抗菌药物的应用课件

1、抗 菌 药 物 的 应 用张贵琛 抗菌药物是临床上各科室均使用的一类药物 ，应用面广，品种繁多，挽救了无数感染症患者的生命。但随着抗菌药物的广泛使用，细菌耐药现象、药物不良反应、医院感染的发生 、医疗费用的增加等引起大家普遍的关注。 为了解决上述问题，卫生部、国家中医药管理局、总后卫生部联合发布了抗菌药物临床应用指导原则，促进抗菌药物的合理应用，具有划时代的意义。一、抗菌药物使用现状(一)抗菌药物使用率： 1.各家医院一般均超过60%（最高达100%） 2.外科内科国外抗菌药物使用率2540%卫生部：50%(医院感染管理规范)；海南省暂定内科 3.不合理联用产生拮抗，降低疗效； 浪费同类药物联

2、用 增加不良反应根据“指导原则”的规定，仅在下列情况时有指征联合用药：病原菌未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。单一抗菌药物不能控制的需氧菌与厌氧菌混合感染，2种或2种以上的病原菌感染。单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。联合用药时：毒性大的抗菌药物剂量减少；应选用具有协同或相加作用的药物联合；通常采用2种药物联合，3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病治疗；注意药物不良反应。 (三)预防性用药比例：1. 4050%2. 手术科室非手术科室“指导原则”中抗菌药物预防性应用的基本

3、原则：1.下列情况不宜常规进行预防性用药：普通感冒、水痘、麻疹等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心衰、肿瘤、应用激素等患者。2.原发疾病不能治愈或缓解者。(如免疫缺陷者，预防用药应尽量不用或少用。对免疫缺陷者，宜严密观察其病情，一旦出现感染征兆时，在送检有关标本做培养的同时，首先给予经验用药)。 3.防止任何细菌入侵往往无效。4.长期预防用药，常不能达到目的。5.外科手术预防用药 基本原则根据手术野是否污染或污染可能，决定是否用抗菌药物。 清洁手术：原则不要预防用药，(I类切口抗生素使用率可以由90100%)但下列情况应该选用：手术范围大、时间长。 重要脏器手术(如心脏、眼内手术)。异物植入。高

4、危人群(如高龄、免疫缺陷者)。清洁污染手术：需预防用药。污染手术：需预防用药。 预防用药的选择：预防切口感染主要针对葡萄球菌预防手术部位感染根据可能污染菌种类(例 如肠道手术大肠杆 菌、脆弱类杆菌) 给药方法： 清洁手术：术前0.52小时内给药 手术时间3小时 手术中给予第二剂 失血量1500ml 总的预防用药时间不超过24小时 个别情况可延长至48小时 清洁污染手术：手术时间2小时，术前用药一次即可 预防用药亦为24小时 必要时延长至48小时 污染手术：可根据患者情况酌量延长 手术前已形成感染者：抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定。 (四)选用抗菌药物的依据应针对病原菌种类及药敏试验结果选用

5、抗菌药物。应用抗菌药物的患者细菌送检率：0%50%左右。根据“指导原则”规定：1.必须在开始抗菌药物治疗前，先留取相应标本，立即送细菌培养。2.危重患者在未获知病原菌及药敏结果前，推断最可能的病原菌，并结合本院细菌药敏结果，给予抗菌药物经验治疗， 一旦获得药敏结果后，调整给药方案。 (五)抗菌药物给药方式常常使用一次性大剂量静脉给药。“指导原则”规定：1.轻症感染可接受口服给药者，不必采用静脉或肌肉注射。2.重症感染、全身感染初始治疗用静脉给药，好转后及早转口服。3.尽量避免局部应用。4.给药次数：应根据药代动力学和药效学结合原则给药。 PAE抗菌药物后效作用(药物除去后，细菌仍受到 持续抑制

6、现象)。 不同抗生素PAE长短不一。1.时间依赖性杀菌剂： G+ 26小时 内酰胺类抗生素 G- 1小时 当血液浓度或组织浓度母体血清 乳汁浓度母体血清 中浓度50% 中浓度25%磺胺类 异烟肼 庆大 卡那羧苄 TMP 氯霉素 克林 妥布 红霉素 四环素 丁胺 氨苄 阿洛西林 头孢哌酮 头孢呋新 呋喃妥因 甲硝唑 头孢唑啉 头孢西丁 美洛西林 苯唑西林 青霉素 头孢甲肟头孢曲松 萘啶酸 氨曲南 四、肾功能减退者抗菌药物应用。(一)肾功能减退者的病理生理特点。1、药物清除率降低，半衰期延长。2、严重贫血，血浆蛋白降低，蛋白结合率降低，游离型药物浓度 增高。3、胃粘膜水肿及皮肤水肿，影响口服药和肌

