抗菌药物合理使用管理办法

1、YS-001 ： 抗菌药物合理使用管理办法为加强抗菌药物临床合理使用管理，特制定 莒南县人民医院抗菌药物合理使用管理办法 （以下简称办法） 。按照卫生部规定，医院抗菌药物不超过35 种，确因治疗需要，需使用目录外抗菌药物的，可以启动临时采购程序，由临床科室写出申请，抗菌药物临床应用管理小组审核同意后，药剂科负责一次性采购。抗菌药物实行分级管理，即分为非限制使用、限制使用、特殊使用抗菌药物（详见卫生部抗菌药物临床应用指导原则，以下简称（指导原则。门诊病人不得使用特殊使用级抗菌药物，门诊药房不备该类药物；住院药房特殊使用级抗菌药物凭副主任医师及科主任签字处方发放，各临床科室主任对特殊使用级抗菌药物

2、的临床应用做好管理工作。对抗菌药物使用进行定期动态监管。医院成立抗菌药物临床应用管理小组，负责抗菌药物临床合理应用监督管理工作。由医务科牵头，药剂科、院感办、信息科、病案室等相关科室负责每月对全院抗菌药物使用状况进行调查、统计，结果上报抗菌药物临床应用管理小组，按照2012 年莒南县人民医院抗菌药物专项整治方案要求对应用较好的科室和个人，在全院进行表彰，应用不合理的科室和个人在全院通报批评并与绩效、科室考评等挂钩。对抗菌药物促销和不合理使用抗菌药物的医务人员进行相应处理。对发现药品促销、使用频率异常及滥用的抗菌药物停止使用。医生有不合理使用抗菌药物的，经检查认定，情节轻微，未造成严重后果者给予

3、通报批评；情节较重（两次以上），造成不良影响者，除通报批评外，扣发当月超劳务奖；情节严重，给医院声誉造成不良影响，或造成不良后果引发医疗纠纷者，按医院有关医疗纠纷或差错、事故处理办法执行；情节恶劣者，吊销其处方权，并调离医生岗位。科主任是本科合理使用抗菌药物的第一责任人。对不合理使用抗菌药物现象比较严重的科室，科主任负有管理责任，除全院通报批评外，扣除当月科主任津贴。六、 本办法自 2012 年 8 月 1 日实施，由莒南县人民医院抗菌药物临床应用管理小 组负责解释。附件： 2012年莒南县人民医院抗菌药物临床应用专项整治方案为巩固 2011 年全院抗菌药物临床应用专项整治活动成果，进一步加强

4、抗菌药物使用管理，有效控制细菌耐药，根据抗菌药物临床应用管理办法（中华人民共和国卫生部令第84 号）、莒南县卫生局关于印发2012 年莒南县抗菌药物临床应用专项整治工作方案的通知【莒南卫发2012 51 号】精神，结合我院实际，以科学发展观为指导，深入贯彻落实深化医药卫生体制改革工作要求，坚持“标本兼治、重在治本”的原则，按照“突出重点、集中治理、健全机制、持续改进”的工作思路，将抗菌药物临床应用专项整治活动作为“三好一满意”活动、医院二级甲等复评、优质医院创建和“医疗质量万里行”活动的重要内容，统一部署、统一安排、统一组织、统一实施，狠抓抗菌药物临床应用中的突出问题和关键环节，不断完善抗菌药

5、物临床应用管理的长效工作机制，提高抗菌药物临床合理应用水平， 保障患者用药权益和用药安全，为人民群众提供安全、有效、 方便、 价廉的医疗服务。特制订本方案。一、重点内容及各部门具体分工（一）抗菌药物临床应用管理责任制院长是抗菌药物临床应用第一责任人，将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和医院管理的重要内容纳入议事日程.院长结合本院抗菌药物临床应用实际情况与临床科室主任签订 2012 年抗菌药物临床合理应用责任书，科主任与科室相关人员签订2012 年抗菌药物合理应用责任书， 层层落实责任制。医务科为抗菌药物临床应用管理的牵头部门，感染办、药剂科、感染科、信息科、临床微生物室、护理部、各临床科室等密

6、切配合，做好临床抗菌药物基本情况调查。医院抗菌药物临床应用管理小组负责全院日常抗菌药物临床应用管理和监督工作。（二）开展抗菌药物临床应用基本情况调查信息科和相关职能科室对院、科两级抗菌药物临床应用情况开展调查：调查内容包括抗10 位的抗菌药物品种；住院患者抗菌药物使用率、使用强度；I 类切口手术和介入诊疗抗菌药物预防使用率、品种选择、用药时机、用药时间等；特殊使用级抗菌药物使用率、使用强度；门诊抗菌药物处方比例、急诊抗菌药物处方比例等。对不合理应用抗菌药物的情况定期上报抗菌药物临床管理小组，由小组作出相应的处理意见，并在全院通报。（三）完善抗菌药物临床应用技术支撑体系。医院设置感染性疾病科和临

7、床微生物室，配备感染专业医师、微生物检验专业技术人员并进一步完善，对本机构各临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导，并参与抗菌药物临床应用管理工作。（四）在院内积极推行临床药师制度，加强临床药师的培养与培训。我院配备3 名临床药师，有1 名抗感染专业临床药师从事抗菌药物临床应用工作，参与抗菌药物临床应用调查及管理。积极参加各级卫生行政部门根据职责组织的对相关人员进行的培训、考核，不断提高专业技术水平。（五）医院加大信息化建设力度，积极运用信息化手段促进抗菌药物临床合理应用。包括利用电子处方（医嘱） 系统实现医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物处方调剂资格管理、控制抗菌药物使用的品种、时机和疗程等；

