高脂血症现代研究、作用机理和及中医辨治

1、高脂血症现代研究、作用机理和及中医辨治2007年5月公布1997年 血脂异常防治建议 2007年 中国成人血脂异常防治指南中华心血管病学会，中华糖尿病学会，中华内分泌学会，中华临床检验学会中国成人血脂异常防治指南 制订血脂异常防治指南的背景 1997年提出血脂异常防治建议至今,国内外关于血脂异常的研究取得很大进展心血管病已成为我国人群第一位死亡原因近20余年我国人群冠心病和缺血性脑卒中发病率和死亡率逐步上升我国队列研究表明，血清TC和LDL-C升高是冠心病和缺血性脑卒中的独立危险因素2002年调查我国居民血脂异常现患率达18.6%。2006年人口估算血脂异常人数已达2亿，每5个成人中就有1人是

2、血脂异常者。【血脂组成成分】血脂中性脂肪类脂甘油三酯（triglyceride）胆固醇（cholesterol）磷脂、糖脂、固醇、类固醇载脂蛋白(apolipoprotein)脂蛋白(Lipoprotein)【脂蛋白的组成】超速离心法：乳糜微粒前-电泳法 乳糜微粒 CM Chylomicrons极低密度脂蛋白VLDL Very low density lipoprotein中间密度脂蛋白IDL Intermediate density lipoprotein低密度脂蛋白LDL Low density lipoprotein高密度脂蛋白HDL High density lipoprotein 高

3、脂血症相关概念Hyperlipidemia、Dyslipidemia 、Hypercholesterolaemia、Hypertriglyceridaemia：是指血中胆固醇和或甘油三酯过高；或高密度脂蛋白胆固醇过低。Hyperlipoproteinemia、 Dyslipoproteinemia：脂质不溶或微溶于水，与蛋白质结合，高脂血症通常为高脂蛋白血症。血脂（blood-lipid）：free cholesterol 、cholesterolester、triglyceride、phospholipid、glycolipids 、free fatty acidLipoprotein:脂质

4、在血液中的存在形式。以胆固醇酯和甘油三酯为核心、外包胆固醇和磷脂构成球形颗粒，与载脂蛋白结合。胆固醇酯转运蛋白（CETP）属于脂质转运蛋白（lipid transfer protein，LTP），是由肝、小肠、肾上腺、脾、脂肪组织及巨噬细胞合成的一种疏水性糖蛋白，介导脂蛋白中各种中性脂质的转移和交换。参与脂质代谢的酶：脂蛋白脂肪酶（lipoprotein lipase，LPL） 、肝脂酶（hepatic triglyceride lipase，HTGL） 、卵磷酯胆固醇酰基转移酶（ Lecithin cholesterol acyltransferase，LCAT）等。 LP(a)、乙酰LDL

5、 、 氧化LDL 、 糖化LDL 、 B型(小而密的LDL)血脂水平：随时间、年龄、性别、种族、国别而变化。载脂蛋白的合成场所、分布、功能及临床意义载脂蛋白合成场所分 布 功 能临床意义Apo-A肝、肠 HDLA激活LCATA抑制LCAT高脂蛋白血症Apo-BB100 肝B48 肠 LDL CM受体识别型高脂血症Apo-C肝VLDLC激活LCAT 及LPLC激活LPLC抑制LPL型高脂血症Apo-E肝 VLDL（主要） HDL受体识别，HDL形成型高脂血症血脂异常的常用专业术语Managing Cholesterol 视频： 脂蛋白的结构胆固醇磷脂载脂蛋白C胆固醇酯甘油三酯载脂蛋白E载脂蛋白B

6、-100极低密度脂蛋白 (VLDL)New Concepts in Lipoprotein Metabolism视频： :/Physiology of Lipoprotein Metabolism视频： :/Metabolic Origins of Dyslipoproteinemias视频： :/【脂蛋白的组成】脂蛋白的类型和成分 成分种类 胆固醇 甘油三酯 磷脂 蛋白质 CM 5% 90% 4%1%VLDL 20% 55% 15%10%LDL 50% 6% 20%24%HDL 18% 7%25%50%【脂蛋白代谢】脂蛋白代谢外源性代谢体外摄入内源性代谢体内合成CM在肠粘膜细胞内合成CM在血

7、液中的转运CM残粒在肝脏的分解VLDL在肝细胞内合成VLDL代谢生成IDL和LDLLDL在肝脏及组织代谢HDL的代谢胆固醇逆转运（RCT）HDL的合成胆固醇自组织细胞移出HDL转运胆固醇至肝脏代谢【脂蛋白的代谢-生理功能】LDL转运胆固醇到肝外组织细胞HDL将胆固醇从周围组织转运到肝脏CM将食物中的TG从小肠转运到肝脏VLDL转运内源性TG到脂肪及肌肉组织【年龄、性别对血脂的影响】人在出生时血脂较低。6个月后上升较快，青春期前上升较缓慢。成年期随年龄增高而继续增高，直到5055岁。绝经期前女性的HDL高于男性。50岁后女性的血胆固醇会高于男性。这种绝经后胆固醇水平升高很可能是由于体内雌激素减少

