冠心病幻灯片

1、冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠状动脉粥样硬化性心脏病 - 指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞和（或）因冠状动脉功能性改变（痉挛） 导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病， 统称冠状动脉性心脏病 - 简称冠心病，亦称缺血性心脏病 定义中国心血管疾病流行趋势极为严峻未来我国冠心病患病率年龄组2000年（万人）2010年（万人）2020年（万人）2030年（万人） 30169188221279 40898152317942229 501049199734954228 6021583577658312149患病率（） 335282124增加倍数11.52.43.7摘自 WHO 全球健康报告 血管内皮 无

2、症状性心肌缺血 心绞痛:稳定型、不稳定性 心肌梗死 缺血性心肌病 猝死 1979，WHO分型标准临床分型心肌梗死 心肌梗死是心肌长时间缺血导致的心肌细胞死亡。为在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应心肌严重而持久地急性缺血导致的心肌细胞死亡。 临床表现有持久的胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数和血清心肌坏死标志物增高以及心电图进行性改变；可发生心律失常、休克或心力衰竭。属严重类型。 定义 MI的基本病因： 冠状动脉粥样硬化 多数是粥样斑块的不稳定破溃，继而出血和管腔内血栓形成，使管腔闭塞病因与发病机制1.先兆 发病前数天有乏力、胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前

3、驱症状。 心绞痛发作较以往频繁、性质较剧、持续时间长，硝酸甘油疗效差，诱发因素不明显（不稳定型心绞痛表现）临床表现临床表现1.先兆2.症状（1）疼痛：最早最突出（2）全身症状：38左右发热（3）胃肠道症状（4）心律失常：多24小时内出现，室性心律失常特别是室早，警惕室颤先兆，室颤为早期（24h内）特别是院前主要死因（5）低血压和休克：20%的病人可见（6）心力衰竭：主要为急性左心衰竭，发生率32-48%临床表现临床表现1.先兆2.症状3.体征（1）心率增快，也可减慢，心律不齐（2）心尖部第一心音减弱，“奔马律”（3）除早期血压可增高外，几乎都有血压下降 临床表现临床表现1.先兆2.症状3.体征

4、4.并发症（1）乳头肌功能失调或断裂（2）心脏破裂：少见（3）栓塞：可脑、肾、脾或四肢等动脉栓塞（4）心室壁瘤：主要见于左心室 （5）心肌梗死后综合征临床表现临床表现 心电图 实验室检查 超声心动图 放射性核素检查实验室及其他检查 血液检查 血清心肌坏死标志物心电图 （1）特征性改变 ST段抬高性MI心电图表现特点 非ST段抬高性MI心电图表现特点（2）动态性改变（3）定位诊断 ST段抬高性MI心电图表现特点 面向梗死区的导联宽而深的Q波（病理性Q波）（永久存在） 坏死区ST段呈弓背向上型抬高或与直立的T波融合成一条弓背向上的单向曲线损伤区 T波逐渐倒置缺血区 定位诊断 V1、V2、V3导联示

5、前间壁MI V3V5导联示局限前壁MI V1V5导联示广泛前壁MI 、 aVF导联示下壁MI 、aVL导联示高侧壁MI V7V8导联示正后壁MI 、 aVF导联伴右胸导联（尤其是V4R） ST段抬高，可作为下壁MI并发右室梗死的参考指标 实验室检查（1）血液检查：WBC增多、C反应蛋白增高等（2）血清心肌坏死标志物： 心肌肌钙蛋白（cTnI）或T（cTnT） -诊断心肌坏死最特异和敏感的首选指标 肌酸激酶同工酶（CK-MB）- 适于早期（4小时）AMI诊断和判定溶栓 肌红蛋白：最早，但缺乏特异性超声心动图 二维和M型超声心动图有助于了解心室壁的运动和左心室功能，诊断室壁瘤和乳头肌功能失调等。

