肝占位病变的诊断及治疗介绍学习ppt

1、肝占(Zhan)位病变的鉴别诊断第一页，共五十八页。一、何谓肝占(Zhan)位病变？ 随着影像学诊断的问世，出现了“占位病变”一词 意指：人体的脏器（肝、胰、脾、肾、肺、脑等）存在 一个或数个占有一定体积病灶或称肿块（包块）肝占位病变肝脏肿块 肿块肿瘤随着影像学诊断的飞速发展和广泛应用 肝占位病变检出率逐渐增高肝外科医师的最高追求： 不(Bu)漏诊一个肝癌病人 不误诊一个肝良性占位病变第二页，共五十八页。二、肝占位病(Bing)变分类 第三页，共五十八页。1、实质性(Xing)占位病变 1）肿瘤 i）良性 A、肝实质(Zhi)性肿瘤： 肝腺瘤 胆管腺瘤 错构瘤 B、血管肿瘤： 海绵状血管瘤 淋

2、巴管瘤第四页，共五十八页。C、间叶瘤 ： 纤维瘤 脂肪瘤 平滑肌瘤D、肝脏其他肿瘤样病变(Bian) 肝局灶性结节增生（FNH） 肝再生结节 肝炎性假瘤（IPT） 孤立性坏死结节 第五页，共五十八页。 ii）恶性 A、癌 原发性 转(Zhuan)移癌原发性肝癌肝母细胞瘤纤维(Wei)板层肝细胞癌肝类癌胆管细胞性肝癌第六页，共五十八页。B、肉瘤血管内皮细胞肉瘤 横纹肌肉瘤 平(Ping)滑肌肉瘤纤维肉瘤黏液肉瘤恶性淋巴瘤 C、恶性畸胎瘤 第七页，共五十八页。2）感染性疾病 肝(Gan)结核 肝梅毒3）寄生虫病 肝泡状棘球蚴病 肝肺吸虫病4）其他 肝脂肪浸润（脂肪肝） 肝内钙化灶 肝结节病 肝孤立

3、性坏死结节 第八页，共五十八页。1）囊肿 i）非寄生虫(Chong)性肝囊肿 先天性 真性 创伤性 炎症性（潴留性） 假性 肿瘤性 囊腺瘤 皮样囊肿 囊性畸胎瘤 ii）寄生虫性肝囊肿 肝棘球蚴病 2）脓肿 ： 细菌性肝脓肿 阿米巴性肝脓肿2、肝囊性(Xing)占位病变 第九页，共五十八页。三、肝占位(Wei)病变鉴别诊断 方法(Fa)与步骤 第十页，共五十八页。1、切勿疏(Shu)漏病史 原发性肝癌 肝炎、肝硬化史继发性肝癌 原发癌病史肝棘球蚴病 牧区生活史肝腺瘤 口服避孕药史肝结核 结核病史肝肺吸虫病 生吃淡水蟹、喇蛄史肝脓肿 阿米(Mi)巴或细菌感染史病程：肝癌短，进展快，转移癌发展较慢，

4、良性占位更慢，肝脓肿病程较短，肝硬化病程较长。 记住，有时候，鉴别诊断的钥匙在于一个重要的病史 第十一页，共五十八页。2、系统全面(Mian)的体检 1）一般情况 2）发热 3）黄疸 4）肝肿大 5）肝硬化征(Zheng)（见下表） 第十二页，共五十八页。项目 原发性肝癌 继发性肝癌 肝海绵状血管瘤 肝囊肿 肝脓肿 肝硬化 肝棘球蚴病 其他 肝良性肿瘤 一般情况 早期好中晚较差 较差 好 良好 较差贫血较差较好良好 发热 可有（癌热） 无 无 无 有无 滤泡型可有无 黄疸 多无，晚期有晚期有无 无 少数有一般无滤泡型可有无 肝肿大 可有进行性 肿大可有缓慢长大大者有囊性肿块肿大压痛肿大或缩小