8、所致。雌激素能增加LDL受体的活性。升高3-4倍【高脂血症临床表现】早期通常没有任何不舒服。轻：头晕、神疲乏力、失眠健忘、肢体麻木、胸闷、心悸、超重与肥胖。重：头晕目眩、头痛、气短、心绞痛、心肌梗死、脑卒中和间歇性跛行。脂质在血管内皮沉积所引起的AS, 产生CHD和周围血管病脂质在真皮内沉积所引起的黄色瘤少数高血脂还可出现角膜弓（老年环）黄色瘤动脉粥样硬化角膜弓炎症加剧，脂质核心增大平滑肌细胞和纤维组织减少不稳定斑块形成和破裂 不稳定斑块中的物质漏入血管腔，引起急性血栓不稳定斑块破裂斑块并发症 LDL-C在动脉粥样硬化启始、进展、并发症等阶段均起重要作用进展 持续的LDL进入、氧化和内皮功能损

9、伤泡沫细胞形成 平滑肌细胞增殖和产生纤维血管炎症并形成脂质核心 LDL 进入动脉壁LDL氧化 单核细胞参与，引发炎症 内皮功能降低 起始阶段 内膜增厚动脉粥样化形成正常动脉内皮功能不全斑块进展的终点：发生心血管事件不稳定心绞痛心肌梗死猝死稳定性心绞痛稳定斑块的进展过程斑块破裂血栓形成稳定斑块斑块体积增加管腔狭窄不稳定斑块的进展过程不稳定斑块progression of atherosclerosis视频： :/高脂血症的发病原因高脂血症低龄化的趋势：1）不良的保健食品；2）西方饮食习惯普及；3）不良的生活方式，包括不良的饮食习惯及缺乏运动；原发性高脂血症的病因：1）遗传因素；2）社会环境因素，

10、如年龄和性别、饮食、吸烟、专业与运动、体重、季节与天气的影响等；继发性高脂血症的病因：1）肥胖症；2）糖尿病；3）甲状腺功能低下；4）肾病综合症、急慢性肾功能衰竭等肾脏病；5）肝脏疾病；6）急性胰腺炎；7）药源性高脂血症；8）其它因素。【原发性高脂血症】在排除了由于全身性疾病所致的继发性高脂血症后，所有的血脂升高均统称为原发性高脂血症。环境因素与遗传基因异常相互作用的结果。环境因素：主要是饮食因素即高胆固醇和高饱和脂肪酸摄入以及热量过多引起的超重, 其次包括生活方式如长时间静坐、吸烟等。基因异常：LDL受体突变, Apo 缺陷或突变等【继发性高脂血症】继发性高脂血症是指由于系统性疾病或药物所引

11、起的血脂异常。可引起血脂升高的常见疾病有：甲状腺功能减退症、糖尿病、肾病综合征、肾功能衰竭、肝脏疾病、系统性红斑狼疮、糖原累积症、骨髓瘤、脂肪萎缩症、急性卟啉病等。此外, 某些药物如利尿剂、受体阻滞剂、糖皮质激素等也可引起继发性血脂升高。血脂检测及其临床意义LDL是致动脉粥样硬化的主要危险因素HDL被视为是人体内具有抗动脉粥样硬化的脂蛋白TG升高很可能是通过影响LDL或HDL的结构而具致动脉粥样硬化作用高胆固醇血症与动脉粥样硬化间的关系由以下研究证实动物实验人体动脉粥样斑块的组织病理学研究临床上冠心病及其他动脉粥样硬化性疾病患者的血脂检测遗传性高脂血症易早发冠心病流行病学研究中的发现大规模临床

12、降脂治疗试验的结果 血脂异常的检测 检测频率：20岁以上者：至少每5年测量一次空腹血脂40岁以上男性和绝经期后女性:每年进行血脂检查缺血性心血管病及其高危人群:每3-6个月测定一次血脂因缺血性心血管病住院治疗的患者:入院时或24小时内检测血脂 血脂异常的临床分型分 型TCTGHDL-C相当于WHO表型高胆固醇血症增高IIa高甘油三酯血症增高IV、I混合型高脂血症增高增高IIb、II、IV、V低HDL-C血症降低血脂异常诊断切点 分层血脂项目 mmol/L (mg/dl) TCLDL-CHDL-CTG合适范围5.18(200)3.37(130)1.04(40)1.70(150)边缘升高5.18-