8、开发利用电子处方点评系统加大抗菌药物处方点评工作力度，扩大处方点评范围和点评数量；开发相应统计功能软件实现抗菌药物临床应用动态监测、评估和预警。严格落实抗菌药物分级管理制度。医师应明确抗菌药物分级管理目录，按照相关权限开具抗菌药物，药师认真审核处方。各临床科室负责对本科医师分级使用抗菌药物情况进行检查督导，从源头抓起。药剂科对抗菌药物处方进行审核，对越级使用抗菌药物的医师应及时沟通，并把相关信息汇报给医院抗菌药物临床应用管理小组。制定特殊使用级抗菌药物临床应用管理流程，并严格执行。特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。建立抗菌药物遴选和定期评估制度，加强抗菌药物购用管理。医院对本单位抗菌药物供应目

9、录进行动态管理，清退存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差和违规使用的抗菌药物品种或品规。清退或者更换的抗菌药物品种或品规原则上12 个月内不得重新进入抗菌药物供应目录；严格控制抗菌药物购用品种、品规数量，保障抗菌药物购用品种、品规结构合理。医院抗菌药物品种不超过35 种；按照卫生部文件规定，根据我院传统用药习惯，同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过1 种，处方组成类同的复方制剂1-2 种；头霉素类抗菌药物不超过2 个品规，三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过2 个品规，注射剂型按具体使用情况遴选5-8 个品规，碳青霉烯类抗菌药物注2 个品规，深部抗真射剂型 1 个

10、品规，氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过菌类抗菌药物不超过2 个品规。抗菌药物品种目录向市卫生局备案。药剂科严格按要求做好抗菌药物采购管理工作。因特殊治疗需要，需使用本机构供应目录以外抗菌药物的，可以启动临时采购程序.药剂科严格按照相关程序办理。（八）加大对抗菌药物临床应用相关指标控制力度。住院患者抗菌药物使用率不超过60% ；门诊患者抗菌药物处方比例不超过20% ；抗菌药物使用强度力争控制在40DDD 以下； I 类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30% （其中，腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手

11、术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物）； ； 住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30 分钟至 2 小时； I 类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24 小时， 抗菌药物品种选择和使用疗程合理。各临床科室按照相关指标，对照本科室抗菌药物使用情况，及时查找原因，力争各项指标达到相关要求。抗菌药物管理小组定期检查督导，对违规使用抗菌药物的相关科室和个人作出相应处罚。各临床科室抗菌药物使用各项指标应控制在表格所列数据范围内。科别抗菌药物 使用率（ %）抗菌药物使用强度（ DDD ）门诊处方抗 菌药物使用率（ %）科别抗菌药 物使用率（ %）抗菌药物使用强度（ DDD

12、）门诊处方抗菌药物使用率（ %）内一202010产科604020内二30308儿科602035内三706015新生儿ICU3020内四403010手足口205内五50308口腔704030内七305015耳鼻喉604035外一754015眼科604050外二755014康复理 疗科152010外三886020产房5020外四854020ICU70130妇科604020皮肤科10急诊 科40换药室26门诊 手术室20（九） 定期开展抗菌药物临床应用监测与评估。定期开展抗菌药物临床应用监测，信息科利用 HISS 系统加强抗菌药物临床应用监测；分析本机构及临床各专业科室抗菌药物使用情况， 抗菌药物管

13、理小组组织相关专家评估抗菌药物使用适宜性；对抗菌药物使用趋势进行分析，出现使用量异常增长、使用量排名半年以上居于前列且频繁超适应证、超剂量使用、企业违规销售以及频繁发生药物严重不良事件等情况，及时调查并采取有效干预措施，指导抗菌药物临床合理应用（十） 加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测。各临床科室根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物，接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物样本送检率不低于50% ；接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物样本送检率不低于80% ；检验科开展细菌耐药监测工作，定期向临床发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，针对不同的细菌

14、耐药水平采取相应措施，并按照要求向各级细菌耐药监测网报送耐药菌分布和耐药情况等相关信息。（十一） 严格医师和药师资质管理。医院对执业医师和药师进行抗菌药物相关专业知识和规范化管理培训；经过培训并考核合格后，授予相应的抗菌药物处方权或调剂资格。各临床科室负责管理本科室医师按分级管理目录开具抗菌药物，药师负责审核。（十二）落实抗菌药物处方点评制度。抗菌药物临床应用管理小组组织院感、感染、药2012 年 4 月 20 日学、 临床科室等相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评。充分运用信息化手段，每个月组织对25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50 份处方

15、、医嘱，重点抽查感染科、外科、呼吸科、重症医学科等临床科室以及I 类切口手术和介入诊疗病例。根据点评结果，对合理使用抗菌药物前10 名的医师，向全院公示；对不合理使用抗菌药物前10 名的医师，在全院范围内进行通报。点评结果作为科室和医务人员绩效考核重要依据。对出现抗菌药物超常处方3 次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍出现超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。药师未按照规定审核抗菌药物处方与用药医嘱，造成严重后果的，或者发现处方不适宜、超常处方等情况未进行干预且无正当理由的，医疗机构应当取消其抗菌药物调剂资格。医师处方权和药师药

