肺结核病因、发病机制和检测方法

1、肺结核病因、发病机制和检测方法讲授目的和要求掌握结核病的预防控制掌握检测结核菌的常用方法及临床意义熟悉结核病的临床表现和治疗原则了解肺结核的病因、发病机制、病理改变及转归了解肺结核病的发生与变态反应和免疫力的关系概述肺结核（pulmonary tuberculosis)是结核分支杆菌感染引起的慢性肺部传染病。 低收入国家死亡前10位原因6.腹泻5.4%7.疟疾 4.4%8.结核3.8%9.慢阻肺3.1%10.交通事故1.9%1.冠心病10.8%2.下呼吸道感染 10%4.围产状况6.4%5.中风 6%流行病学全球疫情全球有1/3的人口感染结核分枝杆菌，有肺结核患者2000万，每年新发病例800

2、万WHO将印度、中国、俄罗斯、南非等22个国家列为结核病的高负担、高危险性国家。流行病学我国Tb病人数居世界第2位全世界每年因结核病死亡人数约200-300万/年由于AID/HIV流行, 多耐药Tb菌及患病人数迅速增多。WHO1993年宣布:“全球结核病处于紧急状态”在2004年增加的涂阳病例中3/4 来自中国、印度、印尼我国疫情高感染率高肺结核患病率高耐药率死亡人数多患病率递减率低中青年患病多地区患病率差异大一、病因-结核杆菌结核杆菌分型：人型、牛型、鼠型人型和牛型为主要致病菌结核分枝杆菌的生物学特性：多形性：细长稍弯曲两端圆形，痰标本中 可呈T、V、形，及丝状、球状、棒状。抗酸性：耐酸染色

3、呈红色，可抵抗盐酸酒精脱色。又称抗酸杆菌结核分枝杆菌的生物学特性生长缓慢：增代时间为1420小时，培养时间28周才长出菌落。结核分枝杆菌生物学特性抵抗力强：对干燥、冷、酸、碱抵抗力强。烈日曝晒2 h70%酒精2 min 紫外线30 min 煮沸5min 512%来苏水24h 痰吐于纸上烧掉是最简便的灭菌方法结核分枝杆菌生物学特性菌体结构复杂：类脂质：形成结核结节蛋白质：引起过敏反应多糖类：参与免疫反应结核分枝杆菌生物学特性6毒力：结核杆菌能侵袭机体任何组织、 器官引起进行性疾病，其致病力与其 菌体成分有关。7.耐药性：先天耐药、继发耐药肺结核的传播传染源痰结核菌阳性 尤其是痰涂片检查结核菌阳性

4、的肺结核病人 重要的传染源肺结核的传播传播途径：飞沫传播：通过咳嗽、喷嚏、大笑、大声谈话产生微滴排到空气中传播 主要方式droplet nuclei (5-10m)肺结核的传播传播途径：消化道传播：少见，进食牛结核病的牛奶或污染的奶制品。通过皮肤损伤或切口直接接种：极少见通过胎盘而发生胎内感染：偶有报道。肺结核的传播 传染源 传播途径 排菌病人 呼吸道结核菌感染和肺结核的发生与发展结核菌感染 吸入结核菌后是否感染取决于：结核菌的数量：5200个结核菌就可以引 起感染结核菌的毒力宿主肺泡巨噬细胞固有的杀菌能力结核菌感染和肺结核的发生与发展1、原发感染原发性肺结核 初次感染发病-多为小孩-缺乏免疫

5、力、 变态反应-反应轻、短暂。Tb菌易沿淋巴、 血行播散。 原发灶中结核菌沿肺内引流淋巴管到达肺门淋巴结，引起肺门淋巴结肿大。原发综合征：原发病灶和肿大的气管支气管 淋巴结。结核菌感染和肺结核的发生与发展结核性胸膜炎淋巴血道肺内肺外播散(隐性菌血症)原发性肺结核干酪性肺炎急性粟粒型肺结核结核菌感染和肺结核的发生与发展2、继发性结核：受过Tb菌感染成年人 具有免疫力、变态反应 病灶反应强烈(干酪、坏死、空洞) Tb菌一般不沿淋巴、血行播散继发性结核病有明显的临床症状，容易出现排菌有传染性。涂阳肺结核不经治疗预后极差，5年内约一半死亡另各有四分之一发展为慢性排菌者和自然痊愈结核菌感染和肺结核的发生