13、6.19(200-239)3.37-4.12(130-159)1.70-2.25(150-199)升 高6.22(240)4.14(160)1.55(60)2.26(200)降 低1.04(40)血脂检测计量单位血脂法定计量单位为mmol/L，与单位mg/dl的转换关系如下：TC、HDL-C、LDL-C：mg/dl 0.0259 = mmol/LTG： mg/dl 0.0113 = mmol/Lmmol/LLDL=TC-HDL-TG/2.2mg/dlLDL=TC-HDL-TG/5以TC、HDL、TG计算LDL血脂异常危险分层危险因素TC或LDL-C边缘升高 TC或LDL-C升高 无高血压且其他

14、危险因素数3低危低危高血压或其他危险因素数3低危中危高血压且其他危险因素数1中危高危冠心病及其等危症高危高危急性冠脉综合征或缺血性心血管病合并糖尿病极高危极高危危险因素:高血压吸烟低HDL-C肥胖（BMI28Kg/m2）早发缺血性心血管病家族史(指一级男性亲属发病时55岁，一级女性亲属发病时20%急性冠脉综合征缺血性心血管疾病+糖尿病综合危险评估:极高危患者冠心病 血脂异常的治疗 治疗性生活方式改变（Therapeutic Life-style Change, TLC）饮食治疗改善生活方式。药物治疗主要目的：防治冠心病依据是否合并冠心病及其等危症、伴随危险因素及血脂水平进行全面评价，以决定治疗

15、措施及血脂的控制目标水平。首要目标：降低LDL-C调脂基本原则根据危险分层 个体化调脂心血管病综合危险：低危、中危、高危、极高危干预强度：不同之目标水平调脂治疗及其目标值危险等级TLC开始药物治疗开始治疗目标值低危:10年危险性 6.22 (240)LDL-C4.14(160)TC6.99 (270)LDL-C4.92 (190)TC 6.22(240)LDL-C5.18 (200)LDL-C3.37 (130)TC6.22 (240)LDL-C4.14 (160)TC5.18（200）LDL-C4.14 (160)LDL-C2.59 (100)TC4.14 (160)LDL-C2.59 (1

16、00)TC4.14 (160)LDL-C3.11 (120)LDL-C2.07 (80)TC 4.14 (160)LDL-C2.07 (80)TC3.11 (120)LDL-C2.07 (80)【饮食治疗】饱和脂肪酸：家畜肉类(尤其肥肉)动物油脂奶油蛋糕棕榈油；胆固醇：蛋黄蛋类制品动物内脏鱼子鱿鱼墨鱼【改善生活方式】运动减肥戒烟治疗性生活方式改变（Therapeutic Life-style Change, TLC）TLC的基本要素*反式脂肪酸也能够升高LDL-C，不宜多摄入。要素建议使LDL-C增加的营养素： 饱和脂肪酸* 膳食胆固醇总热量的7 200mg/日能够降低LDL-C的膳食成分 植

17、物固醇 可溶性纤维素2克/日 1025克/日总热量调节到能够保持理想的体重或能够预防体重增加体力活动包括足够的中等强度锻炼，每天至少消耗200k热量高胆固醇血症饮食治疗的要点：限制食物胆固醇，每天总摄入量少于200mg。少吃含胆固醇高的食物，如动物内脏、脑子、脊髓、蛋黄(蛋黄含250300mg胆固醇)、贝壳类(如蚌、螺蛳等)和软体类(如鱿鱼、墨鱼、鱼子等)。瘦的猪肉、牛肉、鸭肉、鸡肉、羊肉尽量少吃，每100克中含胆固醇100mg左右，多吃鱼类和奶类。限制动物性脂肪，富含饱和脂肪酸的猪油、牛油、洋油、奶油、黄油等少用。适当增加植物油，每月可吃植物油(豆油、玉米油、菜油等)500750g。素油虽好

18、，但也不宜吃过多，花生、核桃、芝麻、瓜子中含脂肪也相当多，尽量减少油类摄入。多吃蔬菜、瓜果，以增加纤维的摄入。多吃降胆固醇作用的食物，如大豆及其制品、洋葱、大蒜、金花菜、香菇、木耳等。采用橄榄油，橄榄油中单不饱和脂肪酸的含量高达80%，还含有对心血管健康有益的角鲨烯、谷固醇和维生素A原和维生素E等成分。宜多食含钾食物。豆类、西红柿、乳品、海带、鲜蘑菇及各种绿叶蔬菜，水果有橘子、苹果、香蕉、梨、菠萝、猕猴桃、核桃、山楂、西瓜等。多食含钙食物。奶制品、豆制品、花生、红枣、海带、黑木耳、核桃、鱼等。高甘油三酯血症饮食治疗的要点：关键在于限制进食量，降低体重，达到并维持在标准体重。其次是限制甜食，此类

