水肿诊断详述

1、水肿诊断详述*导读：水肿病症的临床表现和初步诊断?如何缓解和预防？一、诊断：1、病史询问病史可获得有关水肿病因分析、发病过程、诊断和鉴别 诊断、治疗及预后等资料。除询问一般病史资料外，对于水肿患 者应注意追问以下情况：过去有无水肿，水肿的开展情况，是 持久性或间歇性，目前是趋向好转或恶化;水肿出现的部位， 是全身性还是局限性，如为全身性那么应注意询问有无心脏病、肾 脏病。肝脏病、营养不良以及内分泌功能失常等病史;如为局限 性那么往往与炎症感染、创伤、手术、肿瘤、血管疾患和变态反响 有关;最近有否接受过某些制剂或药物治疗，如大量盐水注射、 肾上腺皮质激素、睾丸酮、雌激素等等。2、体格检查对水肿患

2、者应进行详细的全身检查，因为许多系统、器官、 组织的疾患都可造成水肿。全身检查有助于了解水肿的来源及其 特征，有助于诊断和鉴别诊断。端坐呼吸、心率或脉搏增快，心 脏扩大，心室收缩或舒张功能障碍，中心静脉压增高，大静脉淤 血，颈静脉怒张，肝脾淤血增大等，提示存在心功能衰竭，水肿 是由心脏疾患引起的;脾脏淤血肿大，腹壁侧支循环静脉怒张， 水肿可出现在颜反面、四肢，但眼眶周围水肿为其典型表现。皮 肤多有弥漫性或斑点状红斑、尊麻疹、多形性或结节性红斑。后 期可出现皮肤萎缩，多侵犯指、肘、膝等关节的伸面，活动受限， 肌肉萎缩或挛缩畸形。实验室检查谷草氨基转移酶(GOT)、乳酸 脱氢酶(LDH)、肌酸磷酸

3、激酶CPK)和尿肌酸含量明显增高，肌电 图有明显改变，肌肉活体发组织检查可确诊。7)变态反响性水肿此型水肿往往有过敏史，水肿多突然发生。尿检查可有短暂 的蛋白尿与少数管型，但肾功能多正常。一般给予对症治疗后水 肿迅速消退。8)内分泌性水肿内分泌性水肿系指内分泌激素过多或过少干扰水盐代谢或 体液平衡而引起的水肿。抗利尿激素分泌异常综合征患者抗利润素分泌过多，可导 致钠、水储留及低钠血症。此征可见于肺癌、胰腺癌等恶性肿瘤; 脑脓肿、脑肿瘤、脑血栓形成、颅骨骨折、硬脑膜下及蜘蛛膜下 腔出血、结核性脑膜炎和化脓性脑膜炎等中枢神经系统疾病，以 及肺炎、肺结核、肺脓肿等。垂体前叶功能减退症 此症多由产后大

4、出血引起。国内报告 此症病人45%表现有水肿，并有皮肤增厚、干而有鳞屑，毛发脱 落。肾上鹏质功能亢进糖皮质激素以皮质醇为代表，皮质醇分第10页 泌过多的综合征即库欣综合征。皮质醇可促进肾远曲小管及肠壁 等对钠的重吸收，因而分泌过多可致水肿。盐皮质激素的醛固酮 为代表。原发性醛固酮增多（Conn综合征）主要见于肾上腺皮质 肿瘤，这种病人仅少数出现水肿;而继发性醛固酮分泌增多往往 是许多全身性水肿（如心源性水肿。肾源性水肿等）发病的重要因 素之一。甲状腺功能异常甲状腺功能低下及甲状腺功能亢进二者均 可出现水肿，且均为黏液性水肿。甲状腺功能低下时，水、钠和 黏蛋白的复合体在组织间隙中积聚，患者常表现

5、颜面和手足水肿, 皮肤粗厚，呈苍白色。甲状腺功能亢进患者可出现眼睑和眼窝周 围组织肿胀，眼裂增宽，且眼球突出，结合膜可有水肿，胫前区 局部皮肤增厚，称胫前区部液性水肿。经前期水肿 妇女在月经前期周期性地出现水肿，并伴有精 神病症（如烦躁不安、头痛、失眠）和乳房胀痛者称经前期水肿。 水肿多在月经来潮前7-15 d开始，一周内加重，体重可增加2-3kg, 月经后水肿消退。持续的时间长短不一，1-5年者最多见。9）蛋自丧失性胃肠病此病为大量血浆蛋白渗人胃肠道，而致低蛋白血症与水肿的 综合征，常见于胃肠道肿瘤、胃黏膜肥大症、肠道淋巴管瘤病、 慢性肠炎、吸收不良综合征等等。10）药物所致的水肿临床上常见

6、应用药物引起的水肿，其特点是水肿在用药后发 生，停药物后水肿消失。如应用肾上腺皮质激素、睾丸酮、雌激 素、胰岛素、硫豚、过氯酸钾、甘草、萝芙木等。11）特发性水肿特发性水肿为一种原因尚不明的全身性水肿。特发性水肿几 乎只见于女性，且以中年妇女占多数。水肿受体位的影响且呈昼 夜周期性波动。病人在晨起时仅表现轻微的眼睑、面部及两手水 肿，随着起立及白日时间的推移，水肿将移行到身体下半部,足、 踝部有明显凹陷性水肿，一般到黄昏时水肿最为明显。一昼夜体 重的增减可超过1.4 kg,因此每天屡次称量体重是诊断的重要 依据之一。特发性水肿发生的机理尚未说明，但已发现患者有微 血管的变化，电镜观察证明其皮肤