6、与发展结核病的免疫和迟发性变态反应 （一）免疫力（二）变态反应细胞免疫为主型（迟发型）变态反应（46周后）再次2至3天后局部红肿,溃烂，播至全身、死亡初次+10至14天后局部红肿，表浅溃烂，然后愈合结痂Koch现象：机体对结核菌初感染与再感染不同反应的现象结核菌感染和肺结核的发生与发展Koch现象（机体对结核杆菌再感染和初感染表现出不同反应的现象）初感染：细菌被吞噬细胞携带至肺门淋巴结，可有淋巴结肿大及全身播散再感染：已有初感染者，再感染则局部组织反应剧烈，无淋巴结肿大及全身播散病理改变结核病的基本病理变化是炎性渗出、增生和干酪样坏死。 1、渗出性病变：主要出现在结核性炎症初期阶段或病变恶化复

7、发时；组织充血、水肿、白细胞浸润病理改变2、增生性病变：机体免疫力强，菌量少，毒力低，形成结核结节（特征性病变） 。病理改变3、干酪样坏死：菌量多， 毒力强或变态反应过强干酪坏死空洞形成组织细胞肿胀、脂肪变性、细胞核碎裂、溶解、坏死坏死组织呈黄色，似乳酪样的半固体或固体物质，故称干酪样坏死临床表现（一）症状：1、结核中毒症状：2、呼吸系统症状：午后低热、乏力、纳差、体重减轻、盗汗、月经不调、闭经咳嗽、咳痰、咯血、胸痛，重者可出现呼吸困难病变范围小、深-无体征 病变范围大,浸润性肺结核或干酪肺炎-实变征 慢性纤维空洞性肺结核-类似实变征 （实变征+胸廓畸形+气管移位） 体征无特异性，多在上肺部

8、(好发:双上肺尖后段、下叶背段) 体 征临床表现患侧呼吸运动减弱，语颤增强，叩诊浊音，听诊呼吸音减弱，或支气管肺泡呼吸音，肺尖、肩胛间有湿罗音。并发症自发性气胸脓气胸支气管扩张肺心病其他组织器官结核等实验室及其他检查结核菌检查：确诊依据方法：痰涂、集菌、培养、接种、聚合酶链痰涂片检查阳性率低：30%50%。至少检查三次晨痰。涂片抗酸染色为最常用，也最特异。影像学检查：诊断肺结核的重要方法其他检查：结核菌素试验OT（old tuberculin）结核菌代谢产物粗提取剂，主要含结核蛋白 PPD（Purified Protein Derivative）提纯的结核蛋白衍生物 常用浓度：OT 5IU 0

9、.1ml PPD 1:10000 实验室检查和其他辅助检查实验室及其他检查结核菌素试验：PPD特异性差，只能检出结核分枝杆菌感染，而非 检出结核病。 对儿童、少年及青年的结核病诊断有参考意义。 不能区分自然感染或是卡介苗接种的免疫反应。结核菌素试验判断标准：48-72h看皮肤硬结直径（横径+纵径/2） 5mm（） 59mm弱阳性（+） 10-19mm阳性（+） 20+mm或皮肤水泡、 淋巴管炎强阳性（+）结核菌素试验临床意义： 5IU阳性, 成年人表示曾受结核菌感染, 不一 定患病,(我国成年人70+%阳性) 3岁儿童, 提示有活动性结核 高稀释度(1IU)强阳性(+), 代表有活动结核 5I

