工单位（签字盖章）：监理单位（签字盖

41、章）：日期：龙门架与井架物料提升机定期检查记录表（B-6-21-04）编号：工程名称栋号设备型号23/42检查单位设备生产厂家检测日期验收项目检查时间出厂编号使用登记日期验收内容与要求检查人员产权备案编号实测结果结论（合格，不合格X）1）基础周边有排水设施2）与输电线路的水平距离符合要求1）各标准节无变形，无开焊与严重锈蚀2.导轨架2）各节点螺栓紧固力矩符合要求3）导轨架垂直度0.15%，导轨对接阶差1.5mm1）吊笼处于最低位置时，卷筒上的钢丝绳不应少于3圈3.动力系统2）曳引轮直径与钢丝绳的包角1503）卷扬机（曳引机）固定牢固4）制动器、离合器工作可靠1）钢丝绳断丝、磨损未达到报废标准4

42、.钢丝绳与滑轮2）钢丝绳与绳夹规格匹配，紧固有效3）滑轮磨损未达到报废标准1）吊笼结构完好，无变形5.吊笼2）吊笼安全门开启灵活有效1）电气设备绝缘电阻值0.5M，重复接地电阻6.电气系统7.附墙架验收项目8.缆风绳与地锚值102）短路保护、过电流保护和漏电保护齐全可靠1）附墙架结构符合说明书的要求2）自由端高度、附墙架间距6m，且符合设计要求验收内容与要求1）缆风绳的设置组数与位置符合说明书要求2）缆风绳与导轨架连接处有防剪切措施实测结果结论（合格，不合格X）24/423）缆风绳与地锚夹角在4560之间4）缆风绳与地锚用花篮螺栓连接1）防坠安全器在标定期限内，且灵敏可靠2）起重量限制器灵敏可

43、靠，误差值不大于额定值的5%3）安全停层装置灵敏有效9.安全与防护装置4）限位开关灵敏可靠，安全越程3m5）进料门口、停层平台门高度与强度符合要求，且达到工具化、标准化要求6）停层平台与两侧防护栏杆搭设高度符合要求7）进料口防护棚长度3m，且强度符合要求检查情况与处理意见：整改复查意见：施工单位（签字盖章）：监理单位（签字盖章）：日期：临时建筑物检查记录表（B-6-31-01）编号：25/42工程名称检查单位检查人员检查内容检查项目1、构件应提供出厂合格证2、钢构件不应明显变形、损坏和严重锈蚀3、构配件的焊接部位不得脱焊，焊缝表面不得有裂纹、焊瘤等缺陷4、主要受力构件的防火保护层应符合设计要求

44、检查部位检查时间检查情况使用单位验收意见主控项目一般项目5、基础的混凝土、砂浆强度应符合设计要求6、楼板质量应符合设计要求，锁定装置应齐全有效7、节点螺栓规格、数量应符合设计要求，螺栓应紧固8、支撑体系应符合设计要求，花篮式调节螺栓的锁定装置应完好9、屋面、外墙、外门窗防止雨、雪渗漏措施应符合设计要求1、主构件采用2根C型薄壁型钢焊接制作的，应在C型薄壁型钢外侧接缝处进行防水密封处理2、非承重的彩钢板厚度不应小于0.4；彩钢板用于屋面时，彩钢板的厚度不应小于0.53、墙板应无明显变形、损坏；不得现场裁割4、外窗气密性、水密性、保温隔热性能应符合设计要求5、嵌入式墙板安装应平整，上下搭接缝应采用

45、企口缝，外侧板应向下搭接，搭接长度815检查项目检查情况使用单位验收意见一般6、楼板、地板应安装平稳、拼缝紧密，楼板、地板与墙板之间的缝隙应采用305的压边条封边26/42项目7、楼梯的坡度应符合设计要求。楼梯与楼面梁之间应用螺栓可靠连接，栏杆与楼面、楼梯应连接牢靠8、穿透屋面螺栓处的防渗漏措施应符合设计要求。屋面板的固定螺栓、防水垫圈、金属垫圈、尼龙套管等应齐全、连接可靠9、屋面板应安装平稳、檐口平直，板的搭接方向应正确一致。屋面包角钢板、泛水钢板等构配件的搭接应顺主导风向或顺水流方向，搭接部位、长度应符合设计要求。屋脊引水板应固定牢固10、门窗垂直度和平整度应符合规X要求，接缝处应用玻璃胶

