儿童期中毒的防治教学课件

1、儿童期铅中毒的防治 对铅的危害需加深认识 美国疾病控制中心铅咨询顾问组认为，铅在任何水平下的浓度都是不安全的，为此公共卫生官员需要进行最根本性的预防工作，并将其视为优先管理的内容。本论点得到新英格兰医学杂志,纽约Montefione儿童医院,John Rosen和Paul Mushak等几位专家的支持与补充。 世界卫生组织公报通告，从700余项流行病学和人口调查资料库评价铅对全球的疾病负担。结果显示全球近半数的5岁以下儿童的血铅浓度超过10g/dl。铅中毒的大部分病例发生在发展中国家。长期铅接触会导致儿童脑功能不可逆转的损伤，有害效应是长期甚至终身的。 新的证据显示 即使血铅浓度在10g/dl

2、以下也能引起人体神经性损害。儿童血铅浓度在10 g/dl以下就可造成儿童智商下降，在276名6个月以下儿童中进行血铅检验发现，血铅浓度第1次增加至10g/dl时其智商平均下降11.7个百分点。如果血铅浓度继续维持10g/dl以上，则智商会继续下降。 儿童期铅中毒的临床干预 儿童铅中毒防治包括环境干预，健康教育和临床干预三方面。由于铅在任何水平都不安全，环境干预和健康教育适合所有人群。临床干预的原则是： 重度铅中毒 由医师进行规范的螯合剂治疗。 中度和轻度铅中毒 院外进行合理的营养素干预。由于儿童铅中毒多为轻度和中度（症状非特异且不明显，易被忽视，造成慢性蓄积损伤），利用营养素来阻止铅吸收，促进

3、铅排泄，拮抗铅损害已成为儿科临床保健对儿童铅中毒进行干预的一个重要手段。 一、驱铅药物治疗 主要药物不外两类：EDTA类金属螯合剂，以羧基（-COOH）与游离的铅螯合，促进血液中的铅经肾排除；DMSA类竞争性解毒剂，以活泼巯基（SH）夺取与组织结合的铅，促进铅从组织解离并使之排除。由于EDTA类药物对铅的作用并非特异性的专一功效，螯合铅的同时也螯合体内必需微量元素，在治疗过程中易造成体内微量元素失衡。 1 依地酸二钠钙 2 二巯基丙醇 3 青霉胺 4 二巯基丁二酸 5 新药 6 中 医 治 疗 1、依地酸二钠钙 CaNa2EDTA 必须肠道外给药，肾功能必需正常。静脉给药：用量为每天1g/m2

4、，用右旋糖苷或生理盐水配制成0.5%浓度后滴注。典型治疗方案是一周两次，每次三小时。亦可用35天为一疗程。如疗程结束后7-14天内血铅再次升至450ug/L以上，可进行下一疗程。注意：（1）不可用Na2EDTA；（2）肾功能障 碍者不宜；（3）治疗期间应监测肝肾功能；（4）驱铅的同时也排出其他元素，如锌、铁等，在驱铅治疗结束后，应注意监测和补充上述元素。2、二巯基丁二酸 DMSA 1991年FDA批准作为口服驱铅治疗药物用于儿童铅中毒的治疗。本药能与铅结合成水溶性络合物从肾脏排出，对组织中的铅有较强清除力，对铅毒性所致生化变化的改善效果较好。 口服给药：前5天剂量为每次10-30mg/kg，t

5、id。第6天起，剂量调整为每次10mg/kg，bid。14-19天为一疗程。可进行多个疗程治疗，但两个疗程至少要相隔2周的时间。 注意：可有皮疹、胃肠道不适、恶心呕吐、腹泻、食欲下降等不良反应，个别患儿会出现肝转氨酶异常。如出现严重反应停药。3、关于驱铅治疗的几点提示1、驱铅治疗降低铅负荷的前提是环境中的铅 已经得到妥善处置。2、在进行驱铅治疗时，需确保患儿已经脱离 铅源。在未脱离铅暴露源的情况下进行驱 铅治疗，有时反而会增加铅的吸收。 3、有研究认为，一次驱铅治疗只能排出机体 总铅负荷的约2%，且驱铅治疗到底能从脑 组织中清除多少铅还尚不清楚。4、排铅不彻底，蓄积在骨组织和脏器的铅于 一定条