16、物调剂资格取消后，在 6 个月内不得恢复。（十三） 建立抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度。医院定期对临床科室和医务人员抗菌药物临床应用情况进行汇总，并向核发其医疗机构执业许可证的卫生行政部门报告。 对非限制使用级抗菌药物临床应用情况，每年报告一次；对限制使用级和特殊使用级抗菌药物临床应用情况，半年报告一次。医院抗菌药物临床应用领导小组根据监测情况对各临床科室抗菌药物使用量、使用率和使用强度进行排序，对于未达到相关目标要求并存在严重问题的，召集相关科室主任进行诫勉谈话，并将有关结果予以通报。（十四）严肃查处抗菌药物不合理使用情况。医院按照相关法律法规，将抗菌药物临床应用合理性评估结果作为医

17、师职称晋升、评先评优、定期考核、收入分配、绩效考核等工作的重要内容，加大对于抗菌药物不合理使用责任人的处罚力度，加大对合理使用抗菌药物行为的奖励力度，引导医务人员摒弃不合理用药行为，逐步树立良好的执业风气和合理用药氛围。 对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的医师，医院视情形依法依规予以警告、限期整改、暂停处方权、取消处方权、降级使用、暂停执业、吊销医师执业证书等处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任；对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的科室，医院视情形给予警告、限期整改；问题严重的，撤销科室主任行政职务。二、进度安排请各科室针对本专业特点，结合专项整治的各项目标，针对本科室目前存在的主要问题，自查

18、自纠，并作出相应的整改目标与措施，把相关内容于2012 年 6 月底报医务科，并将自查自纠工作贯穿始终，确保临床合理应用抗菌药物。莒南县人民医院抗菌药物临床应用专项整治活动领导小组YS-002： 抗菌药物临床使用管理实施细则一、抗菌药物临床应用管理是指以促进抗菌药物安全、有效、经济使用为目的，对医疗机构抗菌药物的采购供应、处方开具、药品调剂、临床应用和监测等全过程所开展的各种监督管理、教育培训、技术支持与持续改进工作。二、组织机构及职责为加强抗菌药物临床应用管理，成立了莒南县人民医院抗菌药物临床应用管理小组. 在药事管理与药物治疗学委员会下设立抗菌药物管理工作组，由医务、药学、感染性疾病、临床

19、微生物、护理、 医院感染管理等部门负责人和具有高级专业技术职务任职资格的人员组成，日常工作由医务科负责。抗菌药物临床应用管理小组组成：组 长：卢纪杰副组长：胡茂德成 员：刘涛 范律贤陈维峰周少波郑世杰封春香朱正传尹世怀刘 莉抗菌药物管理工作组职责（一） 贯彻执行抗菌药物使用管理相关的法律、法规、规章。制定我院抗菌药物管理制度，并监督实施。（二）制订我院抗菌药物供应目录、抗菌药物临床应用相关文件并组织实施。（三）对我院抗菌药物临床应用与细菌耐药情况进行监测，定期分析、评估监测数据，提出干预和改进措施；（四） 对医务人员进行有关抗菌药物管理法律、法规、 规章制度和技术规范的教育培训，组织合理使用抗

20、菌药物知识的公众宣传教育工作。三、各部门职责（一）医务科负责并组织专家对抗菌药物合理应用的会诊指导与监督管理工作。2、组织对全院医务人员抗菌药物合理应用相关知识的学习、培训和考核。3、组织检查和评价临床抗菌药物的使用情况。（二）药剂科1、积极配合临床和各职能科室做好抗菌药物临床应用和管理工作。2、及时为临床医务人员提供抗菌药物临床应用和管理的有关信息。3、提供医院单品种用药总量监控公示情况、医师用药情况、医师合理用药评价的相关数据及分析报告；4、设置抗感染专业临床药师，组织临床药师参与临床合理使用抗菌药物的相关工作，对抗菌药物临床应用情况提出书面反馈意见。5、每月（季）负责对以下工作内容上报工

21、作：（ 1）全院抗菌药物临床使用情况分析；（ 2）门诊处方使用抗菌药物的点评及情况分析；（ 3）住院用药医嘱中使用抗菌药物的点评及情况分析；（三）检验科1、每月将各临床科室标本送检率、院内感染的病原菌分布及药敏情况报送医务科、医院感染管理科、药剂科。2、对住院病人的细菌培养及耐药情况按月、季做详细监测分析，并将常见致病菌（如：革兰阴性杆菌中包括大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯杆菌、阴沟肠杆菌、 嗜麦芽窄食单胞菌，革兰阳性球菌包括金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌、粪肠球菌、屎肠球菌等）的耐药情况及时报告给医务科、医院感染管理科。（四）医院感染管理科1、定期到检验科了解

22、细菌培养情况，及时了解医院感染动向，并将耐药菌情况及时向临床医生反馈。2、每季度将医院病原学监测和耐药情况进行分类、统计、分析，并根据病原菌变迁、耐药现象与抗菌药物应用情况，提出对抗菌药物应用品种的干预措施。每月组织抗感染医师和临床药师做好围手术期（特别是一类切口）抗菌药物使用调查情况 , 并将相关结果汇总上报.（五）临床科室各临床科室成立由科主任负责的抗菌药物管理小组，科主任及医疗组长定期检查本科、本组使用菌药物的医嘱，及时发现抗菌药物使用不合理之处，予以指导和组织整改。临床科室抗菌药物管理小组每月要对本科室20%医师应用抗菌药物的病历进行评价，并填写手术病历抗菌药物合理性评价表、 非手术病