10、U(), 一周后重复(增强)试验仍()或100IU()大多可除外结核感染。结核菌素试验临床意义： 下列情况可出现结核菌素试验阴性： 受结核菌感染小于四周 重症结核病或严重营养不良 使用免疫抑制剂（激素时） 免疫缺陷（淋巴廇白血病，HIV、 结核病等）诊断方法1、肺结核接触史2、症状、体征3、影象学检查4、痰中找结核菌5、PPD试验（二）诊断程序（1）可疑症状者筛选：痰菌及x线检查 （2）x线异常阴影：系统检查，确定是 否 为肺结核 （3）确定有无活动性结核：x线是否有炎 性成分，有无症状 （4）是否排菌：查痰 诊断标准肺结核的诊断程序可疑症状 胸部X线检查 痰检查 确定有无活动性 分类（传染性

11、） 治疗 （三）结核病的分类和诊断要点1999年中华结核病分会，结核病分型 1：原发型肺结核 2：血行播散型肺结核 3：继发型肺结核 4：结核性胸膜炎 5：肺外结核 6：菌阴肺结核分型原发型肺结核：原发综合征、胸内淋巴结结核。多见于儿童，无症状或症状轻微，PPD强阳性 哑铃征分型2 血行播散型肺结核急性：毒血症明显，常可伴发TB性脑膜炎或其他 脏器结核。X-RAY：双侧病灶大小一致，密度均匀， 新旧一致。亚急性与慢性：中毒症状不明显，病情发展缓慢。X-RAY：病灶大小，新旧不一，常较对称 地分布在两肺上、中部。血行播散型肺结核：亚急性血行播散型肺结核亚急性血行播散型肺结核分型继发型肺结核：以浸

12、润病灶、干酪肺炎、纤维空洞、结核病、纤维硬结钙化为主病变。病灶多在锁骨上下，即上叶尖，后段及下叶背段。包括浸润型肺结核、空洞性肺结核、结核球、干酪性肺炎、纤维空洞性肺结核浸润型肺结核:为继发性肺TB中最常见X线：片状、絮状阴影，边缘模糊右上肺空洞性肺结核病灶干酪样坏死、液化、空洞形成。多有支气管播散病变，痰中经常排菌临床症状较多，发热咳嗽，咳痰和咯血等。继发型肺结核-结核球III型结核患者病灶发生干酪样坏死后，若周围有纤维包裹或与空洞相连的支气管发生阻塞，则空洞内干酪样物质不的球状病灶称之。干酪性肺炎少数III型肺TB因机体抵抗力极差，过敏性很高，或大量TB侵入肺部，引起病灶大片干酪样坏死，病

13、程急性进展，出现高热、呼吸困难等毒血症状。临床称为结核性性肺炎或干酪性肺炎慢性纤维空洞性肺结核为肺TB未及时发现或治疗不当，空洞长期不愈，空洞壁增厚，病灶出现广泛纤维化，病灶的吸收、修补、恶化进展交替进行。此型病程最长，有慢性咳嗽、咯痰和反复咯血，为最重要的社会传染源，常并发慢支，支扩，继发感染和肺心病。慢性纤维空洞性肺结核一侧或两侧单个或多个厚壁空洞，多伴有支气管播散病灶及明显的胸膜增厚。由于肺组织收缩，肺门向上牵拉，肺纹理呈垂柳状阴影，纵隔向病侧牵引，健侧可有代偿性肺气肿。结核性胸膜炎胸痛、呼吸困难，胸腔积液征。包括干性、渗出性、结核性脓胸胸水：渗出性，草黄色，可为血性，蛋白含量高，在体外

14、易凝固，培养可找到结核菌结核性胸膜炎（5）其他肺外结核： 按部位和脏器命名：如骨关节结核、肾结核等 肺外结核(颈部淋巴结结核)6、菌阴肺结核为三次痰涂片及一次培养阴性的肺结核1、典型结核症状x线表现 2、抗结核治疗有效 3、 临床排除其它非结核疾病 4、PPD强阳性、Tb抗体（）诊断标准6、菌阴肺结核5、PCR和探针检测（）6 、肺外组织病理证实Tb7、 支气管肺泡灌洗液检出抗酸菌 8、 支气管或肺组织病检（） 具备1-6中三项，或7-8中一项可确诊。诊断标准肺结核的记录方式：分类病变部位、范围痰菌情况化疗史并发症 可并发脓气胸、肺气肿、自发 性气胸、支气管扩张、继发感染及肺源 性心脏病 并存