6、件下又能重新进入血液，再度呈现 铅毒性损害。 二、营养素干预 利用营养素来促进排铅和防铅半个世纪前即为人们所认识，以钙磷和维生素C等为主的营养品这些年来相继问世提供给铅作业工人进行保健。直到20多年前，一种由氨基酸、维生素和矿物质组成的复方制剂“Lead-X”投放市场，儿童铅中毒防治才步入轻松自如的新天地。由于体内有铅就会产生毒性作用，非药物驱铅成为儿童铅中毒临床保健的重要手段。进行营养素治疗的意义 铅及其化合物进入机体后能对神经、造血、消化、肾脏、心血管和内分泌等多个系统产生危害。合理的营养措施能提高抵抗力，增强机体对有毒物质的代谢解毒能力，减少毒物吸收，促使其转化为无毒物质排出体外，有利于

7、康复或减轻中毒症状。必须指出：脱离铅接触后一段时期内，先前进入体内的铅仍会蓄积体内继续发生毒性作用，仍需针对毒物的化学特性和毒性作用，采用特殊的营养手段“促进排铅”和促进康复。1、铅破坏血脑屏障可直接作用于未成熟的内皮细胞及星形胶质细胞而引起微血管的破坏。可通过模拟或动员钙离子和激活蛋白激酶C(PKC)等方式影响内皮细胞的功能，破坏血脑屏障的自身稳定性，导致血脑屏障的开放。2、铅影响神经元的发育铅通过抑制脑细胞生长相关蛋白43 mRNA表达而抑制发育中的皮层及海马神经元的增殖，使其数量减少，从而影响神经元的发育。铅可以引起神经细胞凋亡。铅可降低星形胶质细胞中谷氨酸合成酶和甘油磷酸脱氢酶mRNA

8、的数量和表达，使其合成量减小，从而降低GFAP对细胞发育及其介导的神经元发育的作用。铅可使鸟氨酸蛋白合成减少，抑制细胞增殖。低剂量铅可导致脑发育早期神经元细胞对胸腺嘧啶核苷（Tdr）的摄入量减少，增殖速度减慢。铅能与线粒体发生作用，影响细胞的能量供应。NGF分泌减少抑制了细胞有丝分裂和神经纤维生长，降低了细胞的合成酶活性，减少神经递质合成，并可损害NGF受体功能，直接造成神经细胞发育毒性。3、铅影响脑发育过程众多因子如微量元素、激素、氨基酸、生物因子等。Bawmsly(1974)发现铅可以影响Zn+、Cu+等元素的胎盘转运，使许多依赖必需微量元素的酶及生物大分子失去正常生理活性，而产生毒性作用

9、；铅可通过竞争神经钙粘着蛋白分子上的钙或锌的结合位点，延缓未成熟脑细胞的发育，导致神经系统结构异常，扰乱神经系统的正常发育。Huseman CA（1987）发现，铅可抑制促甲状腺素，导致神经细胞迁移延缓，不能及时到位，影响正常神经元回路形成。铅还使神经生长因子（NGF）、类皮细胞因子、胰岛素样因子等许多促进神经细胞营养因子降低。铅可以与钙调蛋白或其他钙结合蛋白结合，竞争钙结合位点，影响细胞钙代谢，从而影响包括神经递质产生、储藏和释放的许多神经功能。铅可阻断突触前电压依从性钙通道而竞争性抑制钙离子进入突触前神经末梢，从而影响突触传递。铅可降低大白鼠-肾上腺素受体密底和改变环磷酸腺苷（cAMP）活

