危险化学品典型事故案例

1、危险化学品典型事故案例2014年杜邦公司美国休斯敦化工厂泄漏事故致4死1伤2014年11月16日消息：世界第二大化工公司、美国杜邦公司位于休斯敦东南拉波特地区的工厂，15日发生化学品泄漏事故，5名工人直接暴露于有害气体甲硫醇中，造成4人死亡、1人被送往医院救治。杜邦公司发言人伍兹(AaronWoods)证实，15日凌晨4时左右，位于斯特朗路厂区一个储存甲硫醇的存储罐阀门失效，造成甲硫醇大量泄漏。工人和紧急救援人员6时左右控制住了泄漏，但已有5名工人暴露在有害气体中。其中4人在厂区内死亡，1人被送往附近的星海假日医院，伤情不会危及生命。在化学品溢出时，4名死亡员工之一曾下落不明。杜邦拉波特厂区约

2、有320名雇员，“这是该厂区第一次发生这样的泄漏事故。”伍兹表示，“我们现在的重点是这些员工”。拉波特应急管理协调员萨格斯(JeffSuggs)指出，泄露的甲硫醇为无色有害易燃气体，有一股臭鸡蛋或臭鱼的难闻气味，通常用于天然气添加剂、保护农产品蛋白质的合成剂或杀虫剂。今次泄漏出的甲硫醇不会对附近社区构成危害。休斯敦西南地区的密苏里市、糖城和罗森伯格市均有居民报告闻到刺鼻气味，警方认为这也是约60公里外的杜邦公司工厂当天化学品泄漏导致。美国有毒物质与疾病登记署(ATSDR)记录显示，人体直接暴露于甲硫醇中会引起严重的呼吸系统、皮肤或眼睛炎症；吸入后可引起头痛、头晕、恶心及不同程度的麻醉；高浓度吸

3、入可引起呼吸麻痹而死亡。2014年江苏昆山中荣金属制品有限公司8.2特大爆炸事故2014年8月2日,昆山中荣金属制品有限公司抛光车间的粉尘爆炸特别重大事故，造成75人死亡、185人受伤。正是这个特别重大的爆炸事故为这个全国县级“首富”城市蒙上一层重重的阴影。4日，国务院绍.2”特别重大爆炸事故调查组根据暴露的问题和初步掌握的情况，对事故作出判定：问题和隐患长期没有解决，粉尘浓度超标，遇到火源，发生爆炸，是一起重大责任事故。事故的责任主体是中荣公司，主要责任人是企业法人代表、董事长吴基滔等相关负责人。目前公安机关已控制了相关责任人员。哪些问题和隐患长期没有解决？调查组总结了5点原因：企业厂房没有

4、按二类危险品场所进行设计和建设，违规双层设计建设生产车间，且建筑间距不够。生产工艺路线过紧过密，2000平方米的车间内布置了29条生产线，300多个工位。除尘设备没有按规定为每个岗位设计独立的吸尘装置，除尘能力不足。车间内所有电器设备没有按防爆要求配置。安全生产制度和措施不完善、不落实，没有按规定每班按时清理管道积尘，造成粉尘聚集超标；没有对工人进行安全培训，没有按规定配备阻燃、防静电劳保用品；违反劳动法规，超时组织作业。昆山市消防大队经济开发区中队中队长吴神飞说，约两个月前曾接到该企业火警，当时是放在室外的泡沫夹芯板发生燃烧。而一位熟悉企业情况的人士也表示，这家企业污染大、技术含量不高，一直

5、存在安全隐患。许多年轻人不愿意干。调查组指出，当地政府的有关领导责任和相关部门的监管责任落实不力，是导致事故发生的原因之一。记者了解到，面对近3000家企业，在昆山开发区经济发展局仅设了4个人的安全科，基层执法力量十分薄弱。显然，在此前国务院安委会、安全监管总局部署开展的安全大检查中，当地没有完全落实“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”的要求。“是谁在走形式、走过场？工作不落实？”调查组组长、安监总局局长杨栋梁在调查组全体会议上发问，“安监、劳动、卫生、商务等相关部门，为什么没有发现问题？”全国总工会副主席李世明则表示，粉尘爆炸事故已发生多起，已下发了相关文件，但存在制度不落实的情况。事故后果和

6、对伤员救治的形势依然严峻，问题和影响都没有见底。粉尘是引发重特大安全生产事故的重要隐患。对此，国家早就制定了粉尘防爆安全规程。2012年，国务院安委会曾发出通知，在全国开展铝镁制品机加工企业安全生产专项治理。但是，这个企业成了一个监管死角。“漏网之鱼”并非仅此一家。2010年以来，冶金、有色、建材、机械、轻工、纺织、烟草、商贸等行业企业粉尘爆炸事故时有发生。2010年河北秦皇岛一家面粉加工厂发生爆炸事故，19人死亡、49人受伤。而今年以来全国也发生了多起粉尘爆炸事故，如江苏如皋市的一起硬脂酸粉尘爆炸事故造成8人死亡、9人受伤。“调整经济结构不能是一句空话，招商引资不能来者不拒，不要带血的GDP

7、，发展不能以牺牲人为代价。”杨栋梁强调，所有企业不分内外资，不分所有制，不分中央地方，不分大中小，都要严格遵守安全生产法律法规。据苏州市市长周乃翔介绍，目前苏州已全面排出涉及粉尘作业的企业名单，对涉及机加工产生金属粉尘的企业，从现在起一律停产停业整顿，对整改不到位的一律不得复工生产，同时要对粮食、饲料、纺织、木器加工等可能存在粉尘爆炸风险的企业和作业场所，进行严格检查，逐一排除事故隐患。杨栋梁要求，尽快查清管理责任、认定责任人，让违法企业付出更大代价，让心存侥幸企业受到震动，汲取血的教训。事故调查组要依法依规加快事故调查，严厉追究企业的主体责任和当地政府、相关部门的监管责任，及时公布调查报告，