23、历抗菌药物合理性评价表，汇总被评价医师抗菌药物应用合理率，经科主任审核签字后，在次月的10 日前，送交医务科备案。四、加强抗菌药物遴选、购用的管理严格执行处方管理办法、 医疗机构药事管理规定、 抗菌药物临床应用指导原则 、 中国国家处方集临床诊疗指南、临床路径等规章、规范性文件与技术规范，加强对抗菌药物遴选、采购的管理。（二）抗菌药物由药剂科统一采购供应，其他科室或者部门不得从事抗菌药物的采购、调剂活动，不得在临床使用非药剂科采购供应的抗菌药物。按照经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称购进药品。优先选用国家处方集 、 国家基本药物目录和国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录收录的抗

24、菌药物品种。医院定期对抗菌药物目录进行全面梳理，清退存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、 性价比差和违规促销的抗菌药物品种。严格控制抗菌药物购用品规数量，抗菌药物品种不超过50 种，同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2 种，处方组成类同的复方制剂 1-2 种； 三代及四代头孢菌素类（含复方制剂）抗菌药物口服剂型不超过5 个品规，注射剂型不超过8 个品规，碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3 个品规， 氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规，深部抗真菌类抗菌药物不超过5 个品规。（五）建立抗菌药物遴选制度。根据临床需要，需变更已列入医院采购目录以内抗菌药物品种、品规和生产企业者，

25、由临床科室提交申请报告，经药剂科提出意见后，报医院抗菌药物管理工作组审议。抗菌药物管理工作组2 /3 以上成员审议同意后，提交药事管理与药物治疗学委员会审核，经药事管理与药物治疗学委员会2/3 以上委员审核同意后方可列入采购供应目录。但要保持采购供应目录内的抗菌药物总品种数不变。2、因临床特殊需要，需长期应用的抗菌药物品种、规格超出医院抗菌药物采购供应目录者，由抗菌药物管理工作组进行论证、报药事管理与药物治疗学委员会审核同意，并向卫生厅提出申请，经卫生厅核准同意后，按遴选程序引进。3、因特殊感染患者治疗需要而临时使用医院采购目录以外抗菌药物的，启动临时采购程序。临时采购由临床科室提出申请，说明

26、申请购入抗菌药物的名称、剂型、规格、数量、使用对象和使用理由，经医院药事管理与药物治疗学委员会抗菌药物管理工作组讨论通过后， 由药剂科临时一次性购入使用。同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序次数不超过5 次。如果超过5 次，要讨论是否列入医院抗菌药物采购目录内。但要保持采购供应目录内的抗菌药物总品种数不变。严格控制申请临时采购抗菌药物的品种和数量，对同一临床科室在1 个月内连续2 次以上申请临时采购同一品种抗菌药物时，抗菌药物管理工作组应当进行调查，决定是否同意继续临时采购或者列入常规药品采购程序。五、严格落实抗菌药物分级管理制度根据抗菌药物临床应用管理办法的规定，制定我院的抗菌药物分级目录

27、，对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定。按照抗菌药物临床应用指导原则，制定使用抗菌药物和特殊使用抗菌药物临床应用程序。全院临床医师经过抗菌药物临床应用培训考核合格后，医院根据其职称和工作需要授予相应级别的抗菌药物处方权。医院对抗菌药物实行三级管理：非限制使用抗菌药物、限制使用抗菌药物、特殊使用抗菌药物。 非限制使用抗菌药物由住院医师及以上专业技术职务任职资格的人员根据诊断和患者病情开具处方；限制使用抗菌药物由主治医师及以上专业技术职务任职资格的人员开具并有相关医疗文书记录和签名；特殊使用抗菌药物临床应用应具有严格临床用药指征或确凿依据，经医院药事管理与药物治疗学委员会抗菌药物管理工作组认

28、定的会诊人员会诊同意后，由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具，并有相关医疗文书记录和签名，门诊处方不得开具特殊使用级抗菌药物。紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于 1 天用量， 并应做好相关记录。特殊使用级抗菌药物会诊人员由具有丰富抗菌药物临床应用经验的感染/ 肝病科、呼吸内科、重症医学科等专业具有高级专业技术职务任职资格的医师和临床药师担任。六、加强氟喹诺酮类药物的临床应用管理（一） 须严格掌握氟喹诺酮类药物的临床应用指征。氟喹诺酮类药物的经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染，其他感染性疾病治疗要在病情和条件许可的情况下，逐步实现参

29、照致病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结果选用该类药物。（二）外科围手术期预防用药应严格控制使用。（三） 对已有严重不良反应报告的氟喹诺酮类药物要慎重遴选，使用中密切关注安全性问题。七、 加强对执业医师和药师进行规范化管理相关文件要求内容和抗菌药物使用知识的培训。执业医师经考核合格后方能取得抗菌药物处方权，药师经考核合格后方能取得抗菌药物调剂资格。抗菌药物使用知识和规范化管理培训和考核内容应至少包括：（一） 药品管理法、 执业医师法、 抗菌药物临床应用管理办法、 处方管理办法、医疗机构药事管理规定、 中国国家处方集等相关法律、法规、规章和规范性文件；（二）抗菌药物临床使用及管理制度；（三）抗

30、菌药物临床应用指导原则；（四）细菌耐药与抗菌药物相互作用；（五）抗菌药物不良反应的防治。八、严格控制抗菌药物使用率和使用强度住院患者的抗菌药物使用率不超过60%，严格控制门诊患者静脉输注使用抗菌药物比例，门诊患者的抗菌药物处方比例不超过20%，抗菌药物使用强度力争控制在40DDD（限定日剂量）以下；I 类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%；住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30 分钟至 2 小时， I 类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24 小时。九、定期开展抗菌药物临床应用监测与评估工作根据医院工作实际，每季度进行一次抗菌药物临床应用监测。分析我院及临床各专业科室