19、患者对糖类特别敏感，吃糖可使其甘油三酯含量更加增高。白糖、红糖、水果糖、蜜糖以及含糖的食品和药物等应尽量不吃。禁酒，酒可使这类患者的甘油三酯含量增高。适当增加蛋白质，尤其是大豆蛋白。适当限制胆固醇，每天低于300mg，限制脂肪，尤其是动物脂肪。 混合型高脂血症饮食治疗的要点：此型患者血胆固醇和甘油三酯含量都增高，饮食治疗的要点是将上面两型结合起来。适当限制胆固醇和动物脂肪，控制食量以降低体重，忌吃甜食、戒酒，适当增加植物油、豆类及其制品，多吃蔬菜、瓜果和某些有降脂作用的食物。 降脂的食物举例豆制品 ：豆制品含有丰富的不饱和脂防酸，维生素E和磷脂。降低血脂。每日摄入3050克大豆蛋白，能显着降低

20、血清总胆固醇、低密度脂蛋白、及甘油三脂水平，而不影响高密度脂蛋白胆固醇水平。大蒜：具有舒张血管，化解血小板过度聚集的功效，并有阻止胆固醇生物合成及抗氧化的作用。洋葱：具有促进血凝块溶解，降低血脂，扩张冠状动脉和增加外周血管血流量的作用。黑木耳 ：黑木耳有抗血小板聚集，降低血脂和防止胆固醇沉积的作用。还发现黑木耳有抗脂质过氧化的作用。延年益寿。 山楂：含有大量的维生素C和微量元素，具有活血化瘀、消食健胃、降压降脂及扩张冠状血管的作用。玉米：含有丰富的钙、镁、硒等物质以及卵磷脂、亚油酸、维生素E，它们均有降低血清胆固醇的作用。 燕麦：含有极丰富的亚油酸，占全部不饱和脂肪酸的35%-52%；维生素E

21、含量也很丰富，而且燕麦中含有皂甙素。它们均有降低血浆胆固醇浓度的作用。 杏仁：杏仁不含胆固醇，仅含7%的饱和脂脂酸。高血脂病人病天吃30g杏仁，可替代含高饱和脂肪酸的食品。菊花：有降低血脂功效和较平稳的降血压作用。香菇：香菇可降低血内胆固醇，防止动脉硬化和血管变性，是防止心血管疾病的理想食物。海带： 海带内含有大量的不饱和脂肪酸，能清除附着在血管壁上的胆固醇，海带中的食物纤维，能调顺肠胃，促进胆固醇的排泄，控制胆固醇的吸收；海带中钙的含量极为丰富，能降低人体对胆固醇的吸收，降低血压。 血脂异常的药物治疗他汀类贝特类烟酸类树脂类胆固醇吸收抑制剂其他: 普罗布考, 3脂肪酸 他汀类（statins

22、)显着降低LDL-C、TC和apoB降低TG水平轻度升高HDL-C可能具有抗炎、保护血管内皮功能等作用这些作用可能与冠心病事件减少有关 他汀类是当前防治高胆固醇血症和动脉粥样硬化性疾病最重要的药物。 他汀类作用机制 他汀也称3-羟基3-甲基戊二酰辅酶A (3-hydroxy-3-methylglutaryl-coenzyme A, HMG-CoA)还原酶抑制剂，作用机制是竞争性抑制胆固醇合成，上调细胞表面LDL受体，加速血浆LDL的分解，此外还可抑制VLDL的合成。 他汀类降脂疗效 LDL-C降低18%-55%； HDL-C升高5%-15%； TG降低7%-30%。 他汀类降脂的量效关系不呈直

23、线关系，剂量加倍时,TC仅多降5%, LDL-C多降7%。 他汀类药物国内已上市的他汀类有：洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀和阿托伐他汀。已完成临床试验的有瑞舒伐他汀、匹他伐他汀。国产中药血脂康胶囊含有多种天然他汀成份，其中主要是洛伐他汀，常用剂量为0.6g,2次/d。 不同他汀类药物评价 他汀类药物 脂质和脂蛋白的改变水平阿托伐他汀辛伐他汀洛伐他汀普伐他汀氟伐他汀TC LDL-C HDL-C TG 10 20 40 80 10 20 40 80 20 40 80 20 40 40 80 -22% -27% 48% -1015%-27% -34% 48% -1020%-32% -41%

24、48% -1525%-37% -48% 48% -2030%-42% -55% 48% -2535%国产中药血脂康胶囊可使TC降低23%，LDL-C降低28.5%,TG降低36.5%,HDL-C升高19.6%。 贝特类作用机制 亦称苯氧芳酸类药物，通过激活过氧化物酶体增生物活化受体（PPAR），刺激脂蛋白脂酶(LPL)、apoAI和apoAII基因的表达，以及抑制apoCIII基因的表达，增强LPL的脂解活性，减少血液循环中富含TG的脂蛋白，降低血浆TG和提高HDL-C水平，促进胆固醇的逆向转运，并使LDL亚型由小而密颗粒向大而疏颗粒转变。 贝特类降脂药临床上可供选择的贝特类药物非诺贝特 ，3

