成人慢性肾病贫血临床治疗指南课件

1、成人慢性肾病贫血临床实践治疗指南铁剂的应用American Journal of Kdiney Diseases 2006;47,S58-70.VEN-PM1477/01-10-2007前言本版指南由美国国家肾脏基金会(National Kidney Foundation)编写在1997年, 2000年版本基础上修订而成发表于2006年American Journal of Kidney Diseases杂志 VEN-PM1477/01-10-2007名词缩写CKD:慢性肾脏病ESA:红细胞生成刺激剂 HD-CKD:进行血液透析的慢性肾病ND-CKD:未进行透析的慢性肾病PD-CKD:进行腹膜

2、透析的慢性肾病TSAT:转铁蛋白饱和度CHr:网织红细胞血红蛋白含量 RCT:随机对照研究VEN-PM1477/01-10-2007内容CKD贫血概述CKD贫血铁剂治疗指南铁代谢状况评价 铁剂治疗目标铁剂给药途径铁剂过敏反应总结VEN-PM1477/01-10-2007CKD贫血诊断标准成年男性 13.5g/dL成年女性 100ng/mlTSAT20%VEN-PM1477/01-10-2007铁剂治疗目标:血清铁蛋白上限如果血清铁蛋白500ng/ml,尚没有充分证据支持给予常规静脉铁剂治疗没有RCT比较血清铁蛋白超过与低于500ng/ml的疗效和安全性几乎没有研究评价血清铁蛋白500ng/ml

3、时的铁剂疗效没有研究提供血清铁蛋白目标500ng/ml的安全性资料大量资料表明,血清铁蛋白500ng/ml患者的组织铁储备正常或者超过正常水平VEN-PM1477/01-10-2007铁剂给药途径VEN-PM1477/01-10-2007铁剂给药途径:HD-CKD患者对于HD-CKD患者“最佳铁剂给药途径为静脉” VEN-PM1477/01-10-2007HD-CKD 口服铁剂 VS. 安慰剂: 疗效相当治疗后Hb水平g/dl三项RCT研究比较口服铁剂vs. 安慰剂治疗HD-CKD患者的疗效:口服铁剂组的Hb水平未显著高于安慰剂组(P=NS)VEN-PM1477/01-10-2007HD-CK

4、D 口服铁剂 VS. 安慰剂: 疗效相当三项RCT研究比较口服铁剂vs.安慰剂治疗HD-CKD患者的疗效:口服铁剂组的ESA剂量未显著低于安慰剂组(P=NS)平均ESA剂量IU/kg/16wk平均ESA剂量IU/次*ESA剂量至少保持稳定达8周。口服铁剂组安慰剂组VEN-PM1477/01-10-2007HD-CKD 静脉铁剂 VS. 口服铁剂疗效评估指标研究数量/设计患者总数研究一致性是否为直接证据Hb/Hct水平ESA剂量3项RCT107研究间没有明显不一致性直接证据三项RCT比较口服 vs. 静脉铁剂治疗HD-CKD患者的疗效研究概况VEN-PM1477/01-10-2007HD-CKD

5、:静脉铁剂疗效优于口服铁剂静脉铁剂显著提高Hb水平治疗后Hb水平g/dl*差异均具有统计学显著性*VEN-PM1477/01-10-2007HD-CKD:静脉铁剂疗效优于口服铁剂静脉铁剂显著降低ESA剂量平均ESA剂量IU/kg/16wk平均ESA剂量IU/次*静脉铁剂组口服铁剂组*差异均具有统计学显著性VEN-PM1477/01-10-2007HD-CKD:静脉铁剂疗效优于口服铁剂研究结果证据质量疗效的定性描述研究结果重要性中高高质量静脉铁剂带来更多收益:1)IV组平均Hb水平较PO组高0.9-4.5g/dl2)IV组的平均ESA剂量低于PO组 1项研究: 降低92IU/kg/16wk 1项

6、研究:降低3513IU/次中度三项随机对照研究结果的总结VEN-PM1477/01-10-2007北美临床研究: 维乐福快速、持久提高Hb水平77例HD-CKD贫血患者接受10剂维乐福治疗:1次/1-2天,100mg/次, 静脉推注5分钟以上,透析开始后30分钟内使用箭头表示维乐福十次给药的时间点*较基线平均变化值的95%CI不包括0在内American Journal of Kidney Disease 2001;37:300-3070102030405060101112Hb(g/dl)开始铁剂治疗后的天数*Hb水平在第3剂后即显著高于基线，且在治疗结束后5周仍显著高于基线VEN-PM147