15、病、手术肺结核诊断记录方法病变部位、范围: 以二、四前肋内端下缘作水平线，将两肺分为上、中、下肺野。 无病变记（-），空洞记“0”肺结核的记录方式痰菌结果涂（+）（），集（+）（），培（+）（），未查，无痰肺结核诊断记录方法 化疗史：分初治与复治。初治：凡既往未用过抗结核药物治疗或用药时 间少于一个月的新发病例。复治：凡既往应用抗结核药物一个月以上的新 发病例、复发病例、初治治疗失败病例等 继发型肺结核（浸润性）、右中、涂（-）、初治18岁青年男性患者，因乏力、盗汗半月就诊，门诊胸片提示右中肺结核（渗出性病变为主），入院后查痰，连续三次痰涂片未找到结核杆菌。既往无肺结核病史类型病变部位及范围痰

16、菌化疗史并发症并存症手术肺结核诊断记录方式举例书写举例左上肺型结核，痰涂（），初治。双肺型结核（急性），痰涂（），复治， 左侧气胸，糖尿病。 右下肺继发性肺结核（干酪样肺炎），痰涂（），初治，糖尿病 可在类型后加括弧说明，如血行播散型肺结核可注明急性或慢性；继发性肺结核可注明空洞或干酪样肺炎。肺结核的治疗化学治疗对症治疗手术治疗肺结核的治疗（一）化疗：适应症：所有活动性肺结核病人原则：早期、联合、适量、规律和全程目的（作用）：杀菌、灭菌、防止耐药 菌产生。肺结核的化学治疗常用抗结核病药物杀菌剂：INH、RFP对细胞内外、生长或近乎静止Tb菌均可杀灭（全杀菌剂） SM对细胞外Tb菌有杀灭作用 P

17、ZA对细胞内Tb菌有杀灭作用抑菌剂：EMB、PSA等半杀菌剂半杀菌剂肺结核的化学治疗异烟肼（H） ：为预防和治疗的首选药物，全杀菌剂。副作用肝脏损害，周围N炎。不宜与抗酸药物同服。偶见精神异常、发热、皮疹等。单用3个月可有70%菌株耐药。利福平（R） ：为利福霉素的半合成衍生物，全杀菌剂。 为目前治疗TB最有效的药物。应作为首选药物副作用：肝功、过敏反应、胃肠道反应。肺结核的化学治疗链霉素（S） ：细胞外杀菌药(碱性环境中)，半杀菌药。副作用：听N损害(第八对脑N)吡嗪酰胺（Z） ：B菌群为佳杀菌剂(细胞内，酸性环境中)，半杀菌药。副作用：高尿酸血症、关节痛、肝功损害、胃肠不适肺结核的化学治疗

18、给药方法与疗效顿服：血药高举浓度比长时间持续低浓 度好，主张日用量一次顿服。 间歇给药化疗（间歇疗法） 目前我国规划的全程督导化疗方案 每日用药间歇用药 初治 涂（） 2HRZE/4HR 2H3R3Z3/4H3R3 初治涂（） 2HRZ/4HR 2H3R3Z3/4H3R3 复治 涂（） 2HRZSE/4-6HRE 2H3R3Z3S3E3/ 6 H3R3E3 化疗方法与方案肺结核的治疗（二）对症治疗1、激素应用 ：急性严重毒性症状、大量胸腔积液 2、咯血的处理:原则：镇静、止血、患侧卧位。预防和抢救因咯血所致的窒息，防止支气管播散。小量咯血：安慰、消除紧张，酚磺乙胺（止血敏）、卡络柳钠（安络血）。大咯血：严格卧位休息，应用垂体后叶素，高血压、冠心病、心力衰竭、孕妇禁用。支气管动脉栓塞法。对症治疗 并发症:感染、Tb播散、休克、窒息(最危险并发症) 抢救措施 解除气道阻塞 体位引流或抽吸、插管、气管切开肺结核的治疗（三）手术治疗适应症: 肺组织严重破坏，长期内科治疗难于恢 复的病灶。化疗无效、多重耐药、厚壁空洞、大块干酪灶