7、注药物的吸收。4、毒性产物潴留，影响体内生物活性酶功能，从而影响药物的代 谢与解毒。(二)肾衰时药物血半衰期的改变及抗菌药物的选择。 肾衰时，不同药物血半衰期会有不同程度改变。为了减少和避免毒性反应，选择抗菌药物时，应该了解肾衰时药物血半衰期的改变。 例如临床上应用多的头孢菌素类药物与喹诺酮类药物的血药半衰期会有不同，因而选择各异。 正常时1.62.4 头孢哌酮血半衰期(h) 肾衰时2.2 正常时1.01.5头孢噻肟血半衰期(h) 可选用原治疗量或略减量 肾衰时2.7 正常时35环丙沙星血半衰期(h) 肾衰时510 正常时1.7头孢他啶血半衰期(h) 肾衰时1625 正常时2.2拉氧头孢血半衰

8、期(h) 肾衰时19 正常时2.2 头孢吡肟血半衰期(h) 肾衰时18 正常时57氧氟沙星血半衰期(h) 肾衰时2837 可选用，但剂量需中等减少(三)给药方案1、根据肾功能损害程度调整用药剂量： 轻度损害 减少为原量的1/22/3 中度损害 减少为原量的1/51/2 重度损害 减少为愿量的1/101/5肾功能减退程度见附表：肾功能减退程度 新旧系数换算： 血肌酐值0.0113，mg/dL 血尿素氮值2.8， mg/dL2、根据肾功能损害程度延长给药间期。 肾功能试验 正常值 肾功能 轻度 中毒 重度 内生肌酐清除率(ml/s) 血肌酐(umol/L) 血尿素氮(mmol/L)1.5032.0

9、04531062.56.40.8351.336133177 7.112.5 0.1670.835177442 12.521.4 442 21.4 患者血肌酐浓度正常血肌酐浓度正常人给药间期肾衰给药间期=五、肝功能减退者抗菌药物的应用。 (一)肝功能损害者的病理生理特点。1、蛋白合成，血浆中结合型药物减少，游离型药物。2、肝酶，药物的生物转化减慢。3、胆汁排泄受阻，血内药物浓度。4、肝硬化腹水时，组织间隙水分，药物进入组织间隙，分布容积增大。5、药物半衰期延长。 (二)肝功能减退时抗菌药物的选择。1、无明显肝毒性的药物： 氨基糖甙类 青霉素 头孢唑啉 头孢他定 万古霉素 多粘菌素 因以肾清除为主

10、，无明显肝毒性，可正常剂量使用2、肝病时解毒功能下降。克林:林可、氟胞嘧啶(虽以肾清除为主，偶有肝毒性) 头孢噻吩 严重肝病时减量 头孢噻肟 阿洛西林 严重肝病时减量慎用 哌拉西林 美洛西林:严重肝病时减量50%3、肝病时避免使用的药物。 利福平、异烟肼(或慎用)、氯霉素、四环素、磺胺、酮康唑、味康唑，禁止使用两性霉素B。医务人员常见感染性疾病的预防措施张贵琛 医务人员的医院感染有经呼吸道传播的疾病“非典”；有经消化道传播的疾病腹泻；有经血液传播的疾病爱滋病、乙肝、丙肝；有经接触传染的疾病疱疹、MRSA所致感染。因此，预防措施需要包括各个方面： 一 、一般预防措施 在未出现疫情时，应做好经常性

11、预防工作。（一）医院环境的常规性清洁、消毒、灭菌工作。（二）预防接种。（三）标准预防。 二、经呼吸道传播疾病的预防措施 （一）做好个人防护措施，特别是口罩的选择与正确使用。口罩的技术要求：基本尺寸： 长方形：中心部分长度17，宽度17 密合型拱型：横径14，拱径14 外观：无破损、污渍。 鼻夹：长度不小于8.5。 口罩带：调节方便、不易拉断。 过滤效率：95%（即N95）。 合成血以160Hg压力喷向口罩，内侧无渗透。 一次性使用的应有一次性标识，可重复使用的应有清洗和消毒方法。 （二）注意病房通风，定期进行空气消毒。 （三）给病人治疗、护理前后，以及接触呼吸道分泌物后，均应进行洗手和手消毒，