7、7/01-10-2007北美临床研究: 维乐福快速、持久提高TSAT水平American Journal of Kidney Disease 2001;37:300-307箭头表示维乐福十次给药的时间点*较基线平均变化值的95%CI不包括0在内0102030405060102030转铁蛋白饱和度(%)开始铁剂治疗后的天数*VEN-PM1477/01-10-2007北美临床研究: 维乐福快速、持久提高铁蛋白水平American Journal of Kidney Disease 2001;37:300-307箭头表示维乐福十次给药的时间点*较基线平均变化值的95%CI不包括0在内01020304

8、05060102030铁蛋白 (ng/ml)开始铁剂治疗后的天数*VEN-PM1477/01-10-2007中国临床研究: 维乐福优于口服铁剂120例HD-CKD贫血患者随机接受维乐福治疗:200mg/次,稀释于100ml生理盐水,每次透析开始后2小时通过透析器静脉端点滴至少30分钟以上, 直至完成总预计补铁量琥珀酸亚铁:200mg, 3次/日, 共8周中华肾脏病杂志.2004;20:51-5517.97.9051015201650369121518511820100200300400500600HbTSAT铁蛋白治疗后Hb增加幅度(g/l)治疗后TSAT增加幅度(%)治疗后铁蛋白增加幅度(u

9、g/l)维乐福口服铁剂VEN-PM1477/01-10-2007欧洲临床研究：维乐福优化EPO治疗Am J Kidney Dis.2001;38:109-117386例HD-CKD患者在24个月中接受维乐福+EPO治疗。根据铁储备情况、Hb水平调整剂量维乐福在显著改善血清铁蛋白、维持Hb水平稳定前提下，明显减少EPO用量01234567891011121314151617181920212223240501001502002509101112130100200300400500600700N2282322332252302332302132122112152192182142142112132

10、13220223231222219218月铁蛋白(ng/ml)Hb(g/dl)EPO用量(IU/kg.W)时间(月)VEN-PM1477/01-10-2007铁剂给药途径: ND-CKD/PD-CKD患者对于ND-CKD、PD-CKD患者“静脉或者口服铁剂均可” VEN-PM1477/01-10-2007ND-CKD: 静脉铁剂 VS 口服铁剂4项RCT比较口服 vs 静脉铁剂治疗ND-CKD患者疗效:研究概况:存在诸多局限性和缺陷疗效评估指标Hb/Hct水平ESA剂量研究数量/设计4项RCT患者总数342研究结果一致性研究间存在不一致性*是否为直接证据结果可应用程度存在不确定性*其他问题Sp

11、arse data *2项研究IV铁剂组Hb水平显著提高,1项研究没有显著提高；只有1项研究评价了ESA剂量的改变*4项研究之间存在下列方面 存在显著差异 1)ESA用法、应用时机以及是否 对ESA使用进行校正 2)铁剂的应用时机、剂量 3)基线时贫血的严重程度*缺乏口服铁剂与安慰剂疗效对比的研究数据VEN-PM1477/01-10-2007ND-CKD:静脉铁剂 VS. 口服铁剂研究结果总结: 静脉铁剂可能更有益研究结果证据质量疗效的定性描述研究结果重要性中高静脉铁剂可能更有益:1)IV组平均Hb水平较PO组高0.3-1.1g/dl；2项研究结果有统计学意义2)1项研究评价了ESA剂量的改变

12、,但IV组和PO组没有差异中度VEN-PM1477/01-10-2007PD-CKD:静脉铁剂 VS 口服铁剂PD-CKD患者不存在透析相关的失血指南制订小组认为PD-CKD患者更类似于ND-CKD患者,适用于ND-CKD的治疗推荐亦适用于PD-CKD患者 关于PD-CKD患者的研究没有RCT在PD-CKD患者中比较静脉铁剂与口服铁剂的疗效 PD-CKD患者类似于HD-CKD? 或是ND-CKD? 还是不同于任何一种？VEN-PM1477/01-10-2007美国NDCKD临床研究：维乐福优于口服铁剂静脉蔗糖铁和口服铁剂治疗非透析CKD患者的比较研究Nephron Clin Pract 200

13、5;100:c55c62VEN-PM1477/01-10-2007美国NDCKD临床研究：维乐福优于口服铁剂开放式、多中心、随机对照研究入选标准成年ND-CKD患者Ccr40ml/minHb10.5g/dl、TSAT25%、SF300ng/ml96例ND-CKD患者随机分组硫酸亚铁组(n=48)325mg 3次/日维乐福组(n=48)200mg/周,共5剂每次200mg静脉推注超过5分钟Nephron Clin Pract 2005;100:c55c62VEN-PM1477/01-10-2007美国NDCKD临床研究：维乐福优于口服铁剂维乐福和口服铁剂均有效升高Hb水平(P=NS)Nephro

