支气管哮喘诊断及治疗介绍学习ppt

1、支气管哮喘的诊(Zhen)断第一页，共六十四页。全球哮(Xiao)喘现状目前全球约有3亿哮喘患者；在发达国家较常见,同样也影响着(Zhuo)发展中国家； 全球每250例死亡病例中就有1例死于哮喘；哮喘所致死亡中90%是可以预防的,死亡主要归因于对疾病缺乏认识导致治疗不及时或长期治疗不当；大多数国家哮喘的发病率都在增高,每10年的增长率约为20% 50%；预计2025年新增哮喘患者将达11.5亿。 第二页，共六十四页。支气管哮喘定(Ding)义支气管哮喘是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、嗜中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分(cellular elements)参与的气道慢性

2、炎症性疾患。这种慢性炎症导致气道高反(Fan)应性的增加，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。反复发作导致气道结构重构或重塑。第三页，共六十四页。哮喘:由多种细胞和细胞组(Zu)分参与的 气道慢性炎症疾病IgE ICAM-1/3IL-1CD4antigen presentationIL-12CD8MCP-3IL-5IL-6NCFMIP-1LTB-4SCFIL-3IL-14tryptaseGM-CSFLTC-4RANTESTNF-IL-8eotaxinIL-13LTE-4IFN-PGD2

3、histamineIL-1PAFchemokinesLTD-4IL-4GM-CSFC-kitIL-6Th-2SCFGM-CSFIL-13TNF-IL-1IgEIL-10IL-4IL-3IL-5IL-6Th-1TNF-IL-2IFN-Th-0GM-CSFIL-2IFN-IL-4histaminecytokinesLTC-4LTD-4LTE-4IL-13IL-4PGSIgEGM-CSFPAFproteaseIL-6IL-8TNF-TGF-1PAFLTD-4TXA2IL-1IL-6MPOO speciesBIPIL-8LTB-4LTC-4adhesion moleculesGM-CSFICAM-1I

4、L-4L-selectinPGSTNF-ET-2ET-1IL-1G-CSFIL-6TGF-PDGFGM-CSFIL-1IL-6MIP-1RANTESCOLLAGEN I, II, VIL-8MCP-1PGE2collagenaseICAM-1IL-11SCFVCAM-1LTC-4MCP-3IL-4IL-6IL-10LTD-4O2PDGF-BECPIL-5IL-8HB-EGFTGFGM-CSFTXB-2RANTESTNF-IL-3IL-1EDPMBP15-HETEIL-2PAF0 speciesIFN-IL-13MIP-1CR-3EDNICAM-1MCP-2MCP-1IL-IL-5MCP-3MI

5、P-1iNOSPAFIL-10LTB-4EAFIL-1TNF-IL-6IL-1eotaxinPGE2IL-12IFN-RANTESIL-3GM-CSF0 speciesIL-8proteaseMCP-1IL-5IL-315-LDSLPINEPCOX2iNOS15-LT5PGF2PGE2IGF-ICGRPFGFIL-16IL-8CPLA2adhesion moleculesGRO-NOGM-CSFMCP-2RANTESIL-1TNF-IL-6IL-11ET-1VIP9/13 HODE15-HETEeotaxinIL-17PDGFIL-10MIP-1ICAM-1RANTEScytokineseot

6、axinGM-CSFIL-8MCP-1PGE2MCP-2MCP-3MCP-3MIP-1NOIL-1TNF-eotaxinPGE2IFN-RANTESIL-30 speciesIL-2TXA2IL-8cytokinesIL-6IL-10IL-12LTB-4LTC-4ICAM-1G-CSFIFN-B细(Xi)胞树突状细胞肥大细胞嗜酸性细胞神经细胞神经激肽肌成纤维细胞嗜碱性细胞嗜中性细胞内皮细胞成纤维细胞平滑肌细胞巨噬细胞上皮细胞 ICS+LABA介质释放调节单核细胞第四页，共六十四页。病(Bing)因个体因素遗传倾向过敏气(Qi)道高反应性性别种族环境因素 室内变应原 室外变应原 职业性致敏因子

7、吸烟 空气污染 呼吸道感染 寄生虫感染 社会经济因素 家庭大小 食物和药物 肥胖第五页，共六十四页。细胞因子IgE肥大细胞嗜酸细胞+ 过敏原炎症介质上皮损伤刺激神经肿胀分泌粘液气道平滑肌收缩吸入过敏原AntigenPresenting andT-cells哮 喘气道表面气道炎症 ：与哮喘(Chuan)症状发展的关系第六页，共六十四页。粘液分(Fen)泌过多嗜酸性细(Xi)胞肥大细胞 抗原Th2 细胞血管扩张新血管形成血浆渗出水肿形成中性粒细胞粘 液 栓巨噬细胞/树突状细胞平滑肌收缩肥大 / 增生胆碱能反射上皮脱落上皮纤维化感觉神经激活神经激活Barnes PJ第七页，共六十四页。哮喘定(Din

8、g)义的内在机制炎(Yan)症气道高反应性危险因素(造成哮喘急性发作)气流受限危险因素(造成哮喘发生)症状第八页，共六十四页。上(Shang)皮损伤炎症细胞浸(Jin)润血管扩张黏液腺肥大水肿黏液基膜增厚NAEP, Expert Panel Report. Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma. August 1991. 哮喘相关的病理表现气道平滑肌 第九页，共六十四页。 症(Zheng)状肺功能(Neng)受损气道高反应性气道阻塞气道炎症（黏液分泌 水肿 血浆渗出）引起慢性气道炎症的危险因素哮喘发病金字塔第十页，共六十四页

