CVVH超滤率及滤过分数计算课件

1、CVVH超滤率及滤过分数计算郭凤梅东南大学附属中大医院ICU第1页，共31页。内 容CVVH基本原理及概念CVVH治疗剂量计算第2页，共31页。Bouman CS et al. Effects of early high-volume CVVH on survival and recovery of renal function in IC patients with ARF. Crit Care Med 2002; 30: 2205 (n=106) Ronco C et al. Effects of different doses in CVVH on outcomes of ARF:A p

2、rospective RCTDOse REsponse Multicentre International collaborative Initiative (DO-RE-MI Study Group)Critical Care 2009, 13:R57Lancet 2000; 356: 26 -30high-volume、 doses?第3页，共31页。肾小球滤过率 正常成人约80-120 ml/min第4页，共31页。CVVH肾脏替代治疗方式第5页，共31页。血液滤过器 VS 肾单元 血液入口血液出口透析液入口透析液和滤出液出口横截面空心纤维膜肾小球囊肾小管肾小球6第6页，共31页。溶质随

3、液体移动“溶剂拖移”CVVH溶质清除-对流作用CVVH治疗定量评价指标？第7页，共31页。CVVH液体清除-超滤作用跨膜压(TMP)：TMP的作用下溶剂从压力高的一侧向压力低的一侧移动TMP越高，超滤越多溶质清除增加第8页，共31页。CVVH治疗定量评价超滤率超滤率(UFR):单位时间内通过超滤作用清除的血浆中的溶剂量单位：ml/kg/hUFR=BFRin-BFRoutUFR=Lp.A.TMP=Kuf.TMP Lp：滤器膜超滤系数；A：滤器膜面积； TMP：跨膜压第9页，共31页。Blood flow150 mls/minBlood flow115 mls/min第10页，共31页。基本概念滤

4、过分数(FF) =Quf/Qp：Quf(ml/h) = 超滤速率 (每小时从流经滤器血 浆内清除的液体量)Qp(ml/h) = 血浆流量血液流量 = 滤过分数滤过分数 = 血液浓缩(滤器凝血)基于血浆的滤过分数 30%第11页，共31页。基本概念前稀释：置换液在滤器前 与血液混合后 进入滤器后稀释：置换液在滤器后 进入患者体内前稀后稀第12页，共31页。内 容CVVH基本原理及概念CVVH治疗剂量计算第13页，共31页。病例分析1：病史： 冠心病合并慢性肾病，发生急性左心功能衰竭、心源性 肺水肿合并ARF，体重75kgCRRT治疗条件： 后稀释CVVH，置换液2000 mL/hr，液体平衡-1

5、00 mL/hr， 血流速150 mL/min，HCT 30%。问题： -UFR和FF是多少？ -要达到35mL/h/kg剂量，需将置换液增加为多少？ -后稀释CVVH局限性？是否考虑模式变化？第14页，共31页。CVVH后稀释UFR的计算基本条件：体重75kg，HCT=30%BFR150ml/min，RFR=2000ml/h每小时平衡负100ml/h计算：UFR=(2000+100)/75ml/kg/h=28ml/kg/hUFR=(RFR-每小时平衡)/体重 (ml/kg/h)第15页，共31页。CVVH后稀释FF的计算FF=(2000+100) / 150(1-30%)60 =0.33基于

6、血浆FF= UFR体重/BFR(1-HCT)60第16页，共31页。CVVH后稀释UFR的计算基本条件：体重75kg，HCT=30%BFR150ml/min， RFR=2000ml/h每小时平衡负100ml/h计算：UFR=(x+100)/75ml/kg/h=35ml/kg/h要达到35mL/h/kg剂量，需设置多少置换液量？第17页，共31页。CVVH前稀释UFR的计算基本条件：体重75kg，HCT=30%BFR150ml/min， RFR=2000ml/h，前稀释每小时平衡负100ml/h计算：血浆流量Qp=15070%=105ml/min前稀对BFR稀释分数(A)=105/(105+20

