高血压脑出血

1、高血压脑出血神经外科 陈杉乙2006年1月4日，沙龙因重度中风入院2006年1月5日，沙龙接受两次手术，消除颅内淤血2006年1月6日，沙龙颅内再次出血，院方进行第三次手术高血压脑出血外科救治 在我国，高血压脑出血占脑血管意外的30%左右，常留有严重的功能残疾约为 23-41/10 万/年，病死率为 3843%流行病学资料5.11%7.73%11.88%高血压病发病率呈逐年升高趋势自50年代起流行病学资料概述 脑出血是指脑实质内血管破裂出血。其主要因素是高血压和动脉硬化，还可由先天性脑动脉瘤、脑血管畸形、脑瘤、血液病、感染、药物及中毒等所致。80%以上的脑出血病人有高血压病史。脑出血发病多较突

2、然，在活动中、情绪激动、体力过度或饮酒后突然发病病情进展迅速，严重时在数分钟或数小时内恶化，病人出现意识障碍，偏瘫，呕吐和大小便失禁等，并可有头痛和血压升高 颅内压(80-180mmH2O)（10-15mmhg)脑组织 80%（1150-1350ml）脑脊液 10%（150ml）血液 2%-11%(75ml)成人颅腔容积 1400-1500ml颅腔内容脑重量占体重的23供血量占心输出量的1520脑组织没有氧储备脑内供能物质（葡萄糖）储备极少无氧代谢的脑细胞只能维持4-5分钟即开始死亡脑组织血供 脑血流自动调节受许多因素影响，长期高血压患者，自动调节的上限和下限都上移，故高血压患者血压下降太快会

3、引起脑供血不足脑内血流调节库欣反应: 颅内压升高时，早期表现为血压增高（尤以收缩压增高明显，以致脉压增大）脉搏减慢且宏大有力、呼吸深慢（两慢一高）。继而呼吸浅促或潮氏呼吸、血压下降、脉搏细数、最终呼吸、心跳停止基础知识 当颅内某一占位时，该部位压力比邻近的压力高，脑组织从高压区向低压区移位形成脑组织嵌顿脑疝小脑幕切迹疝（颞叶钩回疝）幕上颞叶海马回、钩回通过小脑幕切迹被挤入幕下枕骨大孔疝（小脑扁桃体疝）幕下小脑扁桃体经枕骨大孔被挤向椎管内 常见的脑疝小脑幕切迹疝前疝：颞叶钩回和海马回疝入脚间池后疝：海马后部、胼胝体压部、扣带回后部疝入环池、四叠体池全疝：前疝和后疝同时出现环疝：两侧颞叶钩回疝同时

4、存在延髓受压四脑室中孔阻塞疝出的小脑扁桃体缺血、水肿枕骨大孔疝小脑幕切迹疝：剧烈头痛，频繁呕吐，烦躁不安，意识逐渐昏迷，一侧瞳孔散大，直、间接光反应消失，晚期双侧瞳孔散大、固定，光反应消失。生命体征不平稳。最后呼吸循环衰竭死亡枕骨大孔疝：剧烈头痛，频繁呕吐，颈项强直，呼吸不规则，血压不平稳，意识障碍出现较晚，呼吸停止较早 脑疝临床症状语言 5 - 正常交谈 4 - 言语错乱 3 - 只能说出 (不适当)单词2 - 只能发音 1 - 无发音 睁眼4 - 自发睁眼 3 - 语言吩咐睁眼 2 - 疼痛刺激睁眼1 - 无睁眼 格拉斯哥昏迷评分(GCS)将三项类得分相加，即得到GCS评分。斯哥昏迷评分法

5、最高分为15分， 表示意识清楚；12-14分为轻 度度意识障碍；9-11分为中度意识障碍；8分以下为昏迷；分数越低则意识障碍越重，运动 6 - 按吩咐动作 5 - 对疼痛刺激定位反应 4 - 对疼痛刺激屈曲反应 3 - 异常屈曲(去皮层状态) 2 - 异常伸展(去脑状态) 1 - 无反应 高血压脑出血分级级：神智清楚至昏睡，不完全偏瘫级：浅昏迷至中度昏迷，完全偏瘫级：中度昏迷，完全偏瘫，病灶侧瞳孔散大级：深昏迷，完全昏迷或去大脑强直，双侧瞳孔散大，有明显生命体证改变辅助检查1.头颅CT 平扫为首选检查，可以迅速明确脑内出血的部位、范围和血肿量，以及血肿是否破入脑室，是否伴有蛛网膜下腔出血等，也