31、抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用的适宜性；对抗菌药物使用趋势进行分析，对使用量异常增长、使用量排名半年以上居于前列且频繁超适应证超剂量使用、以及频繁发生药物严重不良反应的抗菌药物，医院采取通报、停用、清理等措施进行干预。十、加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测工作采取有效措施，提高病原微生物监测和细菌药敏试验的水平，确保准确、快捷出具药敏试验结果。临床医师要根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物，努力达到接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于30%的目标。积极开展细菌耐药监测工作，每季度发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，针对不同的细菌耐药水平，采取不同应对措施。（一）对

32、主要目标细菌耐药率超过人员。（二）对主要目标细菌耐药率超过（三）对主要目标细菌耐药率超过（四）对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，及时将预警信息通报相应科室医务40%的抗菌药物，临床医师应慎重经验用药。50%的抗菌药物， 临床医师应参照药敏试验结果选用。75%的抗菌药物， 医院暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。十一、落实抗菌药物处方点评制度医院组织感染、药学等相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱进行专项点评工作。每月选择全院部分具有抗菌药物处方权医师（数量不低于25%）重点进行检查。每名医师的处方或医嘱不少于50 份，重点抽查感染/ 肝病科、

33、呼吸内科、重症医学科、外科等临床科室以 及 I 类切口手术和介入医学科医师处方。根据处方点评结果，对不合理使用抗菌药物前10 名的医师，在全院范围内进行通报、问责， 对其所在科室的科主任提出警告，并将点评结果纳入科室医疗质量、绩效考核以及职称晋升、评优选先体系中。对出现抗菌药物超常处方3 次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍连续出现2 次以上超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。十二、加强临床药师制试点工作临床药师要根据卫生部相关文件要求参加临床科室日常性医疗查房和会诊工作，参与临床药物治疗和围手术期的抗菌药物预防性应用指导，审

34、核用药医嘱或处方，协助临床医师做好药物鉴别遴选工作。十三、利用医院信息化建设平台，加强抗菌药物应用信息化管理积极利用我院电子病历和HIS 系统电子医嘱，促进我院抗菌药物合理使用的信息化管理。 实施特殊使用级抗菌药物在线申请、处方或医嘱在线审核监测、抗菌药物用药医嘱自动停止时限控制系统等手段，加强对抗菌药物应用的监管。十四、建立抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度根据卫生部相关文件要求，对临床科室抗菌药物的使用量、使用率和使用强度进行排序，对于未达到相关目标要求并存在严重问题的，召集科室负责人进行诫勉谈话，并将有关结果予以通报。YS-003： 抗菌药物遴选与评估制度一、本院抗菌药物应当由药剂科

35、门统一采购供应，其他科室或者部门不得从事抗菌药物的采购、调剂活动。临床上不得使用非药剂科门采购供应的抗菌药物。二、医院应当按照药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称购进抗菌药物。三、抗菌药物的遴选应当遵循“安全可靠、 疗效确切、质量稳定、价格合理、使用方便”的原则。优先选用国家处方集、 国家基本药物目录和国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录收录的抗菌药物品种。四、医院对本单位抗菌药物供应目录进行动态管理，严格控制抗菌药物购用品种、品规数量，保障抗菌药物购用品种、品规结构合理。医院抗菌药物品种不超过35 种；按照卫生部文件规定，根据我院传统用药习惯，同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超

36、过1 种， 处方组成类同的复方制剂1-2 种； 头霉素类抗菌药物不超过2 个品规， 三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过2 个品规， 注射剂型按具体使用情况遴选5-8 个品规，碳青霉烯类抗菌药物注射剂型1 个品规， 氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过2 个品规，深部抗真菌类抗菌药物不超过2 个品规。抗菌药物品种目录向市卫生局备案。六、医院引进新的抗菌药物品种，需由使用科室提交申请报告，经药剂科门提出同意遴选意见后，提交药事管理与药物治疗学委员会审核，报抗菌药物管理领导小组审批同意后，方可列入采购供应目录。（见附表）七、 医疗机构对本单位抗菌药物供应目录进行动态管理

37、，对存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差或者发现违规促销使用等情况的抗菌药物品种，临床科室、药剂科门、抗菌药物管理工作组或药事管理与药物治疗学委员会成员均可提出清退或更换意见。清退或者更换意见获得抗菌药物管理工作组50以上成员同意后执行，并由药事管理与药物治疗学委员会备案。清退或者更换的抗菌药物品种或品规原则上12 个月内不得重新进入抗菌药物供应目录。八、因特殊感染患者治疗需求，又未列入医院药品处方集和基本药品供应目录的抗菌药物， 可以启动临时采购程序。临时采购应由临床科室提交申请报告，使用统一制式的申请表，说明申请购入药品名称、规格、 剂型、数量和使用理由。经抗菌药物临床合理应用管理

38、小组审核同意后由药剂科一次性购入使用。同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序不得超过5 次，如果超过5 次，抗菌药物临床合理应用管理小组进行调查，并讨论是否列入医院抗菌药物采购目录。调整后的采购目录抗菌药物总品种数不得增加。抗菌药物采购目录原则上每2 年调整一次，最短不得低于1 年。YS-004： 抗菌药物临时采购程序及管理规定一、因特殊医疗需要，临床科室需要使用本院抗菌药物目录以外品种的药品，可以启动临时采购程序。由临床科室提交书面申请，须同时注明药品名称、规格、剂型、数量和申请理由等，报药剂科审核。药剂科主任经核实、签署意见后，报抗菌药物管理小组审议。抗菌药物管理小组审核同意后，由药剂科一

