药历：肺脓肿、陈旧性肺结核

1、精选优质文档-倾情为你奉上精选优质文档-倾情为你奉上专心-专注-专业专心-专注-专业精选优质文档-倾情为你奉上专心-专注-专业教 学 药 历建立日期：2010年6月30日 建立人： 万雪艳 姓名：xxx 身高：152cm性别：女 体重：36kg年龄：55 血型：B+籍贯：江西南昌 血压mmHg：120/70mmHg民族：汉 体重指数：15.58工作单位：农民 体表面积m2：1.235联系地址： 江西上饶市鄱阳县 住院号：xxx电话：无 住院时间：2010.6.30 科室：呼吸内科 出院时间：2010.7.13入院诊断：左肺阴影：肺脓肿？陈旧性肺结核 出院诊断：肺脓肿 陈旧性肺结核不良嗜好： 无

2、 主诉和现病史：胸痛，反复发热半月余，咳嗽、咳痰2日。缘于半月前（6月16日）始无明显诱因，感左侧胸痛，改变体位或深呼吸，咳嗽等加重，间断发热，午后傍晚明显，体温多3738，伴盗汗，无畏寒、寒战、关节痛、胸闷、呼吸困难等。6月19日就诊当地医院，CT示左肺斑片阴影，考虑感染，接受“先锋、阿米卡星”治疗7天，自觉胸痛缓解，但体温仍有波动，近2天来咳嗽、咳黄脓痰，带腥臭味，量不多，于6月29日复查CT比老片增大，且出现空洞。自起病以来，精神、食欲、睡眠欠佳，大小便正常，体重下降。入院体温：37.7，慢性病容，表情焦虑，面黄、晦暗、肌瘦，两肺呼吸音减弱，未闻及干湿性锣音。 2. 既往病史： 有肺结核

3、病史20余年，间断服用抗结核药物治疗，停药3-5年，99年发现颈椎病。否认食物及药物过敏史。 3. 家族史：已婚育1子1女，体健。 4月经史：14岁，5-7/28-30，绝经年龄50，白带正常，无痛经史，绝经后无阴道异常出血史。 5.既往用药史： “先锋、阿米卡星” “抗结核药物” 6 伴发疾病与用药情况： 无 7.药物不良反应及处置史：不详 8.初始治疗方案分析： 初始长期医嘱 ：NS 100ml + 左氧氟沙星 0.3/ivgtt Bid NS 100ml + 克林霉素 0.6/ ivgtt Bid 复方氨基酸 250ml + 丙氨酰谷氨酰胺 50ml/ ivgtt qd病人初有咳嗽、咳黄

4、脓痰，带腥臭味，考虑有厌氧菌及其他细菌混合感染，首选覆盖革兰阳性球菌及厌氧菌的克林霉素，为适当之选，入院前使用过“先锋、阿米卡星”，病情有所好转但治疗并不彻底， 考虑左氧氟沙星联合使用，覆盖革兰阴性菌等。两者无理论上的拮抗作用。 病人面黄、晦暗、肌瘦，明显营养不良，补充复方氨基酸 250ml + 丙氨酰谷氨酰胺 50ml可增强患者体质，促使病灶愈合。 9.初始药物治疗监护计划： 药物开始使用，首先考虑左氧氟沙星不良反应的发生预防，如静滴时须缓慢，滴注时间为每100ml至少60分钟，过快易出现皮疹或胃肠道的不适，避免过度阳光曝晒和人工紫外线。克林霉素可引起胃肠道反应：恶心,呕吐,食欲不振,腹胀,

5、腹泻.皮疹,白细胞减少.转氨酶升高.可引起二重感染,伪膜性结肠炎. 也可有呼吸困难,嘴唇肿胀,鼻腔肿胀,流泪和过敏反应.有报告，本品引起伪膜性肠炎的发生率是最高的，可能超过2。约10用克林霉素治疗的人出现皮疹，其它如渗出性多形性红斑、可逆性血清谷草氨基转移酶及血清谷丙氨基转移酶升高、粒细胞减少、血小板减少及其它过敏反应等偶可见。使用本品时，应注意可能发生伪膜性肠炎，如出现伪膜性肠炎，先进行补充水、电解质、蛋白质；然后给口服，250-500mg，一日3次，无效时再选用口服0.1250.5g，每日4次进行治疗。 10.药物治疗日志6月30日入院，诊断为左肺阴影：肺脓肿？陈旧性肺结核 长期医嘱 ：N