12、洗手装置应为非接触式，必要时应戴手套，穿隔离衣、防护镜等。 （四）负压病房。 三、经血传播疾病的预防措施 经血传播的疾病爱滋病、乙肝、丙肝、丁肝、庚肝、TTV肝炎、EB病毒感染、梅毒等。 （一）血液、体液可能飞溅污染时，应穿隔离衣。 （二）接触病人血及体液时应戴手套。 （三）暴露后的处理。局部处理、评估、登记、预防性服药、追踪观察。 （四）特定污染区。 （五）离开污染区时应除去个人防护设施，所有污染物品均就地处置，若要统一回收处置时，则应用不透水双层黄袋密封运送。 四、经消化道传播疾病的预防措施 经消化道传播的疾病甲肝、戊肝、幽门螺旋杆菌感染、感染性腹泻等。 （一）做好消毒隔离工作。 （二）个

13、人防护。 五、经接触传播疾病预防措施 经接触传播的疾病疱疹、角膜结膜炎、巨细胞病毒感染、MRSA感染等。 （一）做好消毒隔离工作。 （二）个人防护。 （三）每日严格进行病室的环境消毒。 六、预防隔离技术 （一）概念：为了防止微生物在病人、工作人员之间或通过污染的媒介物进行播散，实行一系列设施和操作，称之为预防隔离技术。 （二）种类： 1.疾病分类预防隔离技术（A系统）美国CDC1975年提出以切断传播途径为隔离措施的依据。 七种预防隔离措施：严格隔离 呼吸道隔离 肠道隔离 创伤及皮肤隔离 排出物隔离 血液隔离 保护隔离 2.按病预防隔离技术（B系统）美国CDC1983年提出针对切断传播途径的需

14、要，以各种病人分泌物、排泄物、体液或组织传染性作为预防隔离措施的依据： 严格隔离 呼吸道隔离 结核病隔离 肠道隔离 接触隔离 排泄物分泌物隔离 血液体液隔离 3.普遍预防美国CDC1985年提出： 由于爱滋病流行，将所有病人的血液和体液均视为有感染性。 4.身体物质隔离美国CDC1987年提出：除血液外，将来自病人身体内的其他物质均视为有感染性，例如粪、尿、啖、唾液、其他体液（羊水、心包液、脑脊液等）。 5.标准预防美国HICPAC1996年提出：针对所有在医院中治疗的病人，不必考虑是否有感染性疾病。将病人的血液、体液、分泌物、排泄物（不含汗液）、破损皮肤、粘膜等均当成有传染性进行隔离。 主要

15、内容：操作过程尽可能应用非接触技术。 非接触式水龙头，流水洗手。 接触血、体液、分泌物、排泄物、粘 膜、传染物品时应戴手套。 衣服或脸或能受到上述物质污染时应 穿隔离衣、戴口罩和眼罩。 接触病人前后、接触感染性物品后、 脱手套前后均应立即洗手。 处理锐器时注意安全，防刺伤。 正确处理医疗废弃物。 另外： HICPAC提出针对传染病人（或疑似者）按传染途径采取相应隔离措施： 空气隔离：通风、负压、换气6次/小时、N95口罩、隔离病房。 飞沫隔离：同上，病人戴口罩、穿隔离衣。 接触隔离：洗手、隔离衣、手套。 针对MRSA、VRE提出相应隔离措施。 病房隔离或床旁隔离。 进出人员注意卫生洗手、戴口罩

16、、手套、帽子、眼罩、隔离衣。 病人排泄物、分泌物、体液彻底消毒。 使用过的医疗器械和用品彻底消毒灭菌，一次性用品焚烧。 （三）预防隔离方法的选择。 隔离措施的选择取决于： 必要的设备 认真执行制度 对感染性疾病的早期认识 对隔离意义的理解 医务人员的自觉性 本院的实际情况 当感染性疾病尚未确认时，可考虑经验隔离。(见附表) HICPAC提供的经验隔离 临床综合症 可疑病原 经验隔离 腹泻：急性腹泻 抗生素相关性肠炎 肠道菌 艰难梭菌 接触 脑膜炎全身性疹病瘀斑/伴发热的瘀斑 脑膜炎奈瑟菌 接触、飞沫 疱疹 水痘病毒 飞沫、接触斑血疹伴发热 分枝杆菌 空气 呼吸道感染 多种病原 空气阵发性活动性

