高血压与脑血管病概述和影响因素

1、高血压与脑血管病概述和影响因素 脑血管病危险因素 是指这些因素存在时发生脑卒中的机率显著增高。可分为可干预和不可干预两类： 一， 可干预的有高血压、糖尿病、心脏病、TIA、卒中史、肥胖、高脂血症、无症状性颈动脉狭窄、酗酒、吸烟、抗凝治疗、高同型半胱氨酸血症、血Fg浓度升高、偏头痛史、脑动脉炎等。脑血管病危险因素二，不可干预的高龄、性别(男女,75岁后女男)、种族(日本,黑人,中国,)、遗传因素、气候(季节交替高发)等。 其中高血压是各类脑卒中最重要的独立危险因素。 27届(Stroke)会议(新增脑血管疾病的危险因素)1.身高:身高者比低者死亡率低:Tanne等研究指出10059名40岁以上,

2、23年后随访结果; 身高172cm比身高162cm者死亡率低2.腹部肥胖: 腹围与臀围比(WHR)，Suk等研究指出,WHR高者比低者发生脑缺血性卒中的优势为; 男性: 4.1,女性: 2.5 是缺血性脑卒中的独立危险因素 (新高血压“指南”2011）(新增脑血管疾病的危险因素)3.家庭生活满意度和经济状况: Tanne等研究指出; 随着家庭生活满意度和经济状况越好,死亡率越低4.教育水平：Tanne长期高血压小动脉管壁变硬、管腔狭窄、内膜增厚管腔狭窄或闭塞脑组织缺血、缺氧脑血栓形成。长期 高血压动脉壁透明样变性、纤维素样坏死形成微小动脉瘤、当血压骤升时破裂脑出血。 脑出血患者有93%有高血压

3、病史，脑血栓形成患者也有86%有高血压病史 。 高血压最重要的危险因素高血压最重要的危险因素血压的水平与脑血管病危险性的增加呈线性关系血压的过度波动会加快动脉硬化的形成（“指南”要求24小时平稳降压）夜间过高的血压负荷会激活交感，加重动脉硬化的过程凌晨高血压同样加重动脉硬化的进展（“剂末现象” “生物钟“血压晨峰”容易诱发老年人心、脑血管事件）。 新指南要求降压目标： 新指南（）要求在降压治疗数周后高血压的控制目标是：一般人群140/90 mm Hg；伴糖尿病、肾病者应1 g/日，血压目标值则为125/75 mm Hg；老年人收缩压目标值为一周.脑血管病急性期（一周内）203例脑梗死急性期患者

4、的高血压住院7天内的血压变化： (1)110例入院时血压最高,93例住院后继续升高,其中72例持续到住院3天内下降。(2)单纯收缩期高血压和级高血压患者血压恢复正常的比例高于、级高血压患者(P0.01)。(3)抗高血压治疗与非抗高血压治疗血压恢复正常的比例虽无显著差异（反射性？）,但级高血压,大灶梗死者死亡率高。结论 脑梗死急性期患者的高血压分级有助于合理的个体化抗高血压治疗 -临床神经病学杂志2003年03期 不同人群 不同降压标准“个体化”出血性脑卒中： 血压过高再出血或活动性出血;血压过低低灌注加重脑缺血。 现认为将血压维持在脑出血前水平或略高更为稳妥. 不宜过快：一般2小时内血压降低不

5、多于25%。 多数认为：急性脑出血时血压维持在180/100以下：150-160/90-100mmHg为宜。 要考虑病前血压水平. “达标”时间要考虑出血量。不同人群 不同降压标准“个体化”重度脑血管狭窄 轻度狭窄:动脉内径缩小 30%; 中度狭窄:30%69%; 重度狭窄: 70%99%; 完全闭塞。 如：双侧颈动脉狭窄70%时，收缩压需维持在160170mmHg . 不同人群 不同降压标准“个体化”高血压急症 降压幅度应控制在用药前基础血压的20%，迅速降压可导致缺血性脑卒中、心肌梗死。脉压差大的老年人(多数为ISH） 比如：舒张压已160 mm Hg并未“达标” ，再继续降压可能带来更大

6、的心血管风险。老年人高血压的特点 收缩压增高为主:易发生心力衰竭和脑卒中。脉压增大:(反映动脉弹性的指标，是重要心血管事件的预测因子）。 昼夜节律异常，血压波动大易发生体位性低血压,应慎用胍乙啶、a1受体阻滞剂、速尿等。受体的反应性降低,对受体阻滞剂的耐受更好,但依然有引起心动过缓和充血性心力衰竭的危险。受体阻滞剂不宜首选。 对血容量减少和交感神经抑制敏感，这可能是与老年人心血管反射损伤有关。 神经系统功能较低，易发生抑郁症，因此应避免选用作用于中枢神经系统的抗高血压药物，如可乐定、甲基多巴等。 常与多种疾病并存，并发症多 老年高血压老年高血压老年高血压老年高血压老年高血压治疗达标与个体化20