5、球形，有囊性感多无肝硬化征肝掌、蜘蛛痣、脾大常有晚期有 腹水无 无 无 无 有晚期有腹水无 无 第十三页，共五十八页。6）各系统器官检查 原发癌灶？ 同时癌？ 合并疾病？7）肺、脑、骨转移征 咯血、头痛、呕吐、 瘫痪、病理性骨折8）直肠指检 作(Zuo)者对肝占位病人常规指检可有意外发现 如作者笈此发现一例直肠类癌肝转移患者，从而否定了原来的HCC诊断。第十四页，共五十八页。3、对(Dui)化验资料的综合分析 主要包括：1）肝功能(Neng)2）肝炎（乙肝和丙肝）血清标志物 3）以AFP为代表的肿瘤标志物 4）凝血功能 5）其他常规检查 第十五页，共五十八页。一般来说，HCC因存在肝炎和肝硬变

6、背景，大多存在不同程度的肝功损害，而其他肝占位疾病，除肝硬化以外，则肝功损害轻微。乙肝和丙肝血清标志物（+）支持背景肝病的成立，可是应综合分析所有病历资料(Liao)，不可攻其一点，不及其余。将HCC与有乙肝或丙肝的肝良性占位性病变相区别。患过肝炎肝占位就是HCC第十六页，共五十八页。假阳性：妊娠，活动性肝病，生殖腺胚胎肿瘤， 另外，胃、胰和肠癌也可出现AFP阳性。 不要因AFP而掩盖了(Liao)这些疾病 HCC患(Huan)者AFP 70-80%阳性 但应注意 假阴性：20-30% 应进一步检测二线肝癌肿瘤标志物 甲胎蛋白异质体、异常凝血酶原（DCP）、岩藻 糖苷酶（AFU）、AKP、r-

7、GT、LDH、铁蛋白 不要把AFP（一）的HCC与肝良性疾病相混淆第十七页，共五十八页。此外，肝癌 可有 低血糖症、红细胞增多症、高血钙症、 高血脂症等特殊表现 也可有 凝(Ning)血机制的障碍。而肝良性疾病也可以具备一定特殊表现 如 ：肝棘球蚴病 嗜酸性粒细胞 Casom试验和 Elasa试验（+） 肝脂肪浸润血脂 肝肺吸虫病 嗜酸性粒细胞 肺吸虫皮试（+） 肝硬化可出现 脾(Pi)亢全血细胞，凝血 机制障碍 等等 第十八页，共五十八页。病名 B超CTMR肝A造影原发性肝癌 低回声不均质光团低密度，快进快出T1加权相对低信号T2加权相对高信号异常肿瘤血管、血湖、肿瘤染色继发性肝癌低回声“牛

8、眼征”“靶征”和“牛眼征”多个大小不等的血管异常或肿瘤染色肝海绵状血管瘤相对强回声筛状结构均匀低密度，增强后相对高密度快进慢出灯泡征，质事加权为等高信号早出晚归肝囊肿液性暗区水样密度，增强无强化质子加权等低信号肿块无血管肝棘球蚴病液性暗区百合花蜂房样车辐样 壁有线条状钙化质子加权等低信号肿块无血管肝脓肿壁厚，液性暗区环征周边可有晕环肿块无血管肝硬化光点增粗有门V异常“靶(Ba)征”和“牛眼征”4、影像(Xiang)学诊断最为关键第十九页，共五十八页。影像学诊断对于肝占位病变鉴别诊断具有举足轻重的价值可是，这仅限于正确的结论，错误的影像学诊断将把我们引(Yin)入歧途第二十页，共五十八页。5、肝

9、细针穿刺活检价值(Zhi)如何？ HCC 灵敏度(Du) 8795.6%准确性（阳性率） 特异性 100% 继发性肝癌 诊断率为91% 出血 癌肿破裂 并发症 漏胆 气胸 针道转移 13%第二十一页，共五十八页。HCC 因有针道转移之虑 不提倡穿刺活检肝海绵状血管瘤或血管肉瘤 因血运丰富易致出血 不主张穿刺肝炎性假瘤（IPT）FNH肝脂肪瘤及局限性脂肪沉积肝再生结节(Jie)肝结节病肝腺瘤、肝错构瘤等需行手术切除的疾病、肝泡状棘球蚴病、肝肺吸虫病易致种植扩散的疾病或上述IPT等疾病在不能排除肝癌的情况下不宜穿刺活检当临床及影像诊断高度怀疑本(Ben)病时，可在B超或CT导向下用细针穿刺活检第二

