外科学教学课件急性化脓性腹膜炎

1、急性化脓性腹膜炎腹膜微观模式图解 剖腹膜是一层很薄的浆膜，面积1.7-2m2腹膜分壁层和脏层，两层之间所形成的腔隙叫腹膜腔。腹膜腔是人体最大的浆膜腔。腹膜腔有大小两部份，借网膜孔（Winslow孔）相通。男性腹腔是完全封闭的；女性腹腔输卵管漏斗子宫阴道与外界相通。 腹膜解剖模式图解 剖平卧时小腹腔后上部及膈下位置低于大腹腔，因此腹膜炎或手术后病人取半卧位，可避免大腹腔的脓液存于膈下区或流入小腹腔形成脓肿。腹膜的动脉:肋间动脉和腹主动脉的分支。 静脉回流:门静脉及下腔静脉。神经支配: 壁层腹膜:属于体神经（肋间神经、腰神经），对刺激灵敏，痛觉定位准确，受炎症刺激后可使腹肌反射性收缩，引起腹肌紧张

2、。呃逆。脏层腹膜:属内脏神经，对牵引、腔内压力 、压迫、炎症、膨胀等刺激敏感。表现为钝痛；对疼痛定位差，局限于脐周和腹中部。刺激心跳慢、BP下降 、肠麻痹。腹膜的生理功能-吸收和渗出渗出:正常75-100ml ，润滑腹腔。含淋巴细胞、巨噬细胞(防御：吞噬细菌、异物)。大量渗出可稀释毒素、可引起水电解质平衡失调和低蛋白血症。吸收: 渗液、血液、空气、毒素等。修复:炎性渗出液中纤维蛋白沉积在病变部位形成粘连、防止感染扩散或修复受损组织、可形成肠梗阻。 是由细菌感染、化学刺激和物理损伤等引起的脏层和壁层腹膜急性渗出性炎症急性腹膜炎【分类】 按炎症累及范围分为：局限性：炎症局限于腹腔的一部分弥漫性：炎

3、症累及整个腹腔化脓性阑尾炎、脓肿局限在右下腹阑尾炎穿孔造成弥漫性腹膜炎、大量脓液【分类】 按病因分为：细菌性（化脓性） 非细菌性 按临床经过分为：急性、亚急性、慢性急性化脓性腹膜炎累及整个腹腔称为急性弥漫性腹膜炎。按发病机制分为：原发性：腹部以外器官的炎症播散至腹腔继发性：继发于腹部器官的炎症或创伤原发性腹膜炎primary peritonitis指腹内无原发性病灶，细菌经血行、泌尿道或女性生殖器进入腹腔，引起腹腔感染。病菌:溶血性链球菌（脓液稀薄，无臭味）、肺炎双球菌、大肠杆菌等（致病菌变化趋势）：球菌杆菌原发性腹膜炎primary peritonitis常见儿童、老人及肝硬化腹水、肾病综合

4、症、肾炎、猩红热、白血病、SLE、长期应用免疫抑制剂等者。儿成；女男原发性腹膜炎primary peritonitis进入腹腔途径:血行播散:呼吸道或泌尿系统的肺炎双球菌和链球病菌，多见婴儿和儿童 上行性感染:女性生殖道，淋球菌 直接扩散:泌尿系细菌通过腹膜扩散 透壁性感染:肠内细菌通过肠壁进入腹腔，见于肝硬化腹水、肾病、猩红热、营养不良等 原发性腹膜炎primary peritonitis范围：一般广泛；上行性感染，可局限于盆腔和下腹部脓液性质： 链球菌：脓液稀薄无臭 肺炎双球菌：草绿色或淡黄绿色，稍稠 大肠杆菌：味道臭 空腔脏器穿孔：胃十二指肠、胆囊、肠伤寒等。阑尾外伤造成的腹壁或内脏损伤