39、次性购入。情况异常紧急时，可先通知药剂科报主管院长审批后购买，事后再补办手续。（见附表）二、抗菌药物临时采购仅限于一次性采购，再次使用时需再次申请。申请人应保证该药品在有效期内使用完毕，若造成滞销，损失由申请人负责，并将在 2 年内不再受理该申请人的临时药物采购申请。三、同一通用名称抗菌药物品种临时采购原则上不得超过5 次。否则纳入本机构抗菌药物常规采购目录，且不得增加医院抗菌药物总的品种、品规数。四、抗菌药物临时采购情况，在召开药事管理与药物治疗学委员会会议时，需向委员汇报，部分需长期使用的品种，经委员会批准，在抗菌药物管理小组备案后，可作为医院正式引进的品种管理。五、抗菌药物临时采购程序：

40、科室提交申请药剂科审核抗菌药物管理小组审议药剂科采购卫生局备案。YS-005： 抗菌药物分级管理制度及目录根据卫生部抗菌药物临床应用指导原则、 抗菌药物临床应用管理办法（卫生部84号令） 和卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（卫办医政发 200938 号）文件精神，结合我院临床用药实际情况，特制定莒南县人民医院抗菌药物分级管 理制度 。一、抗菌药物分级原则抗菌药物临床应用实行分级管理。根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为三级：非限制使用级、限制使用级与特殊使用级。具体划分标准如下：非限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效， 对细菌耐药性影响较小，

41、价格相对较低的抗菌药物；限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效， 对细菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物；（三）特殊使用级抗菌药物是指具有以下情形之一的抗菌药物：1、具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；2、需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药的抗菌药物；3、疗效、安全性方面的临床资料较少的抗菌药物；价格昂贵的抗菌药物。二、分级管理办法（一）组织管理1、成立抗菌药物临床应用管理小组，对抗菌药物临床应用进行监督管理。2、成立感染性疾病临床诊治指导院级专家组，对抗菌药物临床应用进行指导。（二）选用原则临床选用抗菌药物应遵循抗菌药物临床应用指导原则， 根据感染部位

42、、严重程度、致病菌种类以及细菌耐药情况、患者病理生理特点、药物价格等因素加以综合分析考虑，参照“各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗”。2、一般对轻度或局部感染患者应首先选用非限制使用级抗菌药物进行治疗。3、严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用级抗菌药物敏感时，可选用限制使用级抗菌药物治疗。4、特殊使用级抗菌药物的选用应从严控制，使用前必须组织院级专家进行病例讨论，并提出指导性意见。外科 I 类切口手术和介入手术围手术期预防用抗菌药物一般选择非限制级抗菌药物，并按照预防用药原则使用。（三）医师权限1、所有临床执业医师均应参加“抗菌药物临床应用知识培训”，并通过考试，未通过考试的无

43、抗菌药物处方权。2、所有具有抗菌药物处方权的注册临床医师均可开具非限制使用级抗菌药物。3、具有抗菌药物处方权的主治医师及以上专业技术任职资格的医师，可以开具限制使用级抗菌药物。4、患者病情需要选用特殊使用级抗菌药物时，应经感染性疾病诊治指导院级专家组的成员会诊同意后，由具有高级专业技术任职资格的医师及科主任开具处方。5、紧急情况下，临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限1 天用量，并做好记录，并于48 小时内及时向上级医师汇报并补齐相关手续。（四）药师调剂药师经抗菌药物临床合理应用培训合格取得抗菌药物调剂资格，按照抗菌药物分级管理规定对医师处方进行审核调剂。三、监督检查我院抗菌药物临床

44、应用管理小组定期对抗菌药物分级管理情况进行检查，包括医师处方及住院医嘱开具和药师调剂，对违规情况按照相关规定进行奖惩并整改。YS-006： 特殊使用类抗菌药物管理规定根据 卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（卫办医政发 200938 号）文件的要求，结合本院的实际情况，对我院抗菌药物分级管理的“特殊使用级”抗菌药物的临床使用规定如下:一、建立“特殊使用”抗菌药物临床使用管理制度医院实行“特殊使用”抗菌药物临床应用会诊制度。二、 “特殊使用”抗菌药物使用程序及方法。（一）一般情况下，使用科室提出申请，由医务科负责召集医院药事管理与药物治疗学委员会专家3-5 人会诊批准同意后，填写

45、“特殊使用药品用药申请表”，由副主任医师及以上人员或科主任开具处方使用，药剂科凭符合规定的处方调剂。（二） 紧急情况下，未经医院药事管理与药物治疗学委员会专家会诊同意或越级使用的，处方量不得超过1 日用量，并做好相关病例记录，并于48 小时内办理会诊批准手续。（三）临床科室应提前做好准备，安全、及时的使用“特殊使用”药品。（四）未按照规定办理相关审批手续的，按照医院违规违纪的相关管理规定处理。YS-007：抗菌药物合理使用知识和规范化管理培训及考核制度一、医院应对全院医师和药师进行抗菌药物使用知识和规范化管理培训。二、培训的内容应包括：、 药品管理法、执业医师法、抗菌药物临床应用管理办法、 处

46、方管理办法、医疗机构药事管理规定、 中国国家处方集等相关法律、法规、规章和规范性文件；、 抗菌药物临床应用指导原则 、关于加强抗菌药物临床应用管理有关问题的通知 （卫医政发2009） 38号）等文件；、本院抗菌药物临床应用及管理的规章制度；、细菌耐药与抗菌药物的相互作用；、抗菌药物不良反应的防治。培训结束后，进行抗菌药物相关知识的考核，执业医师经考核合格后取得抗菌药物处方权，药师经考核合格后取得抗菌药物调剂资格。被限制或取消抗菌药物处方权的医师和被限制或取消抗菌药物调剂资格的药师，重新获得抗菌药物处方权或调剂资格，必须再次经过抗菌药物使用知识和规范化管理培训，并经考核合格。YS-008： 抗菌