6、可鉴别脑水肿和脑梗死。2.可根据血肿部位和增强后的CT 表现来鉴别其他病因，如血管畸形、动脉瘤、肿瘤等。 3. MRI 当怀疑引起脑出血的病因是高血压以外的因素时，进行MRI 检查是有价值的，但MRI 检查费时较长，病情较重的急性病例在检查时，必须对病人的生命体征和通气道进行监护，以防意外。手术前CT，右侧基底节出血及内囊少量出血手术后复查CT，血肿大部分清除，图中可见穿刺针手术后1周CT，基底节血肿完全消失分类1）根据出血部门：大脑基底节：占70%，累及内囊而泛起偏瘫、双眼向患侧注视和说话不清或失语等症状，重者泛起意识障碍，生命体征改变。脑叶皮层下白质出血：额叶、颞叶、顶叶、枕叶均可发生，以

7、顶颞部多发。泛起头痛、恶心、呕吐、神志混乱、烦躁不安、全身抽搐等症状。脑室出血：靠近脑室的脑出血破入脑室称继发性脑室出血 脑桥出血：病人有深昏迷，四肢瘫痪，眼球固定，瞳孔针尖大小，高热等症。小脑出血：一侧枕部剧痛、呕吐、眩晕、昏迷、压迫脑干有去大脑强直发生发火、生命体征不平稳、泛起脑疝。 常见部位高血压脑出血的部位以壳核区最常见。壳核出血，又根据其出血后血肿的发展方向可分为外侧型即外囊出血和内侧型即内囊出血两类。内囊出血者，由于血肿向后上发展，可穿破脑室侧壁，破入脑室。如血肿量大，向内影响丘脑，可出现昏迷。外囊出血，由于其对内囊的传导纤维影响小，临床上可以不出现偏瘫症状 表现最典型，约为高血压

8、脑出血的一半以上。其出血是由于豆纹动脉尤其是外侧枝破裂造成。豆纹动脉临床表现突然的头痛或头晕，伴呕吐多伴有不同程度的意识障碍；出现不同程度的偏瘫，甚至失语大小便失禁出血量大和累及脑干者，还可出现瞳孔不等大，呼吸深慢、去脑强直等症状发病时血压明显高于平时血压上述症状体征可在数小时内发展至高峰临床表现的分期1 前驱期一般病前无预感，少数患者在出血前数小时或数天可有头痛、头晕、短暂意识模糊、嗜睡、精神症状、一过性肢体运动不便、感觉异常或说话不清等脑部症状，也可出现视网膜出血或鼻出血等其它症状。这些症状主要与高血压有关，并非脑出血特有的前驱症状。 2 发病期 大多数病人起病急骤，常在数分钟或数小时内病

9、情发展到高峰，也可在数分钟内即陷入昏迷，仅少部分病人发展比较缓慢，经数天才发展至高峰，类似缺血性脑梗塞。其病程中一般有下述不同表现：头痛：常为首发症状，表现为突发剧烈头痛，先位于患侧颞部，随后遍及全头或后枕部，乃血液刺激颅内疼痛敏感结构及颅内压升高所致。注意，失语病人仅能以手抚摸头部表示头痛；少量幕上脑出血和部分高龄患者仅有轻度头痛或不出现头痛。头晕：可伴发于头痛，亦可为主要表现，多在后颅凹幕下出血时发生。恶心呕吐：是早期症状之一，头痛剧烈时表现更明显，但在幕下血肿时，头痛不剧烈，呕吐仍可非常频繁；如呕吐咖啡色物，则提示丘脑下部受损。呕吐多因颅内压增高或脑干受损所致。意识障碍：轻者意识混浊、嗜