5、破裂：肠管、膀胱破裂、腹腔污染及经腹壁伤口进入细菌继发性腹膜炎Secondary peritonitis腹内脏器炎症扩散：急性阑尾炎、急性胰腺炎、女性生殖性器官化脓性感染手术污染及并发症：术中腹腔污染、胃肠道、胆管、胰腺吻合口漏腹部前后壁的严重感染继发性腹膜炎Secondary peritonitis继发性腹膜炎的常见病因胆囊穿孔坏死肠管急性坏死性胰腺炎继发腹膜炎致病菌:胃肠常驻菌，其中大肠杆菌最多见，其次厌氧拟杆菌、链球菌、变形杆菌、绿脓杆菌等 多为混合感染、毒性剧烈。继发性腹膜炎Secondary peritonitis胃肠道正常菌丛及数量（10n/ml）病理生理 细菌或胃肠内容物进入腹腔

6、腹膜充血、水肿浆液性渗出:稀释、中和毒素减轻对腹膜的刺激。渗出液中大量吞噬细胞(含多种炎性介质)吞噬、包围:细菌、异物、破碎组织。渗出液中纤维蛋白产生粘连防止感染扩散和修复受损的组织。 渗出液的中性粒细胞死亡、组织坏死，细菌和纤维蛋白凝固渗出液由清变浊为脓性。大肠杆菌：黄绿色脓液转 归影响因素:细菌性质、数量、毒力、时间全身和腹膜的防御能力。转归:炎症吸收、局限形成局限性腹膜炎或残余脓肿治愈粘连粘连性肠梗阻炎症扩散:水电解质紊乱低血容量性休克；血浆蛋白减低、贫血；脓液浸泡形成麻痹性肠梗阻；细菌入血、毒素吸收感染性休克，可致死亡。腹膜水肿、渗液纤维蛋白增多急性腹膜炎呕吐、肠麻痹肠内积液毒素吸收细

7、胞外液减少肺交换抗利尿激素尿量心排量组织缺氧休克代谢性酸中毒周围血管收缩死亡病理生理临床表现(Clinical manifestation) 两大症状:腹痛恶心呕吐。四大体征:体位全身征象腹部体征指诊。四小体征:视、听、触、叩。腹膜刺激征:病因不同， 出现早晚不同腹部压痛、反跳痛和腹肌紧张。肌紧张可如木板样，但在老年、婴儿、经产妇、肥胖和体质衰弱者轻微。腹膜刺激征在原发病灶处最为明显。【临床表现】 最主要的症状 持续性剧烈腹痛深呼吸、咳嗽、转动体位时疼痛加重。病人不愿改变体位 疼痛始于原发病灶部位，随炎症扩散波及全腹或肚脐周，炎症播散的边缘痛最明显疼痛的变化：好转 持续不喜动腹痛【临床表现】恶

8、心、呕吐 早期为腹膜受刺激引起的反射性呕吐，呕吐物多为胃内容物；发生麻痹性肠梗阻时呕吐物常呈棕褐色粪样肠内容物3体温升高，脉搏增快：炎症性疾病体温上高早于腹膜炎。 脉搏体温病情凶险。4感染中毒症状 高热，脉快，浅快呼吸、大汗面色惨白、虚弱、眼窝凹陷、皮肤干燥、四肢发凉、呼吸急促、脉细微弱、体温骤升或下降、血压下降，意识障碍，说明严重水、电解质紊乱及酸碱失衡，严重者出现休克征象.【临床表现】腹部体征： 明显腹胀、腹式呼吸减弱或消失视触腹膜刺激征（腹膜炎的标志性体征）腹肌紧张程度反映病变程度，但儿童腹肌发育未健全，老年人腹肌已萎缩，腹肌紧张就不如青壮年明显。 鼓音、肝浊音界消失、移动性浊音 肠鸣音

9、减弱或消失 直肠指诊：直肠前窝饱 满及触痛叩听【辅助检查】1. 实验室检查：血常规：WBC血生化：水、电解质及 酸碱平衡紊乱2. 影像学检查X线检查肠胀气膈下游离气体X线肠梗阻液气平面X线肠梗阻液气平面2. 影像学检查B超、 CT检查 对腹腔内实质性脏器病变有诊断价值，并能明确脓肿位置及大小腹腔穿刺抽液或腹腔灌洗 抽出液细菌培养阳性可明确诊断直肠指诊阴超后穹窿穿刺腹腔灌洗腹腔穿刺液的鉴别诊断 腹腔穿刺液的鉴别诊断 诊断和鉴别诊断 诊 断:病史临床表现:急性腹痛腹膜刺激征辅助检查、腹腔诊断性穿刺或灌洗腹膜炎诊断后应尽量找出原发病灶?是不是腹膜炎？继发还是原发？局限还是弥漫？化学性还是细菌性？原发