8、接受社会和媒体舆论监督。国务院安委会已确定，紧紧抓住粉尘火灾爆炸事故多发生的煤矿、面粉、糖类、纺织、硫磺、饲料、塑料、金属加工及粮库等厂矿企业，立即在全国开展一次全面的粉尘治理专项检查。同时，从8月份开始集中5个月，针对矿山、道路交通、建筑施工、油气管道、危化品、消防等重点行业领域，在全国开展以“六打六治”为重点的“打非治违”专项行动，集中整治重大隐患。2014年晋济高速岩后隧道特大事故致31人死亡9人失踪2014年3月1日14时45分许，位于山西省晋城市泽州县的晋济高速公路山西晋城段岩后隧道内，一辆山西铰接列车追尾一辆河南铰接列车，造成前车装载的甲醇泄漏，后车发生电气短路，引燃周围可燃物，进

9、而引燃泄漏的甲醇，并导致其他车辆被引燃引爆，共造成40人死亡、12人受伤和42辆车烧毁，直接经济损失8197万元。经初步分析，事故暴露出肇事交通运输企业安全生产主体责任不落实、有关地方政府及其相关主管部门监督管理不力等问题。调查组全体会议强调，要认真排查确认遇难人员，全力做好伤员救治及事故善后工作，深入细致开展事故调查，严格责任追究，给社会和遇难者家属一个负责任的交代。要深刻吸取事故教训，举一反三，查找安全隐患和管理漏洞，深入开展交通安全尤其是各类易燃易爆品运输安全专项整治和隐患排查治理，切实加强各类隧道交通和危化品道路运输安全工作，坚决杜绝类似事故发生。3月1日，位于山西省晋城市境内的晋济高

10、速岩后隧道内发生两辆甲醇车追尾相撞，导致前车甲醇泄漏，司机在处置过程中甲醇起火燃烧，隧道内42台车辆及煤炭等货物被引燃引爆。经国务院批准，由安全监管总局牵头，监察部、公安部、交通运输部、全国总工会、山西省政府负责人及有关部门人员和专家组成国务院事故调查组，并邀请最高人民检察院派有关负责同志参加事故调查。究其原因，有以下几点：1、司机违规处置车祸事后弃车逃3月1日14时50分，山西省晋城市福安达物流公司驾驶人李建云，驾驶载有29吨甲醇重型罐式货车驶入岩后隧道，追尾碰撞前方河南省孟州市汽车运输公司汤天才驾驶的载有29.6吨甲醇的重型罐式货车。当时事故并未造成人员伤亡。车辆碰撞后，李建云、汤天才下车

11、查看情况，发现有甲醇泄漏。私下协商后，前方车辆驾驶人汤天才上车驾驶车辆向前移动，两车分开后，再次下车查看情况时发现泄漏的甲醇起火燃烧。两车上的司机和押运员共4人弃车逃离现场。目前，这4人已被警方控制。由于岩后隧道入口低、出口高，汤天才驾驶的货车所载甲醇在隧道入口处泄漏燃烧后，火势迅速沿隧道由入口向出口蔓延，先后引燃前方排队等候通行的运煤车，并引发隧道内一辆拉有液态天然气的车辆发生爆炸。2、运输公司疏管理考试交钱即可国家对危化品运输管理有严格规定，驾驶员与押运员都必须经过专业培训。据山西省公安厅交警总队调查，发生碰撞事故的两辆车上的驾驶员与押运员都持有从业资格证，但对所拉运货物的特性、安全运输的

12、规定、发生事故的应急处理方法等基本知识一概不知，只知道所拉货物为易燃物。据汤天才交代，其所驾驶的车为个人所有，挂靠在河南省孟州市汽车运输有限责任公司，运输公司只收钱不管理，平时的安全教育、管理都流于形式，教育考试交钱签名即可。李建云说，他刚上岗一个月，公司没有专门的安全检查员，平时出行车辆的安全检查全靠自己。据警方介绍，交通拥堵时，危化品车辆的安全押运员应该下车放置警示架，以防发生追尾事故。汤天才车上的押运员却躺在车上睡觉，没有下车设置警示标志。3、逃生通道关闭消防龙头不出水据现场救援人员介绍，全长800米的岩后隧道内没有排风设施，事故发生后，隧道内浓烟滚滚，救援人员戴着防毒面具、氧气罐都呆不

13、了20分钟。事发时烟雾报警器没有起到报警作用，一些车辆里的人员没有及时逃离；隧道中间的应急逃生通道关闭，逃生指示不明显，火灾事故发生后，现场一片混乱，人员只能从隧道的南北出口逃离，中间的人没来得及逃离。因为消防水龙头不出水，消防车辆只能从高速路下边拉水灭火、降温，延误了灭火时间。而事故发生1小时40分后，一辆拉有液态天然气的大型车辆又发生了爆炸，汽车的一半在隧道内被炸飞了50米。记者调查发现，岩后隧道北口往南5公里处设有煤焦管理站，运煤车辆集中驶入使管理站通行缓慢，导致事故发生路段车辆拥堵，隧道内排队等候有33辆运煤车，最后引燃了车上的煤炭，加重了事故后果。因此，针对危险化学品，无论是运输还是

14、储存过程都必须熟知危险品的危险特性，并在事故发生时第一时间做出正确的应急处理与泄露处置。只有科学地对化学品各个环节进行管理，才能有效避免一系列的化工事故，避免人员伤亡，降低财产损失。2010年大连中石油国际储运有限公司输油管道爆炸火灾事故2010年7月16日18时许，位于辽宁省大连市大连保稅区的大连中石油国际储运有限公司（以下简称国际储运公司）原油罐区输油管道发生爆炸，造成原油大量泄漏并引起火灾。一、事故单位基本情况及事故简要经过国际储运公司是中国石油大连中石油国际事业公司（80%股份）与大连港股份公司（20%股份）的合资企业，成立于2005年9月，注册资金1亿元人民币。国际储运公司原油罐区的

15、日常运营和检维修工作由中国石油天然气股份有限公司大连石化分公司负责。国际储运公司原油罐区内建有20个储罐，库存能力185万立方米；周边还有其他单位大量原油罐区、成品油罐区和液体化工产品罐区，储存原油、成品油、苯、甲苯等危险化学品。事故当天，新加坡太平洋石油公司所属30万吨“宇宙宝石”油轮在向国际储运公司原油罐区卸送最终属于中油燃料油股份有限公司（中国石油控股的下属子公司）的原油；中油燃料油股份有限公司委托天津辉盛达石化技术有限公司（以下简称辉盛达公司）负责加入原油脱硫剂作业，辉盛达公司安排上海祥诚商品检验技术服务有限公司大连分公司（以下简称祥诚公司）在国际储运公司原油罐区输油管道上进行现场作业