46、密封，门窗框和玻璃应有成品保护措施11、钢构件油漆应完好，外露螺栓应有防护措施12、活动房周边排水应通畅、无积水检查项目基础截面尺寸建筑物定位轴线基础上柱的定位轴线标高检查记录允许偏差（）123456789+20、-1053510使用单位验收意见支承面水平度3/1000允许偏差基础现浇基础地脚螺栓装配式基础螺栓孔任意两螺栓中心线距离伸出长度螺纹长度中心线水平位置中心线与顶面距离2+20、0+20、053底层柱底轴线对定位轴线的偏差柱子柱子定位轴线安装柱子垂直度（单层）柱子垂直度（二层，全高）允许检查项目311015允许偏差（）检查记录使用单位验收意见27/42偏差桁架（梁）安装跨中垂直度侧向弯

47、曲矢高10L/1000支承面标高楼板安装支承长度表面平整度主体结构的整体垂直53515整体尺寸檩条安装楼梯度主体结构的平面弯曲檩条间距弯曲矢高平台标高平台柱垂直度20551510钢梯与栏杆安装平台楼梯段栏杆平台梁垂直度平台梁侧向弯曲水平度垂直度栏杆高度立柱间距立柱垂直度1010101015，-555检查情况与处理意见：检查单位（检查人员）：日期单位盖章整改复查意见：复查单位（复查人）：日期单位盖章说明：施工现场消防安全检查表（B-6-33）编号：28/42工程名称施工单位检查单位检查时间项目负责人检查人员序检查检查内容和要求号项目情况一管理制度是否编制施工现场防火技术方案、灭火与应急疏散预案，

48、制订消防安全管理制度。并是否建立施工现场消防安全管理组织机构与义务消防组织，确定消防安全负责人和消防安全管理人员，落实相关人员的消防安全管理责任。是否按相应消防安全技术规X和方案要求配备消防器材和设施，并由专人管理。是否组织开展进行宣传教育，依据灭火与应急疏散预案要求定期开展灭火与应急疏散演练。可燃材料堆场、加工场与易燃易爆危险品库房不应设置在架空电力线下。易燃、易爆物与厨房等处的明火应有安全距离，分类存放，有专项管理制度，并派专人管理。易燃易爆危险品库房与在建工程的防火间距不应小于15m，可燃材料堆场与其加工场、固定动火作业场与在建工程的防火间距不应小于10m，其他易燃二物管理临时用房、临时

49、设施与在建工程的防火间距不应小于6m。用于在建工程的保温、防水、装饰与防腐等材料的燃烧性能等级应符合设计要求。室内使用油漆与其有机溶剂、乙二胺、冷底子油等易挥发产生易燃气体的物资作业时，应保持良好通风，作业场所严禁明火，并应避免产生静电。易燃液体应用密封容器盛装，废弃的易燃物、易燃液体等不得随便丢弃，应妥善处置，裸露的可燃材料上严禁直接进行动火作业。裸焊接、切割、烘烤或加热等动火作业前，应对作业现场的可燃物进行清理；作业现场与其附近无法移走的可燃物应采用不燃材料对其覆盖或隔离；露的可燃材料上严禁直接进行动火作业；具有火灾、爆炸危险的场所严禁明火序检查检查内容和要求号项目情况29/42三四消防设

50、施配置现场防火储装气体的罐瓶与其附件应合格、完好和有效；严禁使用减压器与其他附件缺损的氧气瓶，严禁使用乙炔专用减压器、回火防止器与其他附件缺损的乙炔瓶；氧气瓶与乙炔瓶的工作间距不应小于5m，气瓶与明火作业点的距离不应小于10m施工现场生活、办公、作业区布局应满足现场防火、灭火和人员安全疏散要求，并要求设置临时消防车道，施工现场应有可靠的防雷措施。施工现场生活、办公、作业区等应按照消防安全技术规X要求配置消防灭火器、消防给水系统，并按要求设置临时消防救援场地。在建工程建筑高度大于24m或单体体积超过30000m3在建工程应设置临时室内消防给水系统，消防竖管的管径应根据在建工程临时消防用水量、竖管