10、病因？病情转归如何？鉴别诊断:与某些内科病如急性胃肠炎、肠伤寒、中毒性菌痢，腹膜后炎症等相鉴别。 病例讨论男，35岁，司机。主诉:腹痛4小时。病史:4小时前， 患者上腹部突然发生刀割样剧痛，并迅速波及全腹部，伴恶心，呕吐胃容物2次，无咖啡色液或鲜血，在当地诊所就诊，给颠茄合剂口服，腹痛不缓解，故速来本院就诊，近年来反复发生剑突下饥饿性疼痛，伴返酸嗳气。检查:T38,P90次/分,BP1115/80mmHg，发育正常，营养中等，神清，检查合作，表情痛苦，平卧不愿翻动体位。头颈无异常，双肺呼吸音清楚，心率90次/分，腹式呼吸弱，满腹压痛、反跳痛、肌紧张，以右下腹为甚， 肝浊音界缩小，肠鸣音消失。1

11、.为进一步明确诊断应做哪些最有意义的辅助检查?2.写出本病的诊断及诊断依据。3.若需做手术，请写出术前准备要点。【处理原则】适应证:原发性腹膜炎和盆腔器官感染病因明确、腹腔积脓不多、腹胀不重、全身情况良好的腹膜炎；病程超过24小时腹部体征已减轻或有减轻趋势，或有严重脏器功能障碍者。非 手 术 治 疗非手术治疗措施体位:半卧位，休克卧位禁食、胃肠减压 胃肠穿孔病人必须禁食，并留置胃管持续胃肠减压，抽出胃肠道内容物和气体，减少消化道内容物继续流入腹腔，有利于炎症的局限和吸收。禁 食非手术治疗措施输液:补充电解质、维持酸碱平衡，血浆、白蛋白或全血监测:血压、脉搏、尿量30-50ML/H、CVP、血生

12、化、血气分析。药物：激素、血管收缩或扩张剂：多巴胺非手术治疗措施抗生素:1、细菌培养和药敏 2、继发性腹膜炎多为混合性感染：大肠杆菌、厌氧菌、肠球菌 3、根据致病菌种类选择抗生素 提倡单一广谱抗生素治疗大肠杆菌。 抗生素不能替代手术非手术治疗措施补充营养: 急性腹膜炎的代谢率约为正常人的140%热量不足时蛋白质被消耗，抵抗力每日需要热量30004000 kcal葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等（三升袋）手术已做空肠造口的病人，可用肠内高营养法对症:镇静、止痛、给氧，诊断不明或观察期间禁用镇痛剂。 经非手术治疗68h后（一般不超过12h）症状及体征不缓解或反而加重者 腹腔内原发病变严重者：胃肠道穿孔、胆

13、囊坏疽、绞窄性肠梗阻、腹腔内脏器损伤破裂、胃肠道吻合口漏等 腹腔内炎症较重，大量积液出现、肠麻痹、中毒症状，尤其合并休克者 腹膜炎病因不明，且无局限趋势者手术治疗【手术方式】 【手术原则】：正确处理原发病灶：病灶切除或引流等彻底清理腹腔，吸净脓液充分引流，必要时作腹腔冲洗手术治疗剖腹探查术麻醉方法：全麻或硬膜外麻醉，危重休克病人可用局麻处理原发病：切口 根据原发病所在部位而定。如不能确定原发病，以右旁正中切口为好，开腹后上下延长。原有手术史者探查时要轻柔细致，不要过多解剖分离已免感染扩散胃十二指肠穿孔不超过12小时者，可做胃大部切除。如穿孔时间长，全身情况不好，只能做穿孔修补术坏疽的阑尾及胆囊