16、。所添加的原油脱硫剂由辉盛达公司生产。7月15日15时30分左右，“宇宙宝石”油轮开始向国际储运公司原油罐区卸油，卸油作业在两条输油管道同时进行。20时左右，祥诚公司和辉盛达公司作业人员开始通过原油罐区内一条输油管道（内径0.9米）上的排空阀，向输油管道中注入脱硫剂。7月16日13时左右，油轮暂停卸油作业，但注入脱硫剂的作业没有停止o18时左右，在注入了88立方米脱硫剂后，现场作业人员加水对脱硫剂管路和泵进行冲洗。18时8分左右，靠近脱硫剂注入部位的输油管道突然发生爆炸，引发火灾，造成部分输油管道、附近储罐阀门、输油泵房和电力系统损坏和大量原油泄漏。事故导致储罐阀门无法及时关闭，火灾不断扩大。

17、原油顺地下管沟流淌，形成地面流淌火，火势蔓延。事故造成103号罐和周边泵房及港区主要输油管道严重损坏，部分原油流入附近海域。二、事故原因初步分析经初步分析，此次事故原因是：在“宇宙宝石”油轮已暂停卸油作业的情况下，辉盛达公司和祥诚公司继续向输油管道中注入含有强氧化剂的原油脱硫剂，造成输油管道内发生化学爆炸。事故具体原因正在进一步调查分析中。这起事故虽未造成人员伤亡，但大火持续燃烧15个小时，事故现场设备管道损毁严重，周边海域受到污染，社会影响重大，教训极为深刻。事故暴露出以下主要问题：一是事故单位对所加入原油脱硫剂的安全可靠性没有进行科学论证。二是原油脱硫剂的加入方法没有正规设计，没有对加注作

18、业进行风险辨识，没有制定安全作业规程。三是原油接卸过程中安全管理存在漏洞。指挥协调不力，管理混乱，信息不畅，有关部门接到暂停卸油作业的信息后，没有及时通知停止加剂作业，事故单位对承包商现场作业疏于管理，现场监护不力。四是事故造成电力系统损坏，应急和消防设施失效，罐区阀门无法关闭。另外，港区内原油等危险化学品大型储罐集中布置，也是造成事故险象环生的重要因素。三、预防对策措施严格港口接卸油过程的安全管理，确保接卸油过程安全。一要切实加强港口接卸油作业的安全管理。要制定接卸油作业各方协调调度制度，明确接卸油作业信息传递的流程和责任，严格制定接卸油安全操作规程，进一步明确和落实安全生产责任，确保接卸油

19、过程有序可控安全。二要加强对接卸油过程中采用新工艺、新技术、新材料、新设备的安全论证和安全管理。各有关企业、单位要立即对接卸油过程加入添加剂作业进行一次全面排查。凡加入有氧化剂成份添加剂的要立即停止作业。接卸油过程中一般不应同时进行其他作业，确实需要在接卸油过程中加入添加剂或进行其他作业的，要对加入添加剂及其加入方法等有关作业进行认真科学的安全论证，全面辨识可能出现的安全风险，采取有针对性的防范措施，与罐区保持有足够的安全距离，确保安全。加剂装置必须由取得相应资质的单位设计、制造、施工。三要加强对承包商和特殊作业安全管理，坚决杜绝“三违”（违章指挥、违章操作和违反劳动纪律）现象。接卸油过程环节

20、多、涉及单位多，稍有不慎就会导致安全事故。有关单位要增强安全意识，完善安全管理制度，强化作业现场的安全管理，尤其要加强对承包商的管理，严禁以包代管、包而不管。要采取有效措施杜绝“三违”现象，加强对特殊作业人员的安全生产教育和培训，使其掌握相关的安全规章制度和安全操作规程，具备必要的安全生产知识和安全操作技能，确保安全生产。建立健全“三违”责任追究制度，依法查处渎职责任。持续开展隐患排查治理工作，进一步加强危险化学品各环节的安全管理。各地、各有关部门和生产经营单位要认真贯彻落实国务院第118次常务会议精神，全面加强企业安全生产工作，尤其要加强危险化学品生产、经营、运输、使用等各个环节安全管理与监

21、督，进一步建立健全危险化学品从业单位事故隐患排查治理制度，持续深入地开展隐患排查治理工作，严格做到治理责任、措施、资金、期限和应急预案“五落实”。对重大隐患要实行挂牌督办，跟踪落实。当前，正值高温雷雨季节，容易发生危险化学品事故。各地要加强危险化学品安全生产监管工作，督促有关企业进一步加强对危险化学品生产、储存设施的安全监控，特别是加强危险化学品重大危险源的安全管理，切实落实责任，强化措施，保证安全生产。深刻吸取事故教训，合理规划危险化学品生产储存布局。各地、各有关部门和单位要深刻吸取此次事故教训，认真做好大型危险化学品储存基地和化工园区（集中区）的安全发展规划，合理规划危险化学品生产储存布局

22、，严格审查涉及易燃易爆、剧毒等危险化学品生产储存建设项目。同时，要组织开展已建成基地和园区（集中区）的区域安全论证和风险评估工作，预防和控制潜在的生产安全事故，确保危险化学品生产和储存安全。切实做好应急管理各项工作，提高重特大事故的应对与处置能力。各地、各有关部门要加强对危险化学品生产厂区和储罐区消防设施的检查,督促各有关企业进一步改进管道、储罐等设施的阀门系统，确保事故发生后能够有效关闭；督促企业进一步加强应急管理，加强专兼职救援队伍建设，组织开展专项训练，健全完善应急预案，定期开展应急演练；加强政府、部门与企业间的应急协调联动机制建设，确保预案衔接、队伍联动、资源共享；加大投入，加强应急装