51、内水流计算速度计算确定，且不应小于DN100。施工现场的消火栓泵应采用专用消防配电线路。专用消防配电线路应自施工现场总配电箱的总断路器上端接入，且应保持不间断供电。建筑物内外道路和通道畅通，施工现场内应设置临时消防车道，与在建工程、临时用房、可燃材料堆场与其加工场的距离不宜小于5m，且不宜大于40m。既有建筑进行扩建、改建施工时，必须明确划分施工区和非施工区，施工区不得营业、使用和居住；非施工区继续营业、使用和居住时，应符合消防安全技术规X要求。动火作业人员（电工、焊工等）应持特种作业证上岗，现场动火应有动火审批手续、配备看火人，并采取隔离和应急灭火措施。电气线路应具有相应的绝缘强度和机械强度

52、，严禁在电气线路上悬挂物品。破损、烧焦的插座、插头应与时更换电气设备与可燃、易燃易爆和腐蚀性物品应保持一定的安全距离。有爆炸和火灾危险的场所，按危险场所等级选用相应的电气设备普通灯具与易燃物距离不宜小于300mm；聚光灯、碘钨灯等高热灯具与易燃物距离不宜小于500mm。配电屏上每个电气回路应设置漏电保护器、过载保护器，距配电屏2mX围内不应堆放可燃物，5mX围内不应设置可能产生较多易燃、易爆气体、粉尘的作业区。外架立面防护应采用阻燃的合格安全网。在建工程内不得兼作办公室、宿舍、仓库、售楼部和对外展示样板房等。施工现场应设立吸烟区、不得在非指定场所吸烟。30/42序号五检查项目办公生活区内容和要

53、求建筑构件的燃烧性能等级应为A级。当采用金属夹芯板材时，其芯材的燃烧性能等级应为A级。临时生活设备不得搭设在高压架空电线下方，距离高压线架空电线的水平距离不应小于6M，临时建筑层数不应超过三层（活动板房不超过二层）层数为三层或每层建筑面积大于200时，应设置至少2部疏散楼梯，房门至疏散楼梯的最大距离不应大于25m。每组临时用房的栋数不应超过10栋，组与组之间的防火间距不应小于8m，组内临时用房之间的防火间距不应小于3.5m临时设施区域内应按规定设置消防器材，应有专人负责维护保养。宿舍内严禁使用煤气灶、煤油炉、电饭锅、电炒锅、热得快、电炉等器具等检查情况六其他检查结论与处理意见：检查人员签字：年

54、月日整改复查意见：复查人员签字：（盖公章）年月日附注：该表格为施工项目部、监理部检查、巡查记录表。31/42盾构安全检查记录表（B-6-34-03）编号：工程名称检查单位检查时间检查人员序号检查项目检查内容是否制定盾构机组装、调试方案；盾构机吊装是否编制专项吊装方案，是否经专家论证；盾构始发、接收、解体前是否制定专项方案；是否根据现场实际制定端头加固方案；检查结果1施工方案2盾构始发、接收、解体3盾构掘进施工是否制定围护结构破除方案；是否编制气压换刀专项方案并经专家评审；是否编制负环与洞门管片拆除与吊装方案；是否编制联络通道专项施工方案；方案是否组织专家论证并按专家意见修改；是否制定针对性的应

55、急预案洞门凿除前是否对经改良后土体抽芯进行检测试验；洞门是否按设计要求制作洞圈和密封装置；是否对盾构机姿态进行复核；盾构始发是否对反力架和托架进行验算；盾构始发、接收发生渗漏、涌水、涌沙有无有效措施；是否对盾构机操作人员进行始发、到达掘进技术交底掘进参数异常、姿态异常、地面沉降超限是否采取有效措施；施工过程是否对掘进参数、注浆量、出土量等详细记录；出土过量是否采取有效措施；是否对盾构机进行维修保养；有无盾构机维修和保养记录；是否对盾构操作与掘进施工人员进行安全技术交底和培训；有无安全交底或培训记录32/42序号检查项目检查内容提升设备是否满足吊装、提升能力；运输设备牵引力是否进行计算，是否满足