47、药物细菌耐药监测与预警制度一、 建立临床微生物室，开展微生物培养、分离、鉴定和药物敏感试验等工作，为病原学诊断提供技术支持。二、临床微生物室负责本院常见致病菌分布和耐药监测工作，按月或季度定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，针对不同细菌耐药情况，采取不同应对措施。1、对主要目标细菌耐药率超过30的抗菌药物，应及时将预警信息通报抗菌药物管理工作组办公室及本院医务人员。2、对主要目标细菌耐药率超过40的抗菌药物，应慎重经验用药。3、对主要目标细菌耐药率超过50的抗菌药物应参照药敏试验结果选用。4、对主要目标细菌耐药率超过75的抗菌药物，应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药检测结果

48、，再决定是否恢复其临床应用。三、在接受抗菌药物治疗的住院患者中，微生物检验样本送检率不得低于30，限制使用级抗菌药物微生物样本送检率不得低于50%，特殊使用级抗菌药物微生物样本送检率不得低于80%.YS-009：抗菌药物临床应用监测与评估制度一、监测（一） 医院成立抗菌药物临床应用管理小组，负责定期开展抗菌药物临床应用监测，并对抗菌药物临床应用指标进行统计。信息科应提供技术支持。（二）抗菌药物临床应用监测的重点：、重点监测疾病：I 类切口围手术期抗菌药物的预防使用；介入手术抗菌药物的预防使用。2、重点监测药物：特殊使用类药物、氟喹诺酮类药物；3、重点监测科室：外科系统、心血管内科等介入治疗科室

49、、感染性疾病科和呼吸内科及抗菌药物临床应用管理始终不达标的科室。4、重点监测医师：抗菌药物使用量前3 种中的前10 名医师；检查中发现存在抗菌药物不合理应用现象较多的医师。（三）监测的内容应包括：抗菌药物使用的适宜性、使用时间（天数）、使用量、使用强度、用法及次数和抗菌药物的不良反应报告等。（四）对以下抗菌药物临床应用异常情况开展调查：、使用量异常增长的抗菌药物；2、半年来使用量排名，始终处于医院前10 位的抗菌药物；3、临床经常超适应症、超剂量使用的抗菌药物；4、企业违规销售的抗菌药物；5、频繁发生严重不良反应的抗菌药物。（五）对抗菌药物不合理使用现象及时采取有效的干预措施。（六） 定期对本

50、院所使用的抗菌药物进行评估，对存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差和违规促销的抗菌药物品种予以清退。二、评估抗菌药物管理工作组负责对医院菌药物临床应用与细菌耐药情况进行监测，定期分析、评估监测数据并发布相关信息，提出干预和改进措施。抗菌药物管理工作组对纳入抗菌药物采购供应目录的采购品种要进行临床评价， 由临床医师、药师填写抗菌药物临应用床评估表，反馈意见。内容包括该药物的不良反应监测结果，临床疗效评价结果，临床用量等情况。不良反应发生率频繁高、安全性低、效价低的品种，根据临床医师或临床药师填写药品不良反应监测报告和抗菌药物临床应用评估表，经抗菌药物管理工作组、药事管理委员会经调查评估，

51、决定是否继续使用。定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，对耐药率较高的抗菌药物，根据抗菌药物动态监测及超常预警制度，进行效价评估，采取相应措施。违规使用抗菌药物，如超适应证、超剂量使用的抗菌药物等，除按规定处理外，还应在全院通报警示,以防止再次发生。医院应定期组织感染性疾病专业医师、感染专业临床药师、临床微生物技术人员对全院抗菌药物使用情况进行分析、汇总、 评估， 同时结合国内外先进的抗菌药物临床应用及管理经验，提出适合本院的抗菌药物临床应用持续改进意见，并在全院推广实施。定期发布抗菌药物临床应用情报、信息。共享抗菌药物临床应用理论知识。利用信息化手段，HISS 系统及合理用药软件，不断

52、地促进和提高抗菌药物合理应用水平。YS-010：抗菌药物处方、医嘱专项点评制度及评价标准为规范医院处方点评工作，提高处方质量，促进临床抗菌药物合理应用，保障医疗安全，根据 药品管理法、 处方管理办法、 抗菌药物临床应用指导原则、 处方点评管理规范等有关法律法规，特制定本院抗菌药物处方点评制度。一、组织管理在医院药事管理与药物治疗学委员会和医疗质量管理委员会领导下，成立抗菌药物处方点评小组及抗菌药物处方点评专家组。抗菌药物处方点评小组成员由药学、感染等相关专业、具有中级以上技术职称任职资格的人员组成，负责具体实施抗菌药物处方、医嘱专项点评工作；处方点评专家组由医务科、感控科、药剂科门、感染性疾病

53、科、临床微生物学室等部门负责人或具有高级专业技术职称的人员组成，为处方点评工作提供专业技术咨询。二、点评程序与质量改进措施1、点评范围：每个月组织对25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50 份处方、医嘱，重点抽查感染科、外科、呼吸科、重症医学科等临床科室以及I 类切口手术病例。2、点评内容：抗菌药物的分级管理、抗菌药物的治疗性应用、围手术期预防用抗菌药物、不适宜处方和超常处方等。详情见抗菌药物合理应用评价标准表附表1、附表2。3、有下列情况之一的，应当判定为用药不适宜处方：适应症不适宜；遴选的药品不适宜；药品剂型或给药途径不适宜；无正当理由不首选国家基本药物