23、备建设，提高应对重特大、复杂事故的能力。各类危险化学品从业单位要认真研究分析本单位重大危险源情况，建立健全重大危险源档案，加强监控和管理，建立科学有效的监控系统，确保一旦发生险情，能够迅速响应、快速处置。与此同时，要加强应急值守，完善应急物资储备，扎扎实实做好应急管理各项基础工作，切实提高应急管理水平。2005年吉化双苯厂硝基苯装置爆炸事故2005年11月13日13时35分，吉林某石化公司双苯厂硝基苯精制塔T102发生爆炸事故，造成8人死亡，60人受伤，直接经济损失6908万元，并引发松花江水污染事件。1事故经过2005年11月13日，双苯厂苯胺二车间化工二班班长徐某替休假的硝基苯精馏岗位内操

24、顶岗操作。根据硝基苯精馏塔T102塔釜液组成分析结果，应进行重组分的排液操作。10时10分，徐某进行排残液操作，在进行该项操作前，错误地停止了硝基苯初馏塔T101进料，但没有按照规程要求关闭硝基苯进料预热器E102加热蒸汽阀，导致硝基苯初馏塔进料温度升高，在15分钟内温度超过150C量程上限，超温过程一直持续到11时35分。在11时35分左右，徐某回到控制室发现超温，关闭了硝基苯进料预热器蒸汽阀，硝基苯初馏塔进料温度开始下降，13时25分降至130.4C。13时21分，徐某在T101进料时，再一次错误操作，没有按照投用换热器应“先冷后热”的原则进行操作，而是先开启进料预热器的加热蒸汽阀，7分钟

25、后，进料预热器温度再次超过150C量程上限。13时34分启动了硝基苯初馏塔进料泵向进料预热器输送粗硝基苯，当温度较低的26C粗硝基苯进入超温的进料预热器后，由于温差较大，加之物料急剧气化，造成预热器及进料管线法兰松动，导致系统密封不严，空气被吸入到系统内，与T101塔内可燃气体形成爆炸性气体混合物，硝基苯中的硝基酚钠盐受震动首先发生爆炸，继而引发硝基苯初馏塔和硝基苯精馏塔相继发生爆炸，而后引发装置火灾和后续爆炸。本次事故造成8人死亡，1人重伤，59人轻伤。事故发生时，在现场作业和巡检的6名员工当场死亡；与双苯厂一墙之隔的某农药公司一名员工在本单位厂房内作业时受爆炸冲击受伤，经抢救无效死亡；某通

26、信公司一名员工在距事故现场1000m以外的路上骑摩托车时被爆炸碎片击成重伤，经抢救无效于12月1日死亡。在受伤人员中有23名员工，其它为企业外人员。本次爆炸直接涉及到的设备有硝基苯初馏塔T101、硝基苯精馏塔T102、2个粗硝基苯罐、2个硝酸罐、苯胺水罐、精硝基苯罐、空气罐、氮气罐、氢气缓冲罐、2个苯胺捕集器等设备、管架和原料罐区1个精硝基苯罐、2个苯罐等，爆炸事故造成周边的企业和居民住宅的门窗一定程度的破坏。直接经济损失为6908.28万元。2爆炸事故原因2.1直接原因硝基苯精制岗位外操人员徐某违反操作规程，在停止粗硝基苯进料后，未关闭预热器蒸气阀门，导致预热器内物料气化；恢复硝基苯精制单元

27、生产时，再次违反操作规程，先打开了预热器蒸气阀门加热，后启动粗硝基苯进料泵进料，引起进入预热器的物料突沸并发生剧烈振动，使预热器及管线的法兰松动、密封失效，空气吸入系统，由于摩擦、静电等原因，导致硝基苯精馏塔发生爆炸，并引发其它装置、设施连续爆炸。2.2间接原因工厂、车间的生产指挥失控。重组分的排液操作，属正常间断操作，不应切断进料，但从上午10时10分开始切断进料，排液操作，直到下午1时34分37秒的爆炸，整个过程只有一名班长在操作，安全生产指挥处于严重失控状态。工厂、车间生产管理不严格，工作中有章不循，排液操作是每隔710天进行一次不定期的间歇式常规操作，对于一项常规的简单操作，却反复出现

28、操作错误，反映了工厂操作规程执行不严，管理不到位。3）操作员徐某在常规的化工工艺操作过程中，多次出现错误操作，暴露出岗位操作人员技术水平低、业务能力差，反映出在员工素质的培训方面不扎实，员工在应知应会方面还不能适应安全生产的基本要求。4）生产技术管理存在问题。在车间工艺规程和岗位操作法中，对于该岗位在排液操作中应注意的问题，以及岗位存在的安全风险、削减措施没有明确，对超温可能带来的严重后果，也没有在规程中提示应加以注意。工艺规程对装置的技术特点和安全风险没有明确阐述，岗位操作法缺乏指导性和可操作性。5）工厂、车间在生产组织上存在漏洞，在整个排液操作中，只有班长一人里外操作，缺少相互配合。班长在

29、外操作时，操作室无人监控温度，也无人对温度控制负责，在超温后无人进行及时的调节或汇报，使得操作严重失控，导致事故。3污染事件的原因3.1直接原因工厂没有事故状态下防止受污染的“清净下水”流入松花江的措施，爆炸事故发生后，未能及时采取有效措施，导致泄漏出来的部分物料和循环水及抢救事故现场消防水与残余物料的混合物流入松花江。3.2间接原因工厂对可能发生的事故会引发水体污染问题没有进行深入研究，有关应急预案有重大缺失；事故应急救援指挥部对水污染估计不足，重视不够，未提出防控措施和要求。2005年BP公司美国德克萨斯炼油厂爆炸事故2005年3月23日13点20分左右，英国石油公司P）在美国德克萨斯州（

30、Texas）炼油厂的异构化装置发生爆炸事故，15名工人被当场炸死，170余人受伤，直接经济损失超过15亿美元。这是近20年来，美国发生的最严重的工业事故。1事故经过2005年3月23日早上，英国石油公司（BP）美国德克萨斯州（Texas）炼油厂的一套异构化装置（工艺流程见图1）的抽余油塔在经过2周的短暂维修后，重新开车。开车过程中，操作人员将可燃的液态烃原料不断泵入抽余油塔。抽余油塔是一个垂直的蒸馏塔，内径3.8m,高51.8m，容积约586100升，塔内有70块塔板，用于将抽余油分离成轻组分和重组分。在3个多小时的进料过程中，因塔底馏出物管线上的液位控制阀未开，而报警器和控制系统又发出了错误