56、最大纵坡和重量要求；车辆安全警示装置是否失效；车辆停驶时有无防溜车措施；车辆超速行驶或隧道内有无限速标志；平板车是否搭载人；检查结果4隧道施工运输5开仓与刀具更换6洞门与联络通道施工车辆连接是否可靠，有无保险链、超载超限；操作人员是否持证上岗；轨道端头有无车挡；有无联络信号或联络信号不合理、不准确；隧道内是否存在杂物无清理、积泥，影响车辆通行；车辆有无日常检修保养记录；保养记录内容是否不全是否制订开仓操作规程，或作业人员是否违规操作；开仓审批手续是否齐全；是否经气体检测合格即进仓作业；压气作业人员有无体检、是否按规定配备劳动防护用品；是否对作业人员、控制室内气压或闸门管理员进行专门的培训、教育

57、、安全技术交底；气压施工区域是否有易燃易爆物品；压气作业使用明火有无专项安全、消防措施；压气作业是否采取两种不同动力空压机保证不间断供气；工人压气作业时间是否超过规定；气压作业区与常压作业区之间或隧道与外部有无通讯联络设施；开仓作业全过程是否未做好记录；有无开仓审批、作业时间、刀具更换等记录负环与洞门、联络通道管片拆除现场是否设立专职安全人员监管；拆除是否按方案施工；洞门或联络通道管片拆除后，出现渗漏、掉渣等，是否与时封闭，暴露时间过长；联络通道施工前后相关管片有无内支撑保护；洞门、联络通道施工现场是否准备应急物资33/42序号检查项目检查内容盾构与配套设备制造完成后经总装调试合格后出厂，有无

58、质量保证证明文件；经维修后的盾构机，各系统（液压系统、集中润检查结果7安装调试8管片堆放与拼装9安全防护与保护措施10监控量测11其它检查情况与处理意见：滑系统、电气系统、PLC系统、人闸、密封等）有无测试或检测，并形成记录；安装调试完成后是否组织现场验收；吊装过程是否严格执行吊装方案和安全操作规程管片堆放场地是否坚实、平整或有无排水措施；管片堆放场地通道是否通畅；管片堆放超高、堆放纵横间距是否符合要求；拼装机旋转时，旋转X围是否有人或障碍物；管片吊运拼装过程中连接是否牢固是否按规定配备通风设备进行通风；是否定期对盾构机气体进行检测；遇到特殊地层如瓦斯或其他有毒有害气体超限时，是否采取处理措施

59、；是否按规定设置照明、警示、通信、排水、消防设施；作业通道是否畅通或走道板、分隔措施设置是否规X有无施工测量和监测方案；方案是否经审批；测量、监测点设置是否符合设计和规X要求；测点破坏是否与时恢复；（是否按规X要求进行联系测量、地面、地下）控制测量、掘进施工测量和地面、建（构）筑物、管线测量；盾构自动测量数据是否真实34/42暗挖工程（矿山法）安全检查记录表（B-6-36-01）编号：工程名称检查部位检查单位位置检查时间检查人员序号检查项目检查内容是否有安全专项施工方案，安全措施是否全面、针对性是否强；施工方案是否经公司、监理审批，是否组织专家论证并按专家意见修改完善；临时支护结构是否有设计计

60、算书；1施工方案爆破作业是否制定专项方案并经专家论证、审查；开挖前是否核实施工现场与其毗邻区域内的建（构）筑物、地下管线并制定相应的保护措施；重大危险源（突水突泥、有毒气体、爆破作业、穿建、构筑物等）有无专项应对方案洞门开挖有无专项施工方案；洞门开挖是否严格按审批的施工方案进行；2洞口工程洞口工程安全措施是否到位；路堑与边、仰坡是否按照自上而下原则施工；排水系统是否完善，排水是否通畅；洞口邻近建（构）筑物时有无相应防护措施开挖（爆破）是否严格按照设计与方案要求进行；3隧道开挖不良地质地段是否进行超前地质预测预报；作业面周围支护是否牢固，或松动土石是否与时清理；核心土留置，或台阶长度、导洞间距是