10、十二页，共五十八页。四、常见的(De)肝占位病变 择重于易被(Bei)误诊为肝癌的肝良性占位病变第二十三页，共五十八页。1、原发性(Xing)肝癌 多有肝病背景 ， 惊现占位病变病情进展迅猛 ， 甲胎(Tai)升高明显低密“快进快出”，脉畸“血湖”涂染（肝A造影）(CT)（30） 第二十四页，共五十八页。2、继发性(Xing)肝癌 原发病灶可寻 ， 肝炎病史无门 进展相对缓慢 ， 肝功损害较轻 甲胎大多阴(Yin)性 ，“牛眼”是其特征 （CTMR）第二十五页，共五十八页。3、肝再生结(Jie)节（肝硬化） 大多病史悠长 ，一般经过良(Liang)好密切追踪甲胎 , 不会持续飚升不乏肝硬影像

11、，结节往往袖珍（如门脉高压） （一般3cm )第二十六页，共五十八页。4、肝泡状棘球(Qiu)蚴病 可溯流行病史 ，大多缓慢病程 一般情(Qing)况良好 ，包虫试验阳性 肿块内有钙化 ，周边囊泡特征（CT增扫 ）第二十七页，共五十八页。5、肝(Gan)海绵状血管瘤 往往康健如常 ， 多无临床症状缺乏肝病背景 ， 甲胎蛋白阴(Yin)性CT“快进慢出”，造影“早出晚归”（30） 第二十八页，共五十八页。6、肝(Gan)腺瘤未必育龄妇女 ，可无避孕药史病程(Cheng)经过良好 ，不伴其他肝病缺乏影像特征 ，惟赖手术证明第二十九页，共五十八页。7、肝炎性假(Jia)瘤 既无特殊病史 ，又无临床特

12、征影像类似肝癌 ，真伪高手难分(Fen)除却剖腹探查 ，穿刺活检可行 第三十页，共五十八页。8、肝局(Ju)灶性结节性增生（FNH） 颇与腺瘤相似 ， 实为独立疾病影像特征如下 ， 可助诊断确定多血、均(Jun)质、无膜，中央星状疤痕 （CT/MR） 第三十一页，共五十八页。9、肝错构瘤罕(Han)见的先天性肿瘤样畸形 婴幼儿童多见 ，上腹包块可现影像特征缺乏 ，定性常感困难一为多囊病(Bing)变 ，一为囊实相间（CT）（不均质实性包块）第三十二页，共五十八页。10、肝(Gan)脂肪瘤 肥胖女性为多，血脂代谢异常除非增大压迫，不具临床症状B 超边界清晰，C T 密度(Du)下降（20Hu）第

13、三十三页，共五十八页。11、肝结核一个既常见，又罕(Han)见的病病(Bing)史常被疏漏 ，中毒症状不清若无钙化斑影 ，惟有手术确定医生请勿忘我 ，免坠误诊陷阱 第三十四页，共五十八页。12、肝(Gan)肺吸虫病 细问流行病史 ， 勿漏肺皮病损嗜酸细胞增高 ， 超声弱(Ruo)回声团非规低密病灶 ， 凝固坏死影征（CT）（MR）（T2稍强信号） 第三十五页，共五十八页。五、对难以确诊的肝(Gan)占位病变的处理方法1 、继续不断的 检(Jian)查2 、连续密切的 观查3 、及时果断的 探查三查第三十六页，共五十八页。Regenerative nodules of Cirrhosis第三十七页，共五十八页。第三十八页，共五十八页。第三十九页，共五十八页。Popcorn Appearance第四十页，共五十八页。4、肝脏(Zang)脓肿（liver abscess）第四十一页