14、应切除。如局部炎症严重，解剖层次不清，或全身情况不好不能耐受手术，宜行腹腔引流或胆囊造口术坏死的小肠尽可能切除吻合。坏死的结肠如不能切除吻合，可行坏死肠段外置手术治疗原发病的处理彻底清理腹腔用吸引器吸尽腹腔内脓液及液体(脓液常聚集部位4)清除食物残渣、粪便、异物甲硝唑及生理盐水灌洗腹腔至清洁病人高热时可用410生理盐水灌洗腹内有脓苔、假膜分隔时应予清除关腹前是否用抗生素，尚有争议充分引流硅管、橡胶管或双腔管引流烟卷引流条引流不充分，最好不用引流管前端剪几个侧孔，放病灶附近和盆腔底部，有的要放膈下或结肠旁沟下方严重感染要放两条以上引流管，可作腹腔冲洗放引流管的指征：.坏死病灶未能完全清除或有大量

15、坏死组织未能清除；.坏死病灶已切除、穿孔已修补，预防发生漏液；.较多渗液或渗血；.已形成局限性脓肿术后处理继续禁食、补液、应用抗生素、营养支持、保持引流通畅根据术中细菌培养选用有效的抗生素待病人全身症状改善、感染症状消失后，可停用抗生素密切观察病情，以便早期发现并发症，如肝肾衰竭、呼吸衰竭、弥散性血管内凝血等，及时行相应的处理腹腔脓肿（ abdominal abscess ） 脓液在腹腔内积聚，由肠襻、内脏、肠壁、网膜或肠系膜等粘连包围，与游离腹腔隔离，从而形成腹腔脓肿。分 类膈下脓肿（subphrenic abscess)盆腔脓肿(pelvic abscess)肠间脓肿(interloop

16、abscess)一、膈下脓肿 脓液积聚在一侧或两侧的膈肌下与横结肠及其系膜的间隙内者，通称膈下脓肿。膈下区：横结肠及其系膜将大腹腔分为结肠上区（膈下区）和结肠下区膈下脓肿脓液积聚在膈肌下，横结肠及其系膜以上-膈下脓肿（一）病理： 平卧时膈下部位最低，脓液易积聚于此。细菌亦可由门静脉和淋巴系统到达膈下。转归：小脓肿吸收 大脓肿：反应性胸腔积液或胸膜炎、穿入胸腔致脓胸；穿透结肠致内瘘；腐蚀消化道管壁引起消化道反复出血、肠瘘或胃瘘；脓毒血症 图7 腹腔脓肿好发部位（二）临床表现1.全身症状： 发热：弛张热-持续高热 脉率增快。 乏力、衰弱、盗汗、厌食、消瘦。2.局部症状： 脓肿部位可有持续钝痛，深呼

17、吸时加重。疼痛常位于肋缘下、剑突下 脓肿位于肝下后方可有肾区痛，有时牵涉到肩、颈部。 刺激膈肌引起呃逆。3.体征 上腹部深压痛局部皮肤凹陷性水肿，皮温升高患侧肺底部呼吸音减弱或消失肝浊音界扩大右膈下脓肿（三）诊断病史：急性腹膜炎或腹腔内脏器的炎症经治疗好转后，或腹部手术数日后出现发热、腹痛者。 X线透视： 患侧膈肌升高，随呼吸活动度受限或消失，肋膈角模糊，积液。 。B超检查：可发现液性平面及脓肿的部位和大小。CT检查：定位可靠，可以看出脓肿与周围脏器的关系。在B超或X线指引下行诊断性穿刺CT scanB-ultrasound图8（四）治疗1.经皮穿刺插管引流术 与体壁接近的、局限的单房脓肿。（优点：创伤小、可局麻、引流效果好、不污染游离腹腔）2.切开引流术 切口选择要适当（B超、CT定位） 经前腹壁肋缘下切口：适用于肝右叶上、肝右叶下位置靠前或膈左下靠前的脓肿。 经后腰部切口：适用于肝右叶下、膈左下靠后的脓肿。肝右叶上间隙靠后的脓肿也可采用此途径。图9CT引导下细针穿刺抽脓置管二、盆腔脓肿（一）临床特点：盆腔位置最低，脓液易积聚盆腔腹膜面积小，吸收毒素能力低，全身中毒症状轻。急性腹膜炎治疗过程中、阑尾穿孔或结直肠手术后，出现