25、次/d苯扎贝特 0.2g, 3次/d吉非贝齐 ，2次/d贝特类药物平均可使TC降低6%15%LDL-C降低5%20%甘油三酯降低20%-50%HDL-C升高10%-20%适应症高甘油三酯血症TG升高为主的混合型高脂血症低HDL-C血症。 贝特类的常见副作用 主要有消化不良、胆石症等也可引起肝酶升高和肌病绝对禁忌证为严重肾病和严重肝病。吉非罗齐虽有明显的调脂疗效，但安全性不如其他贝特类药物。由于贝特类单用或与他汀类合用时也可发生肌病，虽不比他汀类多，使用贝特类药时也须监测肝酶与肌酶，以策安全。 【烟酸类】代 表 药 物药 物 名别名常 规 剂 量烟酸(Niacin)l-2g次，3次d。为减少服药

26、反应，开始服药的37日内，可服0.1-0.5g次，4次d，以后酌情渐增至1-2g次，3次d。阿西莫司(Acipimox)氧甲吡嗪乐脂平0.25g次，3次d烟酸肌醇酯(lnositolHexanicotinate)0.2g0.6g次，3次d降脂机制：抑制cAMP形成，导致TG酶活性降低，抑制脂肪组织的脂解，减少游离脂肪酸的生成；阻止肝细胞合成VLDL，使TG及LDL合成也减少；阻止肝细胞利用CoA合成TC。【树脂类】药 物 名别名常 规 剂 量考来烯胺(Cholestyramine)消胆胺4-5g次，1-6次d，总量每日不超过24g。服药时可从小剂量开始，l-3个月内达最大耐受量。考来替泊(Ch

27、olestipol)降胆宁10-20g次，1-2次d地维烯胺(Divistyramine)612gd代 表 药 物降脂机制：加速LDL清除，又称胆酸结合树脂。从肠道吸收TC的过程中，需胆酸乳化作用。此类药能与肠道胆酸结合，阻断胆酸和TC肝肠循环，促进胆酸和TC排出；加速肝细胞对TC降解和胆酸合成；刺激肝细胞加速合成LDL受体，致LDL受体数目及活性增加，以更多的与血流中LDL结合，摄入肝细胞内分解代谢，使血中LDL减少。胆固醇吸收抑制剂依折麦布药理作用附着于小肠绒毛刷状缘，抑制胆固醇的吸收，从而降低小肠中的胆固醇向肝脏中的转运，使得肝脏胆固醇贮量降低从而增加血液中胆固醇的清除。与安慰剂比较，抑

28、制小肠对胆固醇吸收的54%。不增加胆汁分泌(如胆酸螯合剂)，也不抑制胆固醇在肝脏中的合成(如他汀类)。【不饱和脂肪酸】代 表 药 物药 物 名别名常 规 剂 量多烯康胶丸1.8g次，3次d脉乐康0.45g0.9g次，3次d鱼油烯康4粒次，3次d鱼油，又称-3脂肪酸、多烯脂肪酸，主要含二十碳戊烯酸(EPA)和二十二碳已烯酸(DHA)，以海鱼油中含量最为丰富。分 类 油 品 饱和脂肪酸动物油、棕榈油 单元不饱和脂肪酸橄榄油 多元不饱和脂肪酸-3系列 鱼油、苏子油、亚麻仁油 -6系列 红花油、向日葵油、月见草油 EPADHA血脂异常的药物治疗类别循证医学证据降脂疗效安全性他汀类冠心病死亡率和致残率明

29、显降低(4S、CARE、LIPID、WOSCOPS和AFCAPS/TexCAPS)，尤其是总死亡率显着降低(AVERT、MIRACL、LIPS、HPS、PROSPER、ASCOT、PROVE-IT、TNT和IDEAL)LDL-C明显HDL-CTG耐受性良好肝脏转氨酶升高肌病贝特类可能延缓冠状动脉粥样硬化的进展，减少主要冠脉事件(临床试验包括HHS、VA-HIT、BIP、DAIS、FIELD等证实)TG明显肌病(吉非罗齐)烟酸降低主要冠脉事件，并可能减少总死亡率(临床试验包括CDP、CLAS、FATS、HATS、ARBITER2等证实) TGHDL-C 明显不良反应有：颜面潮红、高血糖、高尿酸、