10、性。铅对少突胶质细胞的毒性作用直接影响了髓鞘形成，从而导致神经传导和发育障碍，Toew SAD（1980）发现，铅可显著降低新生鼠前脑的髓磷脂量，并与铅有剂量反应依赖关系。铅可通过Ca2+-PKC系统干扰神经递质的合成、释放而导致神经系统功能紊乱 。铅通过改变N-CAM的粘基结构并与神经钙粘附分子上Ca2+、Zn2+位点结合，而干扰神经细胞迁移及以后的突触形成。铅通过占据电压依从性Ca2+通道而抑制Ca2+转运，从而产生毒性作用，且许多通道被铅占据后永久失活，使铅毒性具有不可逆性。铅与Ca2+竞争磷酸激酶或Ca2+调蛋白上Ca2+的结合点，使它们异常激活，干扰细胞正常代谢，使细胞分化受到损害。

11、 铅通过抑制一氧化氮活酶（NOS）的活性及其表达干扰NO代谢，从而影响突触的信息传递及神经递质调节过程。谷氨酸的神经递质作用是通过兴奋氨基酸受体而实现的，最主要的是N-甲基天冬氨酸受体（NMDA）。铅可抑制Glu的NMDA受体功能从而影响突触的神经递质释放。 食物中具有螯合铅和抗损伤成分 铅中毒儿童的日常饮食中，应提供足够量的优质蛋白质和氨基酸。因为蛋白质（特别是富含巯基氨基酸的蛋白质）对降低体内铅的浓度，减轻中毒症状有利。其次，铅接触人群体内常有维生素的缺乏，补充维生素不仅可减少铅的吸收，缓减铅中毒症状，还可通过保护巯基酶参与解毒过程，促进铅的排出。再者，果胶和膳食纤维等大分子多糖类成分可吸

12、附铅，铁、锌、钙等离子可以竞争性抑制铅吸收。此外，镁、硒、锗等对铅的毒性均有一定的拮抗作用。这些营养素富含在水果、果仁和蔬菜中。 （一）阻止铅吸收 1、竞争性抑制：合理的钙磷比竞争性抑制铅在 胃肠道的吸收和转运，促进铅经粪便排泄； 钙和磷 适当比例的钙和磷可阻止铅的吸收， 预防铅在组织中沉积。 L-赖氨酸 有助于钙吸收。促进生长发育。 维生素D 有助于钙吸收和代谢，恢复。 镁 利于平衡钙 锌和铁 阻止铅的吸收，有利于铅的解离。铅 含量高的人锌和 铁含量低。 2、高亲和吸附：高亲和力多糖、果胶和海藻胶可与铅结合形成凝胶，促进铅从粪便排泄。 果胶、苜蓿 其多糖能与铅结合促进铅经粪便排 及海带 泄，

13、除去无益的矿物质积。 纤维素可抑制多种物质在肠道中的吸收，并促使其经粪便排除。如纤维素和果胶可使肠道中的铅沉淀，减少吸收并促使其排出。麦麸为膳食纤维的主要来源，由纤维素、半纤维素和木质素组成，能在肠道中与铅相结合，明显缩短肠道的排空时间，并有利于胆汁酸的排出。据大量的动物实验表明，海藻胶和果胶可阻止肠道对铅的重吸收。也有用低甲氧基果胶和葵花盘低酯果胶进行人体驱铅实验的报道，证明其确能增加粪铅排出，降低铅在体内的蓄积，从而起到一定的预防效果。 （二）促进排铅 1、富含 多元COOH、-OH以及磷酸根的果酸、维生素、黄酮、磷脂和纤维素等，可与铅络合形成无毒或低毒的复合物经尿排出体外，有助于中和铅的

14、影响，减轻机体铅负担。沙棘黄酮、植酸、柠檬酸、苹果酸、琥珀酸、纤维素、卵磷脂和维生素C等。 2、富含-SH活性基团的蛋白和氨基酸可从组织中置换出铅，促进铅排泄。L-半胱氨酸和L-胱氨酸等含-SH的氨基酸,可作为解毒剂去除体内重金属。且有助于钙吸收。3、多种微量元素、维生素和生物黄酮能激活组织活酶，促进铅从组织解离； 高磷低钙饮食有利于在体内蓄积的铅的排出，已广泛地用于职业性铅中毒恢复期的治疗之中。富含COOH、SH、OH和磷酸根的水溶性化合物均有一定促进铅排泻的作用，如琥珀酸盐、柠檬酸盐和焦磷酸盐等。碘化钾和多种维生素如盐酸硫胺、抗坏血酸有助于排铅。近期以L-半胱氨酸为主要成分的铅络合剂也投放