31、的指令，使操作者对塔内液位过高毫不知情。液体原料装满抽余油塔后，进入塔顶馏出管线。塔顶的管线通往距塔顶以下45.1m的安全阀。管线中充满液体后，压力迅速从144.8kPa上升到441.3kPa，迫使3个安全阀打开了6分钟，将大量可燃液体泄放到放空罐里。液体很快充满了34.4m高的放空罐，并沿着罐顶的放空管，像喷泉一样洒落到地面上。泄漏出来的可燃液体蒸发后，形成可燃气体蒸气云。在距离放空罐7.6m的地方，停着一辆没有熄火的小型敞蓬载货卡车，发动机引擎的火花点燃了可燃蒸气云，引发了大爆炸，导致正在离放空罐7码远处工作的15名承包商雇员死亡。2事故原因美国化学安全局（CSB）通过广泛细致的调查，对事

32、故原因从技术和管理两方面进行了分析。2.1技术原因1）抽余油塔上的液位控制阀能够将液体从塔内转移到储罐中。但是，装置开车时，液位控制阀被一名工人关闭，塔里不断加入物料，却没有产品出来。2）尽管早先已报告该塔的液位计、液位观察孔和压力控制阀出现故障，但装置仍按原计划开车。3）放空罐设计不合理，排放气没有连接到火炬系统。在事故发生前的1年间，已经发生过8起严重的可燃物料泄漏事故，但阿莫科公司和BP公司都没有对其进行整改。4）未熄火的汽车距离有燃爆危险性的装置太近。开车过程非常危险，BP公司德州炼厂的管理人员没有遵从安全要求，未将无关人员从附近区域撤出。2.2管理原因1）尽管炼油厂的许多基础设施和工

33、艺设备已经年久失修，但BP公司继续削减成本，造成安全投入不足。上世纪90年代，阿莫科公司实施了成本削减计划，BP公司接管后延续了这种政策，1999年预算缩减25%，2005年再度减少25%。2）BP公司和德州炼厂的管理人员没有履行有效的领导和监督责任。BP公司管理层没有配备足够的安全监督力量，没有提供足够的人力和财力，也没有建立一套安全管理模式，用于执行安全法规和操作规程。3）BP公司没有建立良好的事故调查管理系统，以便更好地汲取事故教训，对工艺进行必要的改进。19942004年，BP公司这套加氢装置的放空罐已经发生了8次严重的事故，但只对3起事故进行了调查。2.3深层次原因为了避免类似事故重

34、演，事故调查组认真分析了事故发生的深层次原因：1）不注重更新安全操作规程，为操作者违反操作规程提供了条件。经过维修，生产装置中的设备、工艺设计和功能都发生了改变，但开车操作程序没有及时更新。操作规程里没有指出以前开车过程中曾发生过的危险，例如塔内液位的大幅波动，会对设备造成严重损害；也没有对开车阶段的操作提出特别要求，例如不正常停车和重启装置的开车安全注意事项。操作人员有很大的自由度，甚至可以不通过危害分析，就随意更改操作程序。德州炼厂事故中几次违章操作，在以前的18次开车过程中都曾发生过。2）对交接班和开车等危险操作的信息沟通不畅，使产品进入储罐的时间被延迟。BP公司没有严格的交接班信息传达

35、制度，也不强制进行明晰的工作记录，以确保操作人员之间的信息沟通明确。德州炼厂的管理人员和监督人员没有告诉操作者，应该将抽余油产品导入储罐;夜班工作人员在交接班时，没有将装置工况，特别是塔里的液位高度告诉日班工作人员。3）故障报警仪器失灵，没有将实际工况反映给操作者。发生事故前，抽余油塔中的液位不断升高，但液位计显示的却是液位不断下降。仪表显示加料量是78%，即液位为2.4m，而实际液位已经达到48.2m。另外，由于观察液位的玻璃视镜很脏，操作者无法观察到实际液位。4）计算机控制系统存在设计缺陷，没能提供正确的信息，使操作者没有及时发现塔内已装满液体原料。事故发生当日，计算机控制系统没有提供抽余

36、油的进出流量数据，以及物料平衡数据，使得内操不了解开车进展情况，没有指挥外操人员将产品导入储罐。5）生产主管和技术助理工作不力。在加氢裂化装置开车时，一名白班生产主管由于家人生病，离开了工作岗位，留下的一名生产主管助理缺乏这套装置的相关技术知识，这样就没人能对内操的工作提供有力的支持和监督。6）人手不足。正常生产时，1名内操负责管理和控制石脑油脱硫装置、2号芳烃装置和加氢裂化装置，每班12小时，其中工作时间达10.5小时。但在事故发生时，这名内操同时还负责加氢裂化装置开车的监督和管理工作，工作超负荷。7）工作人员过度疲劳。截至发生事故当日，白班内操已经连续29天、每天工作12小时，每天睡眠时间

37、只有56小时，睡眠严重不足。夜班操作主管已经连续工作了33天，白班操作主管连续工作37天。另一名有经验，但不属于BP公司编制的操作人员（以下简称“外操”），也连续工作了31天。每天他们都得工作12小时，身体已极度疲劳。8）对操作人员的培训不到位。在对操作人员进行培训时，没有特别强调开车期间的危险性，培训内容不包括非正常工况的处理、物料平衡计算的重要性，以及如何避免塔内液位过高。在开车、停车、重新设置参数等特殊操作开始前，操作组没有讨论潜在危害因素的常规程序。炼油厂培训部门的员工人数从28个减少到了8个，模拟操作系统不能使用，工人无法对不正常工况的处理进行实际演练。9）没有制定有效的安全操作限值

38、。按照美国职业安全与健康管理局（OSHA）的要求，公司应明文规定对压力、液位和流量等参数的限值，以及超过或低于这些限值可能产生的影响，并提出避免超过或低于这些限值时的措施。BP公司的安全操作文件中仅对压力限值作出规定，而且错误地写成482.6kPa，实际应该是275.8kPa。3事故教训这起事故，对近年来盛行的兼并收购浪潮提出了质疑。1998年，BP公司收购了比自己规模大很多的美国阿莫科公司。随后在1999年和2000年，BP公司又相继收购阿科公司和嘉实多公司，加上在欧洲的一些收购，BP公司由一个主要经营上游业务的中型石油公司，迅速成长为可以和壳牌、埃克森美孚并驾齐驱的石油巨头。但是，BP公司