30、上消化道不适胆酸螯合剂N/ALDL-C不良反应有：胃肠不适，便秘胆固醇吸收抑制剂(依折麦布)N/A与他汀合用：LDL-C明显HDL-C 明显 TG明显良好治疗过程的监测达标安全6-12月复查未达标调整治疗- 达标安全血脂检查 36月复查 6-12月复查 1年复查药物治疗 血脂、安全性检查(肌酶,肝酶) 48周复查 6-12月复查达标达标中医对“高脂血症”的认识传统中医学中没有高脂血症的病名，归属于传统中医学的“痰浊”、“血瘀” “眩晕”“胸痹”“中风”“血瘀”“痰湿” 范畴。中医无血脂概念，内经提出“膏脂学说”。灵枢 五癃津液别“五谷之津液和合而为膏者，内渗入于骨空，补益脑髓，而下流于阴股。”

31、清 张志聪注内经曰：“中焦之气，蒸津液化其精微-溢于外则皮肉膏肥，余于内则膏肓丰满。”辞源对膏的解释为：脂也，凝者曰脂，释者曰膏。“脂”来源于水谷，人体营养物质之一，与血互为化生；“脂”并不是越多越好，“脂”过多，导致如“膏”一样臃肿肥胖。高脂血症的中医病因饮食因素： 恣食肥甘，膏梁厚味，烟酒无度，损伤脾胃，脾失健运，水谷不化，生痰生湿，痰湿中阻，精微物质输布失司，酿为本病。情志因素： 长期情志不遂，肝失条达，疏泄失常，气血运行不畅，膏脂布化失度，或思虑过度，伤及脾胃，内生痰湿，可导致本病。 体质因素： 素体肥胖或素体阴虚，也是造成本病原因之一。“肥人多痰湿”，痰浊中阻可致本病。阴虚者多肝肾不

32、足，肝肾阴虚，肝阳偏亢，木旺克土，伤脾胃生痰。劳倦无度：过逸少劳能量过剩；或劳欲过度伤及肾脏，生命原动力缺乏而致代谢失调，发为本病。 高脂血症的中医病机高脂血症乃肝、脾、肾三脏之虚为本, 痰浊、瘀血为标的病证。脾失健运, 痰湿内生；肾虚开合不利,水湿内停；肝气郁结, 气滞血瘀；痰湿血瘀, 留滞脉络；本虚标实,虚实夹杂。痰浊、瘀血密切相关。 饮食肥甘厚味, 或者肝、脾、肾功能的失调, 导致代谢障碍, 津液失化, 停聚为水湿痰饮。日久累及血分则脉道失畅, 瘀血形成。肝脾肾不足是高脂血症发生的病理基础, 痰浊血瘀是高脂血症发生、发展、转归和预后的基本病理。降血脂中药传统功效分类补益类:人参、黄芪、绞

33、股蓝、枸杞子、冬虫夏草、灵芝、香菇、蘑菇、制何首乌、黄精、三七、白木耳、桑寄生等; 利湿化痰类:石菖蒲、海藻、海带、茵陈、泽泻、荷叶、薤白、决明子等; 行气消导类:柴胡、莱菔子、陈皮、山楂、郁金、大黄等; 活血化瘀类:虎杖、姜黄、生蒲黄、水蛭、大黄、葛根、丹参、银杏叶、三七、黑木耳、桃仁、红花、赤芍、川芎等; 其它:银杏叶、草决明、桑叶、菊花等。降血脂中药的中药药理分类目前已发现有降血脂作用的中草药有90余种。降血脂作用主要表现在降低TC，而降低TG作用的中药相对少一些；降TC为主的中药：何首乌、党参、蒲黄、泽泻、人参、灵芝、当归、川穹、山楂、沙棘、荷叶、薤白、怀牛膝、陈皮、半夏、柴胡及漏芦等

34、；降TG为主的中药：黄连、黄芩、刺五加叶及甘草等；降TC 与TG 的中药：大黄、绞股蓝、银杏叶、女贞子、三七、枸杞子、虫草、人参、木耳、桑寄生、葛根、水蛭、茶叶、姜黄、虎杖、决明子、马齿苋、熊胆、月见草、大蒜等中草药降血脂有效成分葛根素、葛根异黄酮类、山楂黄酮、银杏苦内酯、枸杞多糖、大黄蒽酮、茶叶多糖、灵芝多糖、人参皂苷、绞股蓝总皂苷、三七叶总皂苷、刺五加叶皂苷、大豆皂苷、大豆磷脂、橙皮苷、黄芩苷、泽泻萜醇、甘草甜素、茶多酚、植物固醇、白藜芦醇、荷叶生物碱、川穹嗪、姜黄素、大蒜素、阿魏酸、亚麻酸、柴胡皂甙、决明子、大黄醇等。中药降血脂机理辨证与辨病相结合 ，传统功效与中药药理相结合，发挥中医药