6、S 100ml + 左氧氟沙星 0.3/ivgtt Bid NS 100ml + 克林霉素 0.6/ ivgtt Bid 复方氨基酸 250ml + 丙氨酰谷氨酰胺 50ml/ ivgtt qd7月1日10点查房，病人仍呈焦虑表情，体温37.8。检查各项：WBC 10.1 红细胞 3.25 血白蛋白88 凝血系列：纤维蛋白原浓度4.67 凝血酶原时间14.3 血气分析：PH7.5 PCO235mmHg PO270mmHg Na+ 130mmol/L K+ 2.6 mmol/L Ca+0.54 mmol/L ESR 131 CRP87.8 血脂（碱性磷酸酶）113.47。各项指标显示感染性疾病，

7、患者体质弱，营养不良。继续执行长期医嘱。7月2日上午体温37.7， 患者自诉胸痛较前减轻，还有咳嗽，有痰但不易咳出，且痰中偶有血丝，痰培养结果：未找到真菌，未找到抗酸杆菌，找到革兰阳性球菌及革兰阴性杆菌；LDH224.7LDH413.3LDH520.9 继续执行原长期医嘱同时，增加复方甘草片 2片 Tid；复方甘草片有化痰止咳之功效，建议3片Tid；16：50临时医嘱 NS250ml+酚磺乙胺 3.0/ ivgtt，止血。7月3日 第二次痰培养：奈瑟菌，未找到抗酸杆菌。增加长期医嘱：云南白药 3g 下发，口服0.5g qd，云南白药有止血消炎的功效，病人可以使用。7月5日 体温37，病人自觉咳

8、嗽好转，有点鼻塞；病人药物耐受良好，无明显不良反应。再次痰培养：革兰阳性菌和真菌孢子及假菌丝，未找到抗酸杆菌；HIV阴性。真菌孢子及假菌丝考虑为痰标本污染所至，再行痰培养及观察病情发展，长期医嘱不变。7月6日 体温36.6，自诉仍有轻微胸痛，咳嗽咳痰较前好转，痰量少，偶有血丝。电子气管镜活检病理：（左下肺）镜下见少许支气管黏膜水肿，少许淋巴细胞浸润，待经皮肺穿刺活检病理结果以对症治疗。7月8日 体温正常，复查血常规WBC4.49正常 红细胞2.76血红蛋白69、血沉104、CRP7.33正常，提示抗感染治疗有效。停用复方甘草片。7月11日 体温36.9，复查CT示：病灶缩小，但仍有阴影及空洞，

9、提示左肺下叶感染，脓肿形成可能，双肺上叶陈旧性结核。继续执行原长期医嘱。7月12日 病人自感良好，体温得到明显控制，要求出院。7月13日 出院。出院带药：盐酸莫西沙星片 0.4*3片*6盒，1片 qd. 11.药物治疗总结 病人初有咳嗽、咳黄脓痰，带腥臭味，初步诊断为肺脓肿，考虑有厌氧菌及其他细菌混合感染，首选克林霉素，符合指南要求，为适当之选，入院前使用过“先锋、阿米卡星”，病情有所好转但治疗并不彻底， 考虑左氧氟沙星联合使用，覆盖革兰阴性菌等。两者无理论上的拮抗作用。后面的痰培养为革兰阳性球菌及革兰阴性杆菌，所以长期医嘱不变。复方氨基酸 250ml + 丙氨酰谷氨酰胺 50ml可增强患者体

10、质，促使病灶愈合。治疗期间，患者痰不易咳出且痰中偶带血丝，使用酚磺乙胺进行止血对症治疗，加用复方甘草片化痰止咳，医生医嘱2片Tid，药师建议应按说明书使用，3-4片Tid。后改用云南白药止血也是可行之举。出院带药盐酸莫西沙星片 6盒，病人病情经过抗感染治疗有所好转，但病灶仍然存在，由于病人个人原因出院，可行口服抗生素治疗，且疗程应足，肺脓肿一般抗菌药物治疗为6到10周，莫西沙星为广谱抗生素，在莫西沙星的临床试验中，绝大多数的不良反应为轻中度（大于90%），在使用喹诺酮类治疗中有可能出现肌腱炎和肌腱断裂，特别是在老年病人和使用激素治疗的病人中。一旦出现疼痛或炎症，交代患者需要停止服药并休息患肢。有报导在使用包括莫西沙星的广谱抗生素中出现伪膜性肠炎，因此，在