39、的收购带来了管理上的问题。兼并收购往往跨地区、跨国家进行，比如BP公司收购美国的公司，当地员工有自己的文化背景，英国的很多管理理念很难在当地贯彻实施。很多人由德州炼厂爆炸事故想到1984年发生的印度博帕尔联碳公司农药厂毒气泄漏事故，事故原因主要是文化冲突导致的管理疏漏。美国派来的管理人员和当地印度人缺乏沟通，印度当地的一些工作人员看不懂英文的安全说明书，不按安全程序操作施工，设施老化后没有及时汇报，最后酿成毒气泄漏事故，导致5000多人死亡。2004年重庆天原化工厂爆炸事故2004年4月16日，重庆某化工总厂发生爆炸和氯气泄漏事故，9人死亡，3人受伤，近15万人疏散。1事故经过2004年4月1

40、5日白天，化工总厂处于正常生产状态。15日17时40分，该厂氯氢分厂冷冻工段液化岗位接总厂调度令开启1号氯冷凝器。18时20分，氯气干燥岗位发现氯气泵压力偏高，4号液氯贮罐液面管在化霜。当班操作工两度对液化岗位进行巡查，未发现氯冷凝器有何异常，判断4号贮罐液氯进口管可能有堵塞，于是转5号液氯贮罐（停4号贮罐）进行液化，其液面管也不结霜。21时，当班人员巡查1号液氯冷凝器和盐水箱时，发现盐水箱氯化钙（CaCI2）盐水大量减少，有氯气从氨蒸发器盐水箱泄出，从而判断氯冷凝器已穿孔，约有4m3的CaCI2盐水进入了液氯系统。发现氯冷凝器穿孔后，厂总调度室迅速采取1号氯冷凝器从系统中断开、冷冻紧急停车等

41、措施。并将1号氯冷凝器壳程内CaCI2盐水通过盐水泵进口倒流排入盐水箱。将1号氯冷凝器余氯和1号氯液气分离器内液氯排入排污罐。15日23时30分，该厂采取措施，开启液氯包装尾气泵抽取排污罐内的氯气到次氯酸钠的漂白液装置o16日0时48分，正在抽气过程中，排污罐发生爆炸。1时33分，全厂停车。2时15分左右，排完盐水后4h的1号盐水泵在静止状态下发生爆炸，泵体粉碎性炸坏。险情发生后，该厂及时将氯冷凝器穿孔、氯气泄漏事故报告了化医集团，并向市安监局和市政府值班室作了报告。为了消除继续爆炸和大量氯气泄漏的危险，重庆市于16日上午启动实施了包括排险抢险、疏散群众在内的应急处置预案，16日9时成立了以一

42、名副市长为指挥长的事故现场抢险指挥部，在指挥部领导下，立即成立了由市内外有关专家组成的专家组，为指挥部排险决策提供技术支撑。经专家论证，认为排除险情的关键是尽量消耗氯气，消除可能造成大量氯气泄漏的危险。指挥部据此决定，采取自然减压排氯方式，通过开启三氯化铁、漂白液、次氯酸钠3个耗氯生产装置，在较短时间内减少危险源中的氯气总量；然后用四氯化碳溶解罐内残存的三氯化氮（NCI3）;最后用氮气将溶解NCI3的四氯化碳废液压出，以消除爆炸危险。10时左右，该厂根据指挥部的决定开启耗氯生产装置。16日17时30分，指挥部召开全体成员会议，研究下一步处置方案和当晚群众的疏散问题。17时57分，专家组正向指挥

43、部汇报情况，讨论下一步具体处置方案时，突然听到连续2声爆响，液氯贮罐发生猛烈爆炸，会议被迫中断。据勘察，爆炸使5号、6号液氯贮罐罐体破裂解体并形成一个长9m、宽4m、深2m的炸坑。以坑为中心，约200m的地面和构、建筑物上有散落的大量爆炸碎片，爆炸事故致9名现场处置人员因公殉职，3人受伤。2事故原因事故调查组认为，天原“416”爆炸事故是该厂液氯生产过程中因氯冷凝器腐蚀穿孔，导致大量含有铵的CaCI2盐水直接进入液氯系统，生成了极具危险性的NCI3爆炸物。NCI3富集达到爆炸浓度和启动事故氯处理装置振动引爆了NCI3。2.1直接原因1）设备腐蚀穿孔导致盐水泄漏，是造成NCI3形成和聚集的重要原

44、因。根据重庆大学的技术鉴定和专家的分析，造成氯气泄漏和盐水流失的原因是氯冷凝器列管腐蚀穿孔。腐蚀穿孔的原因主要有5个方面：一是氯气、液氯、氯化钙冷却盐水对氯冷凝器存在普遍的腐蚀作用；二是列管内氯气中的水分对碳钢的腐蚀；三是列管外盐水中由于离子电位差对管材发生电化学腐蚀和点腐蚀；四是列管与管板焊接处的应力腐蚀；五是使用时间已长达8年并未进行耐压试验，使腐蚀现象未能在明显腐蚀和腐蚀穿孔前及时发现。调查中还了解到，液氯生产过程中会副产极少量NCI3。但通过排污罐定时排放，采用稀碱液吸收可以避免发生爆炸。1992年和2004年1月，该液氯冷冻岗位的氨蒸发系统曾发生泄漏，造成大量的氨进入盐水，生成了含高

45、浓度铵的CaCI2盐水（经抽取事故现场CaCI2盐水测定，盐水中含NH4+和NH3总量为17.64g/L）。由于1号氯冷凝器列管腐蚀穿孔，导致含高浓度铵的CaCI2盐水进入液氯系统，生成了约486kg（理论计算值）的NCI3爆炸物，为正常生产情况下的2600余倍。这是16日凌晨排污罐和盐水泵相继发生爆炸以及16日下午抢险过程中演变为爆炸事故的内在原因。2）NCI3富集达到爆炸浓度和启动事故氯处理装置造成振动，是引起NCI3爆炸的直接原因。经调查证实，该厂现场处理人员未经指挥部同意，为加快氯气处理的速度，在对NCI3富集爆炸危险性认识不足的情况下，急于求成，判断失误，凭借以前的操作处理经验，自行