35、治疗高脂血症的多靶点作用优势。降血脂作用。抑制外源性脂质的吸收： 何首乌、大黄、虎杖、决明子等含有蒽醌类化合物, 可促进肠道蠕动, 减少胆固醇吸收。蒲黄含植物固醇, 在肠道竞争性抑制外源性胆固醇的吸收; 三七可阻止胆固醇的吸收; 酸枣仁可抑制胆固醇在血管壁的堆积; 苜蓿可增加单核巨噬细胞系统功能, 苜蓿籽纤维在肠内与胆固醇的有关胆盐结合有利于血脂降低。抑制内源性脂质的合成：泽泻含三萜类化合物, 可减少合成胆固醇原料乙酰辅酶A 的合成; 山楂水煎剂可增加肝细胞微粒体及小肠黏膜匀浆中胆固醇生物合成限速酶活力; 西洋参茎叶皂苷可降低血中脂质, 抑制过氧化脂质生成; 阿魏酸浓度依赖性抑制大鼠肝脏甲羟戊

36、酸5焦磷脱羟酶, 从而抑制肝脏合成胆固醇。调节体内脂质的代谢：人参皂苷可促进胆固醇的转化、分解和排泄; 柴胡皂苷促进血中胆固醇的转运; 老山云芝多糖通过刺激清道夫受体途径而整体发挥降脂作用; 马齿苋、茶叶、海蛤壳、昆布、苏子、酸枣仁、绞股蓝、沙苑子、蛤蟆油、夜交藤、女贞子、苦丁茶、苜蓿、人参子、沙棘、松叶、酸枣、短毛五加、燕麦子、月见草子、柳茶、大黄、虎杖、蒲黄等均可升高HDLC 或ApoA1, 从而促进体内脂质的转运和排泄。调节血管内皮功能; 清除氧自由基; 抑制血小板聚集，降低血液粘度，改善血液流变学异常；抗脂质过氧化，清除自由基；调控血脂相关基因的表达, 纠正脂质代谢紊乱。降血脂中药举例

37、草决明 ：含有植物固醇及蒽醌类物质，具有抑制血清胆固醇升高和动脉粥样硬化斑块形成的作用，降血脂效果显着。何首乌： 含有大黄酸、大黄素、大黄酚、芦荟大黄素等蒽醌类物质，能促进肠道蠕动，减少胆固醇吸收，加快胆固醇排泄，从而起到降低血脂，抗动脉粥样硬化的作用。泽泻：含有三萜类化合物，能影响脂肪分解，使合成胆固醇的原料减少，从而具有降血脂，防治动脉粥样硬化和脂肪肝的功效。蒲黄： 含有谷甾醇、豆甾醇、菜油甾醇等植物甾醇，能抑制肠道吸收外源性胆固醇，从而起到降低血脂的作用。但只有生蒲黄有作用，蒲黄油及残渣无此药效。山楂： 含山楂酸、酒石酸、柠檬酸等类物质。有扩张血管，降低血压，降低胆固醇，增加胃液消化酶等

38、作用。大黄： 含大黄素、大黄酸、大黄酚、大黄素甲醚等蒽醌衍生物。具有降低血压和胆固醇等作用。红花 ：含有红花甙、红花油，红花黄色素、亚油酸等，其有扩张冠状动脉，降低血压以及降低血清总胆固醇和甘油三脂的作用。银杏叶：含莽草酸、白果双黄酮、异白果双黄酮、甾醇等成分。有降低血清胆固醇、扩张冠状动脉的作用。对治疗高血压，高脂血症及冠心病心绞痛有一定作用。介绍几种食疗方薤白粥：薤白15克，粳米100克，共煮粥食用；山楂荷叶饮：山楂15克，荷叶12克，水煎代茶饮；黑木耳羹：黑木耳6克，洗净泡开，入锅煮沸后文火煨烂，调入少许白糖服食；海带决明煎剂：海带30-50克，草决明20克，水煎服食；菊花饮：菊花、槐花

39、、绿茶各5克，放入杯中开水冲泡，盖紧盖浸泡10分钟，频频饮用。何首乌粥：何首乌60克，煎汁去渣，加粳米100克，大枣3枚，冰糖适量，同煮成粥。早、晚温热食用。海带海藻煲黄豆：海带、海藻各30克，黄豆150-200克，文火煲汤，少量白糖调味。每日2次，温热食用。山楂二花茶：山楂、银花、菊花各25克，放茶杯内，冲入开水，加盖片刻即可代茶随饮，可有降脂作用。国家药品监督管理局中药新药临床研究指导原则 2002年中药新药治疗高脂血症的临床研究指导原则痰浊阻遏证主症：形体肥胖，头重如裹，胸闷，呕恶痰涎，肢体沉重，舌胖，苔油腻，脉弦滑。次症：心悸，失眠，口淡，食少。脾肾阳虚证主症：畏寒肢冷，眩晕，倦怠乏力