7、11“指南”药物降压原则“指南”推荐CCB（二氢吡啶类）适应症：老年高血压、周围血管病、妊娠、单纯收缩期高血压(ISH)、心绞痛、颈动脉粥样硬化。二氢吡啶类：包括硝苯地平、尼群地平、尼莫地平、尼卡地平、尼伐地平、氨氯地平、玄宁、拉西地平、非洛地平、依拉地平等地平类药物。 对盐敏感性及ISH高血压疗效明显 （“盐敏性高血压”在欧洲西部、中国北京汉族人(CHB)、日本东京人(JPT)以及尼日利亚的约巴鲁人(YRI)4个种族易感人群） 突出优点是： 降压过程不减少心脑肾等重要器官的血流量；对血糖、血脂等代谢无不良影响副作用小，服药顺从性好。 明确的抗动脉硬化证据 减少脑卒中的证据最多CCB （二氢吡

8、啶类）的特点：盐敏性高血压正常人群中对盐敏约占13左右，主要和遗传、年龄（随年龄而增长-味觉的退化，口味加重 ？）、与性别（男性收缩压的盐敏感比率比女性高，而女性舒张压的盐敏感性比男性大）密切相关，盐敏感性高血压有以下临床特点 :（1）盐负荷后血压明显升高;（2）血压的昼夜差值缩小，夜间血压低谷变浅;（3）应激血压反应增强;（4）心率变异性分析呈现夜间高频成分降低，低/高频成分比值增大;（5）高血压靶器官之一肾脏的损害出现早;（6）盐敏感者多同时伴有胰岛素抵抗现象。 判定标准：（方法多种）：盐负荷试验：低盐5-7天（10mool/d),高盐5-7天（150-300mool/d),高盐较低盐后血

9、压升高10%或10mmHg者为盐敏性高血压。 氯化钠的分子量是58.5, 氯化钠摩尔质量就为（相当于和天）CCB对盐敏感高血压及ISH高血压疗效最好最有效Am J Hypentens 2001,14:241051015ACEI 阻滞剂钙拮抗剂利尿剂-NSNSP0.005SBPmmHgPREVENTCCB氨氯地平 显著延缓颈动脉粥样硬化内膜中层厚度变化(mm)氨氯地平 安慰剂 Pitt et al. Circulation. 2000. CCB与安慰剂比较INSIGHT CCB与利尿剂比较 IMT 增厚速度 (mm/year)0Year 2Year 3Year 4Study end硝苯地平（CC

10、B)氢氯噻嗪+阿米洛利(利尿剂） *p0.01*p40%是高血压靶器官损害的预测指标血压负荷玄宁 络活喜 治疗前治疗后治疗前治疗后白昼46%17%55%21%夜间59%28%61%33%24h51%20%57%25%玄宁较5mg氨氯地平不良反应更少玄宁较氨氯地平不良反应明显减少，但由于样本量少，无统计学意义 玄宁2例：头晕2例 进口氨氯地平7例：水肿3例,胃部不适、 头晕、心悸及肝功能异常各1例研究单位：中国医学科学院阜外心血管病医院 首都医科大学宣武医院 首都医科大学北京安贞医院 卫生部中日友好医院 首都医科大学北京朝阳医院 马来酸左旋氨氯地平（玄宁）苯磺酸左旋氨氯地平（施慧达）的降压特性比

11、较 高T/P比值， 高平滑指数 副作用少的特点药物收缩压-SI舒张压-SI进口氨氯地平5mg1.280.721.240.64玄宁 2.5mg1.210.671.160.68玄宁平滑指数高 降压平稳两药收缩压及舒张压的平滑指数均1研究单位：中国医学科学院阜外心血管病医院 首都医科大学宣武医院 首都医科大学北京安贞医院 卫生部中日友好医院 首都医科大学北京朝阳医院 “平滑指数”只是24小时动态血压检查中的一项指标，意思就是血压的波动大小 ，波动越小的药物越好 玄宁络活喜5mgDBPSBPDBPSBPT/P比值72.7%70%84.6%64.7%0%20%40%60%80%100%120%谷/峰比均

12、50%，超出了美国FDA规定的长效药物每日一次给药须谷/峰比50%标准玄宁 T/P比值高 降压持久美国FDAT/P比值下线研究单位：中国医学科学院阜外心血管病医院 首都医科大学宣武医院 首都医科大学北京安贞医院 卫生部中日友好医院 首都医科大学北京朝阳医院 “T/P比”：T-给药前药物浓度，P-药物浓度峰值玄宁优势玄宁施慧达稳定性更好遮光、密封处保存遮光、密封、阴凉处保存在高温高湿条件下分解少在高温高湿下分解多有效期更长5年3年拥有完善的质量保证体系在通过美国FDA认证的车间生产在GMP认证车间生产专利保障拥有自主知识产权拥有独创的原料和制剂专利非专利技术玄宁与施慧达对比优势高血压缺血性脑卒中

13、的本质：动脉粥样硬化动脉硬化的过程由钙离子的参与Ca2+1)内皮细胞(内皮素)2)血管平滑肌细胞3)巨噬/泡沫细胞4)LDL/胆固醇代谢048121620不良反应水肿无效乐卡地平 (n=420)氨氯地平 (n=200)拉西地平 (n=208)P 0.001P 0.05 %05101520基线水平4 周8 周12 周乐卡地平氨氯地平拉西地平*=P 0.001怎么办？寻找副作用小的CCB抗动脉硬化作用去掉右旋体的左旋氨氯地平有没有抗动脉硬化，内皮保护作用？左旋氨氯地平对血管内皮功能的影响3060405070血浆内皮素（pg/mL)一氧化氮（mol/mL)中西医结合心脑血管病杂志2007年10月第6卷第10期治疗前治疗后左旋氨氯地