“卡文R”杯第一届外科中青年医师综合技能展示大赛普外科病例概况课件

1、 “卡文”杯第一届外科中青年医师综合技能展示大赛 普外科病例讨论 2010-03-22第1页，共27页。【病例讨论】 激素依赖的消化道出血 胃大部切除术后吻合口瘘 作 者: 张 彬 医 院: 苏州市立医院东区 科 室: 普外科 时 间: 2010-03-222第2页，共27页。病例【一般资料】： 性别： 男性 年龄： 61岁 入院日期：2010-02-20 基础病史：痛风20余年，长期非正规服用激素 高血压病史5年，不规则服药 胃溃疡伴出血史5年 两周前外伤致右锁骨骨折第3页，共27页。病例【主诉】： 反复多发关节红肿、疼痛20年，黑便10天。第4页，共27页。病例【病史】： 反复发作痛风20

2、余年 长期口服地塞米松+双氯酚酸，每月服药时间3周 5年前曾有黑便1次，经止血对症治疗后好转 10天前开始解柏油样黑便3次，总量约300g 外院予洛赛克+立止血+VitK1等止血治疗后好转 3天前出现持续发热、周身关节酸痛、少尿、肢体水肿 入住本院内分泌科第5页，共27页。病例【体检】： T 39.4，P 110次/分，R 19次/分，BP 128/80mmHg 贫血貌，向心性肥胖，肢体水肿 右上肢肿胀明显，皮温高，触痛（+）第6页，共27页。病例【辅助检查】： 血常规（苏州圣爱医院2010-02-19）： WBC 19.0109/L,N 88.4%，Hb 79g/L。 胃镜（无锡市解放军10

3、1医院，2010-02-08）： 胃窦溃疡伴出血。第7页，共27页。病例【诊断】： 痛风 胃窦溃疡伴出血 高血压病 低蛋白血症 右侧锁骨骨折 失血性贫血第8页，共27页。病例【治疗经过】：1.内科治疗保护胃粘膜、制酸止血降尿酸、促进尿酸排泄、止痛对症处理抗感染静脉应用地塞米松缓解症状，并逐渐减量输注白蛋白以支持、纠正低蛋白第9页，共27页。病例【治疗经过】：2.消化道出血抢救（住院第9天） 腹痛腹胀，黑便约300g，呕血约400ml。予奥美拉唑、生长抑素、去甲肾上腺素等治疗，效果欠佳，查血常规示Hb 54g/L，考虑消化道大出血，急诊手术。第10页，共27页。病例【治疗经过】：3.手术情况：

4、术中见胃小弯11cm大小溃疡，内有2mm大小血管外露，行胃大部切除术（Billroth-），伤口减张缝合，术后诊断：胃窦小弯溃疡伴出血，失血性贫血，高血压病，低蛋白血症，右侧锁骨骨折，痛风。第11页，共27页。病例【治疗经过】：4.术后病理： （胃小弯）慢性消化性溃疡。第12页，共27页。病例【治疗经过】：5.术后的问题：激素的使用低蛋白血症感染水电解质酸碱平衡紊乱切口愈合第13页，共27页。病例【治疗经过】：6.吻合口瘘： 术后第10天，切口下段脓性渗出，考虑切口感染，予局部撑开，纱条引流。 术后第11天，切口中段见胆汁样黄色混浊液体渗出，口服造影剂作CT检查提示消化道瘘可能。口服美蓝后切口

5、有蓝色，证实吻合口瘘。第14页，共27页。病例【治疗经过】：7.处理： 胃肠减压，空肠营养管置入，逐步从TPN过度到EN。 切口留置22f橡胶管引流，减少切口污染。 改短效激素维持量给予。 继续加强抗感染治疗。 适当予生长激素促进吻合口及切口愈合。第15页，共27页。【讨论】 长期使用激素患者吻合口瘘的预防和治疗第16页，共27页。讨论【长期使用激素患者吻合口瘘的预防和治疗】：长期使用糖皮质激素的后果： 影响手术创口愈合 降低机体的手术应激耐受能力Axelrod L. Perioperativemanagement of patients treated with glucocorticoid

6、s. EndocrinolMetab Clin North Am, 2003, 32 (2) : 367-383.王卫民,张澜,张静涛,等. 长期应用肾上腺糖皮质激素患者的围手术期处理. 中华腹部疾病杂志, 2003, 3 (8) :594-595.第17页，共27页。讨论【围手术期预防】： 糖皮质激素应用与肾上腺皮质功能保护 术前预防措施 术中预防措施 术后预防措施第18页，共27页。讨论【围手术期预防】：糖皮质激素应用及肾上腺皮质功能保护： 正常人在应激状态下激素分泌可达基础量的10倍以上 长期使用激素患者肾上腺素功能相对不全 保护性使用糖皮质激素可预防肾上腺皮质功能不全 剂量应相当于外科

7、应激所需量（1-4倍维持量）HermusAR, Zelissen PM. Diagnosis and therapy of patients with adrenocortical insufficiency. Ned Tijdschr Geneeskd, 1998, 142 (17) :944-949.第19页，共27页。讨论【围手术期预防】：术前预防措施： 纠正低蛋白血症 胃疾病术前常规禁食1-2d 结肠疾病术前严格肠道准备第20页，共27页。讨论【围手术期预防】：术中预防措施： 无损伤缝合针线（atraumatic needle） 胃肠道减压 医用胶和止血纱布的应用刘颖斌,彭淑镛,彭承宏

8、,等. 长期应用糖皮质激素患者术后吻合口瘘的预防. 中国实用外科杂志, 2001, 21 (6) : 339-340.第21页，共27页。讨论【围手术期预防】：术后预防措施： 反复补充白蛋白及血浆制剂 肠内或肠外营养加强支持 生长激素和生长抑素的联合应用Jacke J, Bolder U, Herrmann A, et al. Long-term risk of gastrointestinal tumorrecurrence after postoperative treatment with recombinant human growth hormone. J Parenter Ente

9、r Nutr,2000,24 (3) :140刘颖斌,彭淑镛,彭承宏,等. 长期应用糖皮质激素患者术后吻合口瘘的预防. 中国实用外科杂志, 2001, 21 (6) : 339-340.第22页，共27页。讨论【吻合口瘘的治疗】： 严重的营养缺乏和负氮平衡，保守治疗是首选途径。 保持腹腔引流通畅，积极冲洗 控制感染 纠正负氮平衡和加强营养支持第23页，共27页。讨论【吻合口瘘的治疗】：早期肠内营养（EEN）： 尽早恢复合成代谢，避免TPN并发症 应激状态下胰岛素抵抗，常引起葡萄糖过剩或高糖血症 高分解代谢状态蛋白质合成率下降 单纯提供营养底物难以纠正负氮平衡陈冬利,董光龙,王为忠,等. 早期肠

10、内营养联合生长激素治疗胃切除病人术后吻合口瘘. 肠外与肠内营养, 2009, 16 (1) : 20-22.第24页，共27页。讨论【吻合口瘘的治疗】：生长激素（GH）： GH是促进蛋白质合成的激素 GH增加营养底物利用，增强营养支持效能 促进创面愈合和肠粘膜的生长 对控制感染有辅助作用顾军,黎介寿,李维勤,等. 重组生长激素对严重感染后蛋白质代谢影响的实验研究 J . 中华外科杂志, 1997, 35 ( 2) :104-106.陈冬利,董光龙,王为忠,等. 早期肠内营养联合生长激素治疗胃切除病人术后吻合口瘘. 肠外与肠内营养, 2009, 16 (1) : 20-22.第25页，共27页。讨论【小结】