14、n Clin Pract 2005;100:c55c62维乐福口服铁剂患者:维乐福 48 42 42 39 口服铁剂 48 45 45 440.3P=0.0020.6P0.00010.7P0.0001P0.00011P0.00010.7P0.0170.30153643基线00.20.40.60.81.01.2(天)Hb水平的改变(g/dl)VEN-PM1477/01-10-2007美国NDCKD临床研究：维乐福优于口服铁剂对于基线血清铁蛋白100ng/ml的患者,维乐福更显著升高Hb水平,优于口服铁剂43天时Hb水平的升高(g/dl)P0.05Nephron Clin Pract 2005;1

15、00:c55c62VEN-PM1477/01-10-2007美国NDCKD临床研究：维乐福优于口服铁剂维乐福使更多患者的Hb11g/dlHb11g/dl的患者比例%P=0.028Nephron Clin Pract 2005;100:c55c62VEN-PM1477/01-10-2007美国NDCKD临床研究：维乐福优于口服铁剂维乐福升高Hb的同时改善铁储备,优于口服铁剂Nephron Clin Pract 2005;100:c55c620501001502002503003500-50血清铁蛋白的升高(ng/ml)维乐福治疗后血清铁蛋白显著升高口服铁剂治疗后血清铁蛋白没有明显变化247P=0

16、.014325P0.0001288P0.0001P=0.2713.6P0.662.8P0.36-5.1153643维乐福 口服铁剂 基线(天)患者:维乐福 48 42 42 39 口服铁剂 48 45 45 44VEN-PM1477/01-10-2007美国NDCKD临床研究：维乐福优于口服铁剂维乐福显著升高TSAT,口服铁剂治疗后TSAT无明显升高TSAT的升高%*#与基线相比*p5分钟, 1次/周, 可以安全有效地治疗ND-CKD贫血患者Nephron Clin Pract 2005;100:c55c62VEN-PM1477/01-10-2007铁剂过敏反应VEN-PM1477/01-10

17、-2007临床应用的静脉铁剂右旋糖酐铁非右旋糖酐铁蔗糖铁葡萄糖酸铁VEN-PM1477/01-10-2007静脉铁剂的不良事件概况各种剂型的静脉铁剂均存在不良事件不良事件的发生原因仍不完全明确免疫反应肥大细胞介导的类似过敏反应的临床综合征游离铁反应铁剂释放具有生物活性的未结合铁,导致氧化应激或低血压VEN-PM1477/01-10-2007铁剂不良事件评价:研究类型不良事件发生率取决于研究的设计模式和严谨性用药后的直接观察不良反应的双盲对照研究前瞻性非对照临床研究回顾性研究采用病例记录或大型数据库药物监测研究采用国家强制性报告数据库VEN-PM1477/01-10-2007铁剂不良事件评价:存

18、在问题缺乏判断铁剂相关不良事件的统一标准缺乏区分过敏和非过敏反应的方法前瞻性、回顾性、药物监测研究均存在偏倚开展随机对照研究不现实(不良事件发生率低)各种剂型的铁剂安全性比较仍然依赖于回顾性分析大型医疗数据库分析药物监测研究VEN-PM1477/01-10-2007铁剂的不良事件发生率:右旋糖酐铁*严重不良事件定义:McCarthy 2000:发生喘鸣、呼吸困难的可疑过敏反应；Walters 2005:透析同日需静脉给予肾上腺素、皮质激素、抗组胺药研究者/年研究设计N患者类型严重不良事件*发生率%McCarthy2000回顾性数据库分析254HD0.8(第1疗程)Walters2005回顾性数

19、据库分析20213HDPD0.035(试验剂量或第一次用药时需要复苏的不良事件)0.69(全部对右旋糖酐的过敏反应)首次接受右旋糖酐铁治疗患者的不良事件发生率VEN-PM1477/01-10-2007铁剂的不良事件发生率:葡萄糖酸铁首次接受葡萄糖酸铁治疗患者的不良事件发生率研究者/年研究设计N患者类型严重不良事件*发生率%Michael2002随机对照交叉2534HD0.6*严重不良事件定义:药物不耐受,包括过敏反应、低血压、寒颤、背痛、恶心、呼吸困难/胸痛、面部潮红、皮疹、皮肤卟啉症、需静脉给予肾上腺素、皮质激素、抗组胺药的不良事件VEN-PM1477/01-10-2007铁剂的不良事件发生率:蔗糖铁研究者/年研究设计N患者类型严重不良事件*发生率%Aronnff2004前瞻性队列分析665HD0Blaustein2003前瞻性队列分析107肾功能3-5级(1PD,2HD)0Charytan2004前瞻性队列分析13