15、市场。此外，富含SH氨基酸的大分子量多肽和金属硫蛋白经体外实验业已证实，具有保护组织脏器和促进铅排泻的作用。 （三）促进康复补 充 成 分 说 明B族维生素 对细胞内酶的功能极为重要。 尤VB1 VB6 可改善脑组织代谢，帮助脑组 织去除去铅。 -胡萝卜素 高效抗氧化,可清除自由基,保 护细胞免受铅损伤，保护视力。牛磺酸 能减轻脑损害，促进脑发育。镁 铁 锌 锰 平衡钙，恢复酶的功能活动。硒 锗 VC VE 清除自由基,拮抗铅毒性作用。 SOD1 恢复铅封闭通道、受体和活酶等的代谢活动；2 补充机体所需氨基酸、矿物质、微量元素和 维生素等，促进生长发育。钙具有多种生理功能，如前所述它是构成骨骼

16、和牙齿的主要成分，所以对儿童、青少年的生长发育非常重要。钙在维持神经与肌肉的正常兴奋性方面有着重要作用。钙与卵磷脂结合可以维持细胞膜的通透性，保持细胞膜的正常功能。钙对促进体内酶活性和激素分泌也有着重要作用。锌各种锌依赖酶的必要物质，如碱性磷酸酶、碳酸酐酶、醇脱氢酶、乳酸脱氢酶、谷氨酸脱氢酶、羧肽酶，胸腺嘧啶核苷激酶等。为RNA聚合酶、DNA聚合酶活化所必需的。锌维持着胰岛素、唾液蛋白、转铁蛋白、金属硫蛋白活化中心的构像。缺锌影响发育，引起味觉异常，影响性功能，还可出现上皮损伤。此外缺锌还可引起抑郁、嗜眠、免疫力低下、腹泻、脱发等表现。铁人体含量最多的一种必需微量元素，人体总含量为35g，有7

17、0%为功能性铁，主要存在于血红蛋白，其中3%在肌红蛋白中，1%在各种酶系统中；其余约30%的铁储存于肝、脾和骨髓中，使为储存形式的铁。血铁与血铅呈负相关。胡萝卜素维生素A补给剂1、维护视觉功能，促进上皮细胞分化。缺乏会影响上皮细胞的生长和分化，粘液分泌细胞减少，使上皮细胞发生角化，出现皮肤粘膜发育受损，易干燥，发炎、溃疡。2、维持成骨细胞与破骨细胞之间的平衡，缺乏时这种平衡被破坏，或成骨活动过盛，使骨质过度增生，压迫神经。胡萝卜素生物抗氧化剂有降低体内脂质过氧化，抵御自由基损害，延缓衰老的重要保健功效。作为抗氧化剂能阻止食物和消化道中脂肪氧化，保护人体细胞免受自由基和不饱和脂肪酸氧化产生的毒性

18、物质伤害。抑制组织膜内多不饱和脂肪酸氧化，稳定细胞的脂类部分。能纠正儿童精神障碍，还可与过氧化物反应，使其变为对细胞无害的物质，防止老化预防器质性衰退疾病方面起作用。防止维生素C和ATP的氧化，以保证这些营养物质在体内发挥其特定功能。 维生素B1（硫胺素）它被磷酸化后形成焦磷酸硫胺素后，以辅酶形式参与两类酸系统活性，这些都是碳水化合物代谢、热能代谢的重要环节，维生素B1缺乏时出现神经精神障碍。出现特有的神经炎，所以维生素B1又叫抗神经炎因子。有助于中和铅的影响，可与铅络合形成无毒或低毒的复合物经尿排出体外，减轻机体铅负担。维生素B6作为辅酶参与多种代谢反应。在肝脏和红细胞中由锌或镁作为催化剂使