10、睡，重者昏迷、去脑强直、高热，极少量出血可无明显意识障碍。也有病例在出血几天后出现意识障碍，这可能与脑水肿及再出血有关。血压增高：绝大多数病例的血压在170250 /100150 mmHg之间,这是由于原有高血压或由于颅内压增高、脑干缺血而导致血压代偿性增高。瞳孔改变：一般大脑半球出血量不大时，瞳孔大小正常，光反应良好，有时病侧瞳孔较对侧小。如出现脑疝，动眼神经受压，出现同侧瞳孔散大，光反应迟钝或消失，边缘不齐，如病情继续加重，对侧瞳孔也散大。如脑干桥脑出血或脑室出血进入蛛网膜下腔，瞳孔常呈针尖样缩小。其它：眼底检查可见动脉硬化、视网膜出血及视乳头水肿；出血进入蛛网膜下腔而出现脑膜刺激征；血肿

11、占位与破坏脑组织导致的偏瘫、失语及眼位的改变等。 总之，较典型的脑内出血首先表现为头痛、恶心、呕吐，经过数分至数小时后，出现意识障碍及局灶神经障碍体征，脉搏缓慢有力、面色潮红、大汗淋漓、大小便失禁、血压升高，甚至出现抽搐、昏迷程度加深、呈现鼾性呼吸，重者呈潮式呼吸，进而呼吸不规则或间停等，若出现脑疝则病情进一步恶化，出现呕血、脉快、体温高、血压下降等危险症状。治疗1.保守治疗 适用于血肿较小或 存在手术禁忌症的患者2.手术治疗 进行开颅清除血肿术或行血肿穿刺疗法，目的在于消除血肿，解除脑组织受压，有效地降低颅内压，改善脑血液循环以求挽救病人生命，并有助于神经功能的恢复。保守治疗1）一般治疗：安

12、静卧床，床头抬高，保持呼吸道通畅，定时翻身，拍背，防止肺炎、褥疮。对烦躁不安者或癫痫者，应用镇静、止痉和止痛药。头部降温，用冰帽或冰水以降低脑部温度，降低颅内新陈代谢，有利于减轻脑水肿及颅内高压。（2）调整血压（3）降低颅内压脱水剂利尿剂（4）注意热量补充和水、电解质及酸硷平衡。 （5）冬眠低温疗法（6）巴比妥治疗 （7）激素治疗（8）神经营养药物的应用（9）防治并发症手术治疗高血压脑出血手术治疗的适应证为:（1）出血部位：浅部出血要优先考虑手术，如皮层下、壳核及小脑出血。急性脑干出血手术很少成功。（2）出血量：脑叶出血30ml;基底节出血30ml;丘脑出血10ml;小脑出血10ml;脑室脑出

13、血，引起阻塞性脑积水、铸型性脑室积血者;颅内出血量虽未达到手术指征的容量，但出现严重神经功能障碍者。（3）病情的演变：出血后病情进展迅猛，短时间内即陷入深昏迷，多不考虑手术。（4）意识障碍：神志清醒多不需要手术，发病后意识障碍轻微，其后缓慢加深，以及来院时意识中度障碍者，应积极进行手术。（5）其他：年龄多不作为考虑手术的因素。手术治疗禁忌证为:1）脑干功能衰竭;（2）凝血机制障碍、有严重出血倾向者;（3）发病后血压过高，26.6/16kPa（200/120mmHg），眼底出血，病前患有心、肺、肾等重要器官严重疾患的。手术时机手术时机早期或超早期（6小时内）手术，对于解除高颅压，减轻血肿对周围脑

14、组织的压迫，提高治愈率及生存质量是非常重要的目前有以下三种意见： 一、是超早期手术，主张在出血6小时以内进行。 二、是早期手术，在出血15天内进行。 三、是根据病情、出血部位以及辅助检查，全面考虑，灵活决定。 目前，多主张超早期手术，其优点是早期清除血肿，能够减轻血肿周围脑组织继发性损害。同时，还能及早止血，防止血肿继续扩大，这样既能挽救生命，也能够使神经功能得到较好的恢复，减少后遗症状。 手术目的 尽快清除血肿：减少对周围组织的压迫，避免继发脑干损伤、及脑疝形成，减少死亡率保护出血周围脑组织：减轻脑水肿及防止继发性脑缺血性损伤当颅内压增高时 ,通过扩大颅腔容积,而取得颅内压下降的目的开颅血肿