40、，便溏。次症：食少，脘腹作胀，面肢浮肿，舌淡质嫩，苔白，脉沉细。肝肾阴虚证主症：眩晕，耳鸣，腰酸，膝软，五心烦热。次症：口干，健忘，失眠，舌质红，少苔，脉细数。阴虚阳亢证主症：眩晕，头痛，急躁易怒，面红，口苦。次症：心悸，失眠，便秘，溲赤，舌质红或紫黯，苔黄，脉弦或弦细而数。气滞血瘀证主症：胸胁胀闷，走窜疼痛，心前区刺痛。次症：心烦不安，舌尖边有瘀点或瘀斑，脉沉涩。高脂血症的中医辨治痰浊阻遏证（痰湿内阻，痰湿，痰浊）主症：形体肥胖，头重如裹，胸闷，呕恶痰涎，肢体沉重，舌胖，苔油腻，脉弦滑。次症：心悸，失眠，口淡，食少。方用泽泻汤加减：泽泻、生首乌、决明子各30克，白术15克，生大黄6克利湿化痰

41、类:海藻、海带、茵陈、泽泻、决明子等; 尚可加降脂作用明确的绞股蓝、制何首乌、三七、虎杖、姜黄、生蒲黄、莱菔子、山楂、郁金、银杏叶等。辨证与辨病相结合 ，传统功效与中药药理相结合，发挥中医药治疗高脂血症的多靶点作用优势。（下同）高脂血症的中医辨治脾肾阳虚证（脾肾亏虚、脾肾两虚）主症：畏寒肢冷，眩晕，倦怠乏力，便溏。次症：食少，脘腹作胀，面肢浮肿，舌淡质嫩，苔白，脉沉细。方用清脂汤加减：生首乌、菟丝子、女贞子、黄精各12克，三楂、泽泻各15克，茯苓、补骨脂各10克。补益类:人参、黄芪、绞股蓝、枸杞子、冬虫夏草、灵芝、香菇、蘑菇、制何首乌、黄精、三七、白木耳、桑寄生等; 高脂血症的中医辨治肝肾阴虚

42、证（肾阴虚）主症：眩晕，耳鸣，腰酸，膝软，五心烦热。次症：口干，健忘，失眠，舌质红，少苔，脉细数。方用杞菊地黄汤加减补益类:绞股蓝、枸杞子、冬虫夏草、灵芝、香菇、蘑菇、制何首乌、黄精、白木耳、桑寄生等; 高脂血症的中医辨治阴虚阳亢证（肝阳上亢，阴虚火旺）主症：眩晕，头痛，急躁易怒，面红，口苦。次症：心悸，失眠，便秘，溲赤，舌质红或紫黯，苔黄，脉弦或弦细而数。方用选用天麻钩藤饮加减补益类:绞股蓝、枸杞子、冬虫夏草、灵芝、香菇、蘑菇、制何首乌、黄精、桑寄生等; 利湿化痰类:海藻、海带、茵陈、泽泻、决明子等; 行气消导类:柴胡、莱菔子、山楂、郁金、大黄等; 活血化瘀类:虎杖、姜黄、生蒲黄、水蛭、大黄

43、、葛根、丹参、银杏叶、三七、黑木耳、桃仁、红花、赤芍、川芎等; 高脂血症的中医辨治气滞血瘀证（淤血阻滞、肝郁气滞、血瘀）主症：胸胁胀闷，走窜疼痛，心前区刺痛。次症：心烦不安，舌尖边有瘀点或瘀斑，脉沉涩。方用桃红四物汤或血府逐瘀汤加减：活血化瘀类:虎杖、姜黄、生蒲黄、水蛭、大黄、葛根、丹参、银杏叶、三七、黑木耳、桃仁、红花、赤芍、川芎等; 高脂血症的临床研究举例辨证论治佟丽娟将本病分为4 种证型: 肾虚痰阻型治宜益肾健脾, 化痰祛瘀, 以六味地黄丸、二陈汤、丹参饮加减;痰瘀阻滞型治宜活血化瘀祛痰, 益肾固体, 以失笑散、半夏天麻白术汤、血府逐瘀汤加减; 气虚血瘀型治宜补气活血, 益肾固体, 以补阳还五汤、桃红四物汤加减; 阴虚血瘀型治宜滋阴清热, 活血通脉,以知柏地黄丸、桃红四物汤加减治疗。雷义举将本病分为5 型: 痰浊内阻型治宜芳香化浊, 健脾祛湿, 化痰逐瘀, 常用温胆汤、三仁汤、半夏白术天麻汤等化裁; 肝阳痰火型, 治宜平肝潜阳, 清化痰热,