9、。慢 性 炎 症结 构 改 变急性炎症发作激素疗效反应时间短效b2激动剂全身激素吸入型激素吸入激素长效b2激动剂茶碱哮喘(Chuan)炎症发展过程Acute on chronic inflammation第十一页，共六十四页。哮喘相关的(De)病理表现程度易变的(De)气道阻塞支气管痉挛水肿咳嗽气道高反应气道 炎症嗜酸性白细胞肥大细胞淋巴细胞嗜中性细胞黏液分泌过度 杯状细胞化生黏膜下腺体的肥大黏膜清除功能受损平滑肌肥大/增生上皮下基质蛋白沉积胶原沉积第十二页，共六十四页。临(Lin)床表现症状 发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽 可自行或使用支气管扩张剂缓解 夜间或凌(Ling

10、)晨发作或加重是哮喘的特征第十三页，共六十四页。临(Lin)床表现体征双肺广泛哮鸣音，呼气音延长重症哮喘：“沉默肺”，心律快、奇脉、胸腹反常运动和发绀非发作(Zuo)期体检正常第十四页，共六十四页。实(Shi)验室和其他检查呼吸功能检查 痰液检查 动脉血(Xue)气分析 胸部X线检查 特异性变应原的检测第十五页，共六十四页。16病情严重度:分级急性发作(Zuo)期：分度缓解期：最大呼气流量容积曲线常有改变不典型哮喘支气管激发试验或运动试验阳性支气管舒张试验阳性PEF昼夜(Ye)变异率20%第十六页，共六十四页。17支气管舒张试验：即吸入支气管扩张剂后气道阻塞的可变性，又称一秒率改善(Shan)

11、率。一秒率改善率= 100%改善率12%可判为阳性，支气管哮喘患者的改善率一般超过20%.最大呼气流速(PEF)昼夜波动率:与每日清晨及下午（或黄昏）测PEF；连续测一周后计算：PEF昼夜波动率= 100%20%示气道阻塞有可逆性，对支气管哮喘有诊断意义。用药后FEV1.0用药前FEV1.0 用药前FEV1.0日内最高(Gao)PEF日内最低PEF(日内最高PEF+日内最低PEF)第十七页，共六十四页。18支气管舒张试验(气道阻塞可逆性测(Ce)定) 我国2002版阳性：FEV1 改善(Shan)率15% 且绝对值200ml 我国2007版 阳性：FEV1 改善率12% 且绝对值 200ml

12、临床意义：辅助诊断结果判断第十八页，共六十四页。19激发试验(Yan)支气管支气管激发试验：吸入组胺或乙酰甲胆碱等支气管收缩剂使支气管平滑肌收缩，通过肺功能检查判定由(You)此所致支气管收缩程度，用以判定气道的反应性。判断主要以使FEV1.0降低20%时所需的药物累积量(PD20FEV1.0) 组胺PD20FEV1.07.8mol 气道反应性增高 乙酰甲胆碱PD20FEV1.02次出现3项部分控制的表现活动受限无任何1次夜间症状/憋醒无任何1次需要急救治疗/缓解药物治疗无（2次/周）每周2次肺功能（PEF或FEV1）*正常6甲强龙5201地塞米松180Antal EJ, et al. J P

13、harmacokinet Biopharm 1983;11(6):561-576Fie SB. Clinical Perspectives on Acute Asthma Therapy 2004 P.5William B Klanestermey. Annals of Allergy 1976:(37)第五十五页，共六十四页。皮质激素对HPA 轴 抑制作用HPA 轴抑制时间(天)氢化可的松11.25 1.50泼尼松41.25 1.50泼尼松龙41.25 1.50甲强龙51.25 1.50氟羟泼尼松龙52.25倍他米松503.25地塞米松502.75糖皮质激素对HPA轴的(De)抑制人民(Mi

14、n)卫生出版社药理学第五版 P.289第五十六页，共六十四页。LT调(Diao)节剂发挥(Hui)抗炎作用舒张支气管平滑肌第五十七页，共六十四页。哮喘急性发作(Zuo)的管理：医院治疗流程图 (06版GINA）第五十八页，共六十四页。急性发作期的治(Zhi)疗轻度： 200-500ug/天BDP， 按需短效2激动剂中度：500-1000ug/天BDP， 规则吸入短效2激动剂或 联合抗胆碱药(Yao)或 口服长效2激动剂第五十九页，共六十四页。急性发作期的(De)治疗重度至危重度：氧疗 持续联合雾化吸入支气管扩张剂 静滴糖皮质激(Ji)素 加服LT拮抗剂 补液、电解质，酸碱平衡 PH45mmHg，呼吸机辅助通气 第六十页，共六十四页。第六十一页，共六十四页。推荐的每日控(Kong)制用药吸入皮质激素二丙酸倍(Bei)氯米松(BDP)布地奈德(BUD)丙酸氟替卡松(FP)吸入长效2激动剂沙美特罗(Salmeterol)福莫特罗(Formoterol)第六十二页，共六