17、或严重性顽固性咳嗽 耐药细菌 接触、空气有住疗养院历史的感染者 耐药细菌 接触皮肤或切口感染 葡萄球菌 接触返回目录医务人员医院感染的控制 张 贵 琛 一、医院人员医院感染的概念 (一)医务人员：是指在医疗机构中工作，可能接触各类感染性病人或各种感染性物质的所有人员，包括医师、护理人员、医技科室工作人员、食物制作及分发人员、维修人员、污物处理人员、清洁工、物质供应人员、防疫人员，在国外尚包括神职人员如牧师及志愿者。 (二)医院感染 WHO：凡是病人因住院、陪诊或医院工作人员因医疗、护理工作而被感染所引起的任何临床显示症状的微生物性疾病，不管受害对象在住院期间是否出现症状，均属于医院感染。 流行

18、病学词典：在医疗机构中获得的感染，如果病人进入某个医院或其它医疗保健机构时未患某病也不处于该病的潜伏期，但却在该院或机构中新感染了这种疾病。医院感染既包括在医院内获得、但出院后才出现症状的感染，也包括医务人员的这种感染。 美国CDC：是指住院病人发生的感染，而在其入院时尚未发生此种感染也不处于此感染的潜伏期。对潜伏期不明的感染，凡发生于入院后皆可列为医院感染。若病人入院时已发生的感染直接与上次住院有关，亦列为医院感染。 中国卫生部：是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属

19、医院感染。 (三)医务人员医院感染：医务人员在医疗机构工作期间因执业而获得的感染；可以在医院工作期间显示感染的症状，也可以在医院工作期间后一定时间内出现症状。 二、医务人员是医院感染高危人群 医务人员是医院感染的高危人群，其原因主要有以下几点： (一)面对的病人是否有传染病(或带菌者、带毒者)事先未知。 来医院就诊的人群中存在有很多带菌者、带毒者及不典型的或早期的传染病人(如艾滋病感染者、病毒性肝炎带毒者等)，他的分泌物、排泄物、血液、体液中均可存在大量传染因子。医务人员每天与之接触却不知晓，也不注意防护，极易造成病人与医务人员之间的交叉感染，2003年“非典”流行时，有些医务人员感染“非典”

20、就是实例。 (二)传播途径多种多样： 医务人员与病人的接触是多途径：体表与体表的接触，通过飞沫、空气、血液、体液、分泌物或排泄物接触，通过污染的器具与设备接触等。因此医务人员每时每刻都存在着受到污染的可能性。 (三)医院环境中所带病原菌常为耐药菌，给治疗带来困难。 2001 年某医院在医院环境中监测出的金黄色葡萄球菌、假单胞菌、大肠杆菌均为多重耐药株。 三、预防控制医务人员感染的意义及措施 (一)医务人员在医院感染的“感染链”中所处地位与作用。 1.医院感染“感染链”的三个组成部份 外源性感染的“感染链”：感染源患者、带菌者、 污染器械药品和环境(交叉感染) 传播途径呼吸道、消化 道、血液性、

21、直接接触等 易感人群几乎所有人群 内源性感染的“感染链”：感染源患者自身(自身感染) 易位途径横向转移、纵 向转移、血行感染 易感生态环境 2.医务人员在“感染链”中的地位和作用 可以是传染源；也可以是易感者；同时也可在诊疗活动中，通过与病人多种形式的接触，直接或间接传播各种病原微生物。 传染源：Rammel：带金黄色葡萄球菌的护士护理婴儿10 分钟，54%婴儿脐部和鼻腔带金黄色 葡萄球菌(与护士所带金葡菌同源) 易感者：“非典”流行期间医务人员感染“非典” 医务人员因被艾滋病人使用过的锐器刺伤而感染艾滋病。 传播媒介：医务人员的手在传播病原菌上起着重要作用。 Kuittle：婴儿室13名护士

22、，手上带肠道杆菌达 86.1%，其中48.3%带耐药性肺炎克鲁 伯杆菌，且与流行菌株同源。 因此：洗手是切断接触传播最简便及有效的措施。 (二)医务人员与病人之间感染传播相关性的危险度。 一些常见的感染性疾病既可由病人传给医务人员，也可由医务人员传给病人。不同感染性疾病在医务人员与病人之间传播的相关性危险度可以不相同。一般而言，呼吸道传播疾病的相关性危险度较大。表一 感染性疾病传播相关性的危险度 疾 病 传 播 方 向 病人医务人员 医务人员病人 “非典” + +流感 +麻疹 + +腮腺炎 + +风疹 + +百日咳 + +流脑 少见 结核 + +伤寒/痢疾 +链状病毒性腹泻 + +单纯疱疹 +少见 疾