15、清除立体定向碎吸内窥镜治疗钻孔引流加尿激酶溶解 手术方法 手术方法术后治疗原则1.降低颅内压：脱水药的作用能使正常的脑组织缩小，从而达到暂时缓解颅内压的目的。所以在高血压脑出血的患者，脱水药的使用是非常重要的。其主要有：甘露醇，山梨醇，复方甘油注射液，等等.2.控制血压：主要是对过高的血压采用降压治疗，是防止再次出血的重要措施。而血压过低由于脑血流不足则加重脑组织的缺氧，反而加重脑水肿。而因为脑出血的病人，病前都有高血压病史，所以，控制血压在一定范围（150/90mmHg）是十分重要的。3.并发症的治疗：肺部感染，应急性溃疡，心功能不全，及褥疮等的预防，对脑出血患者的愈后，有积极的作用。甘露醇

16、渗透性利尿剂 扩充血容量降低血黏度改善脑循环排除、对抗自由基降低颅内压作用明显快速静滴后20分钟即可起作用最低可降低50-90%维持5-8小时术后处理降压原则了解发病前血压，相差不大，不需降压排除颅内压增高导致的血压增高结合其他脏器的状况（心衰、肾功能下降）降幅2小时内不超过25%平均动脉压保持稍低于125mmHg术后护理1、绝对卧床，使头部抬高45松解衣服，注意保暖。2、保持呼吸道通畅，加强吸氧预防肺炎并发症，做雾化吸入3、注意床铺平整，皮肤清洁，防止发生褥疮。4、体温38.5者给予降温处理。5、尿潴留病人可留置导尿管，禁止加压排尿。6、大便干燥给予泻药或开塞露或低压灌肠等。7、严密观察生命

17、体征的改变，每半小时测一次，有异常及时报告医生8、有引流管的病人应观察引流量颜色，性质，量。9、观察肢体活动情况。10、不能进食者术后3-5天开如鼻饲，严密观察有无消化道出 血，特别用激素患者，应注意有无腹胀、血压下降、肠鸣音亢进。消化道出血者可鼻饲止血药。 11、保证各种药物按时输入。12、特别注意血压情况，血压过高应给予降压处理，血压下应注 意补充液体入量，注意有无心脏合并症及消化道出血等。13、输液速度不宜过快以免增加心脏负担，影响颅内压，每天入量不宜超过2000ml，注意水电平衡，酸碱平衡。14.心理护理病人常有忧郁、沮丧、烦躁、易怒、悲观失望等情绪反应。因此，应从心理上关心体贴病人，

18、多与病人交谈，安慰鼓励病人，创造良好的气氛，耐心的解释病情，消除病人的疑虑及悲观情绪，使之了解自己的病情，建立和巩固功能康复训练的信心和决心恢复期的治疗主要目的: 为促进瘫痪肢体和语言障碍的功能恢复，改善脑功能，减少后遗症以及预防复发。 1防止血压过高和情绪激动，避免再次出血。生活要规律，饮食要适度，大便不宜干结。2功能锻炼：轻度脑出血或重症者病情好转后，应及时进行瘫痪肢体的被动活动和按摩，每日23次，每次15分钟左右，活动量应由小到大，由卧床活动，逐步坐起、站立及扶持行走。对语言障碍，要练习发音及讲话。当肌力恢复到一定程度时，可进行生活功能及职业功能的练习，以逐步恢复生活能力及劳动能力。3药物治疗：可选用促进神经代谢药物，如脑复康、胞二磷胆碱、脑活素、r-氨酪酸、辅酶Q10、维生素B类、维生素E及扩张血管药物等，也可选用活血化瘀、益气通络，滋补肝肾、化痰开窍等中药方剂。4理疗、体疗及针灸等。健康宣教康宣教1、控制体重：减少摄入热量，适度增加有氧运动量。2、膳食限盐：人均