19、其形成有活性的辅酶。主要作用于蛋白质代谢，对所有氨基酸的合成和分解都必需。弹性蛋白、抗体、核酸的合成，亚油酸转化为花生四烯酸，神经鞘脂类的形成都需要一定量的维生素B6。缺乏维生素B6就会永久性损伤脑结构发育和脑神经冲动传送的功能。维生素B6对激素也有一定的影响，缺乏时可使胰岛素和生长激素的水平下降。维生素C使赖氨酸羟基化形成羟基赖氨酸，它是构成骨胶原的另一要素。有利于酪氨酸和色氨酸代谢，维生素C活化对羟苯丙酮酸氧化酶，以保证有足够的神经介质去甲肾上腺素和5-羟色氨的合成。维生素C能加强铁的利用，可使膳食中三价铁还原为二价铁，促进铁的吸收。显著增加膳食中非血红素铁的吸收利用。 作为抗氧化剂保护维

20、生素A、E和多不饱和脂肪酸，防止有保健功能的营养素过氧化，减少自由基的损害，以延缓衰老有重要作用。保持毛细血管和小血管壁强韧。使类固醇激素合成或释放以适应人体处于应激状态。对接触有毒物质有解毒能力。维生素C能刺激吞咽细胞活性和抗体生成，提高人体免疫力，具有抗癌能力。生物类黄酮保持毛细血管正常功能（脆性和渗透性）。有效的抗氧化剂，在人体可改善酶与生物膜的活性，用于保持膜性细胞器的完整。有与金属螯合的能力，对抗坏血酸有增效作用。具有抑制细菌作用，并有抗癌作用。有益的食物补充富含果胶、海藻胶和纤维素的高纤维素饮食。水果、海带、燕麦、糙米、麦麸和蔬菜。富含果酸、维生素C及生物黄酮的水果，如刺梨、沙棘、

21、猕猴桃等。它们有助于拮抗铅损伤和去除体内的铅。高蛋白和必须氨基酸饮食，蛋、奶和豆浆等。通过食用山核桃、大麦、荞麦、全麦、干制豌豆来增加锰的摄取量。富锰食物可提供重要的螯合剂并能阻止铅和钙进入动脉上皮细胞内。含硫丰富的食物，大蒜、洋葱和豆类等能在体内产生天然螯合作用，有助于去除体内的铅。注意补充B族维生素和必要的矿物质。因为螯合剂能和某些维生素、矿物质结合排出体外。口服螯合剂苜蓿、芦荟、多糖及芦丁对身体有解毒作用。 铬、大蒜精、果胶及钾。辅酶Q10。铜螯合剂、海带、铁和锌螯合剂。卵磷脂 保护细胞膜。硒 抗氧化剂。L-谷胱甘肽 / L-甲硫氨酸 高效的抗氧化剂，保护肝、心及中枢神经系统。口服螯合剂

22、疗法是一种用螯合剂去除体内过多的毒素，特别是重金属类物质包括：镉、铅、汞等的安全治疗方法。这些螯合剂能在体内结合影响机体功能的有毒金属和其他有毒的物质，然后由肾脏排出体外，从而恢复组织功能，防止疾病发生。螯合剂疗法的主要用途在于能与有毒的重金属结合并将其排出体外。例如，已证明铅能抑制钙、铁和锌这些重要营养素发挥作用，当螯合剂把铅从体内除去后，必需的营养素才能更好发挥其作用。尽管螯合剂疗法受到一些医规的限制，但许多高危病人使用合剂疗法治疗后，病情有了显著改善。 说明：力德希可有效降低血铅含量， 呈量效关系 力德希对小鼠血铅含量的影响 华西医科大学实验研究 说明：力德希可有效降低组织铅含量， 呈量效关系 力德希对小鼠肝铅含量的影响华西医科大学实验研究说明：长期服用力德希可降低骨铅含量 力德希对小鼠骨铅含量的影响华西医科大学实验研究 说明：服用力德希30天后，人体血铅 水平可明显降低 力德希对人体血铅水平的影响华西医科大学人体实验研究