6、MI诊断标准，必须至少具备下列标准中的2条： - 缺血性胸痛的临床病史 - 心电图的动态演变 - 血清心肌坏死标志物浓度的动态改变 对老年病人，突然发生严重心律失常、休克、心力衰竭而原因未明，或突然发生较重而持久的胸闷或胸痛者，应考虑本病的可能。诊断要点1.一般治疗 休息：未行灌注前，绝对卧床休息 吸氧：2-4L/min 持续心电监测：入住CCU病房 给予阿司匹林：稳定粥样斑块、抗凝2.解除疼痛：吗啡、哌替啶等3.再灌注心肌： 4.对症：消除心律失常、控制休克、治疗心衰等 治疗要点3.再灌注心肌 （1）PTCA及冠脉内支架植入术（2）溶栓疗法（3）紧急主动脉-冠状动脉旁路移植术（2）溶栓疗法（

7、thrombolytic therapy） 1）适应证2个或2个以上相邻导联ST段抬高，或病史提示AMI伴左束支传导阻滞，起病时间12小时（最好6h之内），病人年龄75岁 ST段显著抬高的MI病人年龄75岁，经慎重权衡利弊仍可考虑 ST段抬高的MI发病时间已达1224小时，如进行性缺血性胸痛，广泛ST段抬高者可考虑 2）禁忌证出血性脑卒中史，1年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件；近期（24周）活动性内脏出血（月经除外）、外科大手术、创伤史；未控制的重度高血压或有慢性重度高血压病史；出血性疾病或有出血倾向者，严重肝肾功能损害及恶性肿瘤等。3）溶栓常用药物非特异性纤溶酶原激活剂- 链激酶（SK）和

8、尿激酶（UK）特异性纤溶酶原激活剂- 重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）对症治疗 心律失常 利多卡因，阿托品等；电除颤，同步流电复律，临时心脏起搏器升压药、血管扩张剂、补充血容量和纠正酸中毒等抗休克处理 控制休克心力衰竭其他治疗吗啡（或哌替啶）和利尿剂，血管扩张剂，24小时内不宜用洋地黄制剂，抗凝疗法；受体阻滞剂、钙通道阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂应用； 冠心病二级预防ABCDE原则AAspirin（阿司匹林或联合使用氯吡格雷，噻氯匹定）抗血小板聚集Anti-anginal therapy 抗心绞痛治疗，如硝酸酯类制剂 B-blocker 受体阻滞剂 预防心律失常，减轻心脏负荷等Bloo

9、d pressure control 控制血压CCholesterol lowing 控制血脂水平Cigarette quitting 戒烟DDiet control 控制饮食 Diabetes treatment 治疗糖尿病EExercise 鼓励有计划的、适当的运动锻炼Education 病人及其家属教育，普及有关冠心病的知识冠心病二级预防ABCDE原则 护理评估本次发病特点与目前病情 患病及治疗经过 危险因素评估 心理-社会情况 身体评估一般状态生命体征心脏听诊 实验室及其他检查病史 心电图血液检查1.疼痛：胸痛 与心肌缺血坏死有关 2.活动无耐力 与心肌氧的供需失调有关 3.有便秘的危险 与进食少、活动少、不习惯床上排便有关 4.潜在并发症：心律失常、心力衰竭、心源性休克常用护理诊断/问题 护理措施1疼痛：胸痛一般护理：休息：12h内绝对卧床，逐渐增加活动量；饮食：第1天流质，逐渐过渡到半流质、软食、正常；保持大便通畅；心理护理病情观察：严密监护，及早发现并发症止痛护理：吗啡、吸氧、硝酸甘油等溶栓护理康复护理：住院期、恢复期、维持期1）询问病人是否有溶栓禁忌证2）溶栓前先检查血常规、出凝血时间和血型2）迅速建立静脉通路，遵医嘱应用溶栓药物2）注意观察有无不良反应4）溶栓疗效观