46、启动了事故氯处理装置，对4号、5号、6号液氯贮罐及1号、2号、3号汽化器进行抽吸处理。在抽吸过程中，事故氯处理装置水封处的NCI3因与空气接触和振动而首先发生爆炸，爆炸形成的巨大能量通过管道传递到液氯贮罐内，搅动和振动了罐内的NCI3，导致5号、6号液氯贮罐内的NCI3爆炸。2.2间接原因1）压力容器日常管理差。检测检验不规范，设备更新投入不足。国家质量技术监督局压力容器安全技术监察规程（以下简称容规）第117条明确规定：“压力容器的使用单位，必须建立压力容器技术档案并由管理部门统一保管”，但该厂设备技术档案资料不齐全，近2年无维修、保养、检查记录，压力容器设备管理混乱。容规第132条、133

47、条分别规定：“压力容器投用后首次使用内外部检验期间内，至少进行1次耐压实验”。但该厂和重庆化工节能计量压力容器监测所没有按照该规定对压力容器进行首检和耐压实验，检测检验工作严重失误。发生事故的氯冷凝器在1996年3月投入使用后，一直到2001年才进行首检,2002年2月进行复检,2次检验都未提出耐压试验要求,也没有做耐压试验。致使设备腐蚀现象未能在明显腐蚀和腐蚀穿孔前及时发现，留下了重大事故隐患。该厂设备陈旧老化现象十分普遍，压力容器等安全设备腐蚀严重，设备更新投入不足。2）安全生产责任制落实不到位，安全生产管理力量薄弱。2004年2月12日，集团公司与该厂签订安全生产责任书以后，该厂未按规定

48、将目标责任分解到厂属各单位和签订安全目标责任书，没有将安全责任落实到基层和工作岗位，安全管理责任不到位。安全管理人员配备不合理，安全生产管理力量不足，集团公司分管领导和厂厂长等安全生产管理人员不熟悉化工行业的安全管理工作。3）事故隐患督促检查不力。化工总厂对自身存在的事故隐患整改不力，没有认真从管理上查找事故的原因和总结教训，在责任追究上采取以经济处罚代替行政处分，因而没有让有关责任人员从中吸取事故的深刻教训，整改的措施不到位，督促检查力量也不够，以至于在安全方面存在的问题没有得到有效整改。“214”事故后，本应增添盐酸合成尾气和四氯化碳尾气的监控系统，但直到“416”事故发生时都未配备。4）

49、对NCI3爆炸的机理和条件研究不成熟，相关安全技术规定不完善。国家有关权威在关于化工总厂“416”事故原因分析报告的意见中指出“目前，国内对NCI3爆炸的机理、爆炸的条件缺乏相关技术资料，对如何避免NCI3爆炸的相关安全技术标准尚不够完善”，“因含高浓度的CaCI2盐水泄漏到液氯系统，导致爆炸的事故在我国尚属首例”。这表明此次事故对NCI3的处理方面，确实存在很大程度的复杂性、不确定性和不可预见性。故这次事故是因为氯碱行业现有技术下难以预测的、没有先例的事故，人为因素不占主导作用。同时，全国氯碱行业尚无对CaCI2盐水中铵含量定期分析的规定，该厂也没有对CaCI2盐水中铵含量做定期分析的规定，

50、该厂CaCI2盐水10余年未更换和检测，造成盐水中的铵不断富集，为生成大量的NCI3创造了条件，并为爆炸的发生埋下了重大的潜在隐患。3教训与启示“416”事故的发生，留下了深刻的、沉痛的教训，对氯碱行业具有普遍的警示作用。1）化工总厂有关人员对氯冷凝器的运行状况缺乏监控，有关人员对4月15日夜里氯干燥工段氯气输送泵出口压力一直偏高和液氯贮罐液面管不结霜的原因，缺乏及时准确的判断,没能在短时间内发现氯气液化系统的异常情况，最终因氯冷凝器氯气管渗漏扩大，使大量冷冻盐水进入氯气液化系统。2）目前大多数氯碱企业均沿用液氨间接冷却CaCI2盐水的传统工艺生产液氨，尚未对盐水含盐量引起足够重视。有必要对冷

51、冻盐水中含铵量进行监控或添置自动报警装置。3）加强设备管理，加快设备更新步伐，尤其要加强压力容器与压力的监测和管理，杜绝泄漏的产生。对在用的关键压力容器，应增加检查、监测频率，减少设备缺陷所造成的安全隐患。4）国内有关氯碱企业应加强NCI3的防治技术的研究，减少原料盐和水源中铵形成NCI3后在液氯生产过程中富集的风险。5）尽量采新型致冷剂取代液氨的液生产传统工艺，提高液氯生产的本质安全水平。6）从技术上进行探索，尽快形成一个安全、成熟、可靠的预防和处理NCI3的应急预案，并在氯碱行业推广。7）加强对NCI3的深入研究，完全弄清其物化性质和爆炸机理，使整个氯碱行业对NCI3有更充分的认识。8）加

52、快城市主城区化工生产企业，特别是重大危险源和污染源企业的搬迁步伐，减少化工安全事故对社会的危害及其负面影响。2003年重庆开县特大井喷事故2003年12月23日22时，位于重庆市开县的某井发生天然气井喷失控和H2S中毒事故，造成井场周围居民和井队职工243人死亡，2142人中毒住院，6500余人紧急疏散转移，直接经济损失6432万元。1井况简介该井是四川盆地川东断褶带罗家寨构造上的一口国家重点工程科研项目水平井，拟钻采高含硫天然气。同一井场还部署另外三口水平井组；已建成的邻井测试产量62.3X104m3/d，H2S含量125.53g/m3，暂时封井待脱硫厂建成后输气。该井设计井深4322m，垂