54、及医保、农合报销品种；用法用量不适宜：联合用药不适宜；重复用药；有配伍禁忌或者不良相互作用；其他用药不适宜情况等。4、有下列情况之一的，应当判定为超常处方：无适应症用药；用药与诊断不相符合；无正当理由开具高价药；无正当理由超说明书用药；无正当理由为同一患者同时开具2 种以上药理作用相同的药物。5、药师经处方审核后，认为存在用药不适宜时，应告知处方医师，请其确认或者重新开具处方。药师发现严重不合理用药或者用药错误，应当拒绝调剂，及时告知处方医师，并应当记录，按照有关规定报告医院药事管理与药物治疗学委员会。医院药事管理与药物治疗学委员会根据具体情况采取教育培训、批评等措施，并给予其考核周期；一个考

55、核周期内5次以上开具不合理处方的医师，应当认定为定期考核不合格，须离岗参加培训；对患者造成严重损害的，上报主管部门，按照有关法律、法规、规章给予相应处罚。6、对出现抗菌药物超常处方3 次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制其处方权后，仍连续出现2 次以上超常处方且无正当理由的，取消其处方权。7、医院每月根据点评结果，对合理使用抗菌药物前10 名的医师，向全院公示，予以表扬；对不合理使用抗菌药物前10 名的医师，在全院进行通报公示和诫勉谈话；点评结果作为科室和医务人员绩效考核重要依据。8、对拒不执行不合格处方修改，并侮辱、损毁处方调配药师人格的医师，取

56、消其抗菌药物处方权。9、药师应按照规定审核抗菌药物处方与医嘱，若发现处方不适宜、超常处方，不得发药。药师未按照规定审核抗菌药物处方与医嘱，或发现处方不适宜、超常处方未进行药学干预的，3 次以上且无正当理由的，取消其抗菌药物调剂资格。YS-011 ： 抗菌药物临床应用监督管理制度一、医院抗菌药物管理小组加强对医院抗菌药物临床应用情况的监督检查。医院建立抗菌药物临床应用情况排名、公示和诫勉谈话制度。对各临床科室和医务人员抗菌药物使用量、使用率和使用强度等情况进行排名，对排名情况予以公示；对排名后位或者发现严重问题的部门负责人、医师进行诫勉谈话，情况严重的予以通报。医院组织相关专业技术人员对抗菌药物

57、处方、医嘱实施点评，并将点评结果作为临床科室和医务人员绩效考核依据。四、医院对出现抗菌药物超常处方3 次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍连续出现2 次以上超常处方且无正当理由的，取消其处方权。五、医师出现下列情形之一的，医院取消其处方权：（一）被责令暂停执业的；（二）抗菌药物培训考核不合格的；（三）被注销、吊销执业证书的；（四）未按照规定开具抗菌药物处方，造成严重后果的；（五）未按照规定使用抗菌药物，造成严重后果的；（六）开具抗菌药物处方牟取私利的。六、药师连续3 次以上未按照规定审核抗菌药物处方与医嘱，或者发现处方不适宜、超常处方未

58、进行干预且无正当理由的，取消其药物调剂资格。七、 医师处方权和药师药物调剂资格取消后，在六个月内不得恢复其处方权和药物调剂资格。八、医师出现以下情形之一的，报请主管部门按照执业医师法第三十七条的规定给予警告或者责令暂定六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，吊销其执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任：（一）未取得抗菌药物处方权或者被取消抗菌药物处方权后仍开具抗菌药物处方的；（二）未按照本办法规定开具抗菌药物处方，造成严重后果的；（三）使用未经批准抗菌药物的；（四）索取、收受药品生产、经营企业财物或者通过开具抗菌药物牟取不正当利益的；九、药师出现以下情形之一的，报请主管部门按照药品管理法有关规

59、定，给予警告、 通报批评，责令限期改正；情节严重的，依据国家有关法律法规进行处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任：（一）违反药品管理法第二十六条、三十四条的规定，违法购入未经批准抗菌药物的；（二）违反药品管理法第二十七条的规定，未调剂审核处方、医嘱，造成患者严重损害的；（三）未按照规定，私自增加抗菌药物品种和规格的；（四）违反药品管理法第九十条的规定，在药品购销、临床应用中牟取不正当利益的；十、 医院加强对抗菌药物生产、经营企业在本机构销售行为的管理，对存在不正当销售行为的企业，及时采取暂停进药、清退等措施。YS-012：抗菌药物临床应用情况排名、公示和报告制度一、医院建立抗菌药物临床应用情况排

60、名、内部公示和报告制度。（一）医院每月进行抗菌药物的专项点评，对不合理使用抗菌药物前10 名的医师，在全院进行通报，并由医院纪检监察部门组织诫勉谈话，进行教育，督促其改正。医院每月对使用量排名前10 位的抗菌药物及用量排名前3 种中的前10 名医生进行用药调查。对调查中发现不合理使用抗菌药物的医生由医院纪检监察部门进行谈话、教育。（三）对存在严重不合理使用抗菌药物的医生，由医院主管院长进行谈话、教育。二、完善抗菌药物管理奖惩制度，严肃查处抗菌药物不合理使用情况（一）医院按照中华人民共和国药品管理法、 中华人民共和国执业医师法和医疗机构管理条例等法律法规，将抗菌药物临床应用合理性评估结果作为医师