7、00/60)UFR=A(2000+100)/75ml/kg/h=21.3ml/kg/hUFR=BFR稀释分数(置换液量-每小时液 体平衡)/体重第18页，共31页。CVVH前稀释FF的计算每小时从血浆滤出的液体为UFR体重所占流经滤器血浆的比例为=(21.375)/60150 (1-HCT)但同时有进入滤器的置换液，其经滤器滤出后留在滤器内的量为2000-(33.3/138.3)*2100对滤器内的血浆起稀释作用，故实际从滤器内血浆中滤出的液体量仅为每小时的液体负平衡量故FF=100/60150 (1-HCT) FF=每小时液体负平衡/60BFR(1-HCT)第19页，共31页。前后稀释对CV

8、VH中溶质清除的影响QB (ml/min)208150208300稀释因子QB/(QB+QRF)Post (1.00)0.770.830.87UFR (ml/kg/h)352729(35*0.83)30.5假设: 75 kg; Hct = 0.30; dose = 35 ml/hr/kg (post) , 后稀释： 置换液：35*75=2625ml 前稀稀释比例： 208/(208+2625/60)=0.83, 208血流速为上述条件下维持FF30%的最低血流速。前稀释时，同样置换液下，血液在进入滤器前已被稀释，血液中溶质的 浓度减少，单位时间内滤器接触的溶质少。与后稀释CVVH相比，这意味

9、着在流出液速率确定的情况下，被清除到流出液中的溶质要少一些。溶 质清除效率较后稀释降低血流速越高，效率的损失降低，前稀释的相对效果减少置换液2625(后)2625(前)300第20页，共31页。CVVH前后稀释的比较前和后稀释的混合会起到较好的效果前稀释后稀释滤器内血液稀释无稀释滤过分数低高滤器内凝血不易发生易发生滤过效率低高置换液需求高低第21页，共31页。CVVH前稀+后稀UFR的计算基本条件：体重75kg，HCT=30%BFR150ml/min， RFR=3000ml/h,其中前稀1000ml，后稀2000ml每小时平衡100ml/h计算：血浆流量Qp=15070%=105ml/min前

10、稀释对BFR稀释比例=105/(105+1000/60)置换液总量3000ml，每小时平衡100mlUFR=BFR稀释比例(置换液总量-每小时平衡)/体重ml/kg/h第22页，共31页。FF=2100/60150(1-30%)FF=(后稀置换液-每小时平衡)/ 60BFR(1-HCT)CVVH前稀+后稀FF的计算第23页，共31页。病例分析2病史： 多发伤患者，体重85 kg。横纹肌溶解伴ARF。受损的血管通路只能提供150 mL/min的血液流速。HCT30%.治疗手段：治疗方式CVVH前后稀释血液流量 150 ml/min后稀释： 1350 ml/h液体平衡 -100 ml/h前稀释:

11、1500 ml/h第24页，共31页。治疗剂量计算要达到UFR40ml/kg/h 前稀和后稀置换液量如何分配？ UFR=105/(105+1500/60)*2950/85 设前稀量为x ，后稀量则为2850-x 40=105/(105+x/60)*2950/85第25页，共31页。Intensity of Continuous Renal-Replacement Therapy in Critically Ill Patients, higher-dose(ml/kg/h)lower-dose(ml/kg/h) Outcome(90-d mortality)timeRonco et al35

12、or 452059-43Lancet, 2000Saudan et al432561-41KidneyInt, 2006Bouman et al4820No differenceCrit Care Med, 2002Tolwani et al3520No differenceJ Am Soc Nephrol, 2008The RENAL Replacement Therapy Study Investigators4025No differenceN Engl J Med, 2009第26页，共31页。higher-dose(ml/kg/h)lower-dose(ml/kg/h)Outcome

13、(90-d mortality)timeTolwani et al35(83%)20(85%)No differenceJ Am Soc Nephrol, 2008The RENAL Replacement Therapy Study Investigators40(84%)25(88%)No differenceN Engl J Med, 2009True dose in Continuous Renal-Replacement Therapy in Critically Ill PatientsTrue dose is critical 第27页，共31页。影响实际超滤率的因素滤器凝血中断治疗 手术 诊断检查等 机器故障 其他第28页，共31页。实际超滤率(ml/kg/h)的计算CVVH后稀释：按照设置：UFR=(RFR-每小时平衡)/体重实际：UFR