53、深3410m，水平段长700m;水平段设计在邻井区飞仙关组第二套储层内（厚度20m以上），是培育100X104m3/d级的高产气井之一；预测目的层地层压力40.45MPa，地压系数1.28;井喷时井深4049.68m，水平段长424m；井口与邻井仅距3.8m。2事故发生及处理经过2003年12月23日2时29分钻至井深4049.68m;3时30分至12时循环起钻过程中顶驱滑轨偏移，导致挂吊卡困难，强行起至安全井段（井深1948m套管内），灌满泥浆后，开始修顶驱滑轨；12时至16时20分修顶驱滑轨；16时20分至21时51分起钻至井深195.31m，发现溢流1.1m3,立即放钻具至197.31m

54、;21时55分抢接回压凡尔、抢接顶驱未成功，发生强烈井喷，钻杆内气液喷高510m，钻具上行2m左右，大方瓦飞出转盘；21时59分关万能、半封防喷器，钻杆内液气同喷至二层台以上；22时01分钻杆被井内压力上顶撞击在顶驱上，撞出火花引发钻杆内喷出的天然气着火；22时03分关全封防喷器，钻杆末被剪断而发生变形，火虽熄灭，但井口失控，转盘面以上有约14m钻杆倾斜倒向指重表方向；22时32分向井内注入1.60g/cm3的钻井液，关油罐总闸，停泵、柴油机和发电机；24时井队人员全部撤离现场，24日13时30分井口停喷，两条放喷管线放喷，井口压力28MPa，24日16时点火成功。27日由14名专家及技术人员

55、组成的前线总指挥部和75名抢险队员组成的10个抢险施工组共89人进入该井井场，27日8时至9时36分压井施工准备，3条放喷管线放喷，井口压力13MPa；9时36分至10时15分用3台压裂车向井内注密度1.852.0g/cm3压井泥浆182.9m3，井口最大施工压力48MPa；10时15分至10时45分用2台泥浆泵注入浓度10%、密度1.50g/cm3桥塞泥浆27m3；10时45分至11时用1台压裂车向井内注密度1.852.0g/cm3压井泥浆20m3，压井成功。3事故原因3.1溢流和井喷发生原因分析2003年12月23日20时起钻，第一个小组起钻20余柱，未发现异常，2h后交由第二小组继续起钻

56、，起出第一柱钻杆母接头泥浆是满的，没有外溢；起出两个单根后，钻杆母接头处溢流，接着发生井喷，作业人员想把钻杆下放，没下到转盘面，大方瓦就被冲飞，钻具也上顶，不能及时接回压阀，试图接顶驱也没有成功。地质录井报告显示，21时51分起钻至195.31m时，发现溢流1.1m3（录井时间记录与钻井时间记录相差1025min），当报告给钻台时，实际已发生了井喷。从起下钻实时报告表上可以看出溢流开始时间为21时42分，井喷时间为21时57分。说明溢流的预兆发现较晚，失去了抢接回压阀的时机。1）溢流预兆不能及时发现的原因钻台和钻井液岗未设专人观察井口和灌浆量变化。钻井液由泥浆泵直灌，很难发现灌不进或进少出多的

57、情况；另外，通过泥浆池液面变化来预报溢流，会因泥浆池表面积大，当溢流刚开始且量少时难以及时发现。依据出口泥浆电导率的变化来预报，要待高电导率的天然气出来才能发现，预报时间过晚。2）溢流发生的原因溢流是井涌、井喷的初始阶段，是由于井底压力小于地层孔隙压力造成地层流体迸入井筒，使井口返出量大于泵入量或在停泵后钻井液从井口自动外溢的现象。造成井底压力下降而不能平衡地层压力的因素是多方面的，该井溢流的主要直接原因有：起钻前循环泥浆时间短，没有将井下岩屑和气体全部排除，井内钻井液密度尚未均匀就起钻，造成井底压力的降低。从记录曲线反映2时55分前井底加有钻压（130160）kN，3时30分已停泵，可以确认

58、循环时间是35min（迟到时间为62min）,循环时的排量为26L/s，因为是按冲数计算，若考虑钻井泵上水效率96%，排量应为1.498m3/min（与钻井技术员提供的排量1.5m3/min是符合的），因此循环过程中共打入井内钻井液为52.55（35X1.5）m3。按照215.9mm的井径和127mm钻杆形成的环行空间，52.55m3钻井液只占2178m长的井段，还有1870m的环行容积的钻井液含气。这些气体不断地滑移上窜，体积不断膨胀，当它上升到井筒上部时体积将逐渐膨胀顶出钻井液，这就造成井下液柱压力下降。因此，循环不干净是造成液柱压力下降的重要原因之一。起钻未按制度要求灌钻井液，造成井下液

59、柱压力降低，是产生溢流的一个重要原因。较长时间未灌钻井液或未灌满钻井液，会造成井筒内的液面下降，给地层流体进入井内并给井内的气体上窜提供了机会，到了一定的程度就会形成溢流，诱发井涌，甚至井喷。按规定井队起钻每3柱灌满一次浆是合适的。但该井12月23日起钻时，通过实时参数记录的原始曲线反映，从起钻到事故发生共18.5h，起钻120柱，灌浆38次，其中有9次超过了3柱才灌，最长一次9柱（第8795柱）才灌，时间是18时40分至19时40分共1h,连续起出9柱钻杆未灌浆造成液面降低38m,按1.43g/cm3密度计算，液柱压力下降0.55MPa。造成井底压力下降的因素是很多的，所以在设计钻井液密度时

60、必须有一个附加量。本井的附加量是0.15g/cm3，按规范可以满足要求。但对本井产层发育、水平段长等特殊情况，附加量是否足够值得研究探讨。确定附加量要考虑很多实际因素，如起钻的抽汲作用所产生的负压问题，本井用的是PDC钻头，PDC钻头与井壁的间隙通道较牙轮钻头小，若有一点泥包或岩屑床，在起钻时极易造成“拔活塞”而使井下形成暂时的真空，将地层流体抽出来。另外，本井的水平段是产层，已钻开的424m产层裸露也为抽汲引流提供了长距离的条件，此为造成溢流的又一因素。在没有循环的情况下井内的气体由于与钻井液的密度差会滑移上窜，滑移上窜速度受地层压力、气体的性质及钻井液性能等因素的影响。本井的钻井工程设计要