7、和肌肉的微血管基底膜增厚。 这种变化导致血管壁的通透性增高；目前一些学者发现许多体液 因子在此病的发生中具有一定作用，研究较多的有儿茶酚胺、肾 素-血管紧张素一醛固酮系统、抗利尿激素和缓激肽等。特发性 水肿的诊断必须除外心、肾、肝等脏器疾病和营养缺乏病。立卧 位水试验有助于此病的诊断，立位时的尿量低于卧位时尿量的 50%以上即可认为异常，有诊断意义。12）其他原因所致的全身性水肿日常生活中也可见到一些水肿不属于上述范畴。如在高温环 境下有人发生轻度水肿，肥胖者容易有水肿，还有所谓旅行者水 肿，后者为缺乏锻炼的人经长途跋涉后两下肢出现水肿，但经过 锻炼后水肿的现象可以消失，此外还有老年性水肿。第

8、12页2.局限性水肿1）炎症性水肿炎炎症性水肿是临床最常见的局限性水肿。特另是急性炎症一 般在炎症区域都有水肿。红、热、痛是急性炎症灶的四大特征， 因此易与其他局限性水肿鉴别。炎症区的水肿液中不的仅体液增 多，且含有大量的蛋白及炎性细胞，故炎症性水肿的水肿液为渗 出液，而非漏出液。2）静脉阻塞性水肿此型水肿常发生于肿瘤压迫或肿瘤转移。静脉血栓形成，血 栓性静脉炎等情况。水肿的程度及其后果视其发生的部位和持续 时间不同而异。床上较常见的静脉阻塞性水肿有：上腔静脉阻塞综合征上腔静脉阻塞早期的症征是头痛，眩 晕和眼睑水肿，以后面部发组上腔静脉分布处如头、颈、上肢及 胸壁上部静脉扩张，而水肿是上腔静脉

9、阻塞综合征的主要体征。 本综合征大多由恶性肿瘤引起，据统计肺癌是最常见的原因，占 50%-80%,其次是淋巴瘤、主动脉瘤、慢性纤维性纵隔炎、胸内 的良性或恶性肿瘤，以及血栓性静脉炎。下腔静脉阻塞综合征其特点是下肢水肿，其病症和体征与 下腔静脉阻塞的部位或水平有关。如阻塞发生在下腔静脉的上段, 在肝静脉人口的上方，那么出现明显腹水，而双下肢水肿相对不明 显；阻塞如发生在下腔静脉中段，肾静脉人口的上方，那么下肢水第13页 肿伴腰背部疼痛;阻塞如在下腔静脉的下段，那么水肿仅限于两下 肢。引起下腔静脉阻塞的原因有肿瘤或腹腔包块压迫，盆腔炎症 或创伤涉及下腔静脉引起血栓静脉炎等。肢体静脉血栓形成及血检院

10、静脉炎在体表即浅层组织静脉 血栓形成与血栓性静脉炎的区别是后者除有水肿外局部还有炎 症的表现。而深层组织的静脉炎与静脉血栓形成那么很难鉴别，因 二者除水肿外都有疼痛及压痛，只是前者常有发热，而后者很少 有发热。慢性静脉功能不全慢性静脉功能不全一般是指静脉的慢性 炎症、静脉曲张、静脉的瓣膜功能不全和动静脉疹等所致的静脉 血回流受阻或障碍。水肿是慢性静脉功能不全的重要临床表现之 一。水肿起初常在下午出现，夜间卧床后可消退，长期开展后还 可致皮下组织纤维化，有的病人踝部及小腿下部的皮肤出现猪皮 样硬化。由于静脉淤血，局部可显青紫、色素沉着，可合并湿疹 或溃疡。3）淋巴性水肿淋巴性水肿为淋巴回流受阻所

11、致的水肿。根据病因不同，可 分为原发性和继发性两大类。原发性淋巴性水肿原因不明，故又 称特发性淋巴水肿，可发生在一侧下肢，也可发生在其他部位。 发生这种水肿的皮肤和皮下组织均变厚，皮肤外表粗糙，有明显 的色素沉着。皮下组织中有扩张和曲张的淋巴管。继发性淋巴水 肿多为肿瘤、手术、感染等造成淋巴管受压或阻塞而引起。感染第14页 的病因可以是细菌也可以是寄生虫。在细菌中最常见的是溶血性 链球菌所引起的反复发作的淋巴管炎和蜂窝织炎。在寄生虫中最 多见为丝虫寄生于淋巴系统引起淋巴管炎和淋巴结炎，称为丝虫 病。丝虫病以下肢受侵最多见，且最后演变成象皮肿。象皮肿的 皮肤明显增厚，皮肤粗糙如皮革样，有皱褶。根

12、据病人的临床表 现，血中检出微丝坳和病变皮肤活分一组织检查，一般诊断不难。4）变态反响性水肿变态反响性水肿由变态反响引起的局部性水肿，临床多见的 是尊麻疹。变态反响性水肿）实际上是过敏反响，是抗原抗体反 应的一种表一现形式。它主要是通过肥大细胞释放组胺，激活激 肽生成系统释放激肽和促进前列腺素的合，成和释放等机制，引 起动脉充血和微血管壁通透性增高，导致水肿的形成。变态反响 性水肿可以迅速发生并可伴有痒、痛等异常感觉。（五）血管神经性水肿目前认为可有两种类型。一种为散发型，病人往往有过敏史， 可由感情冲动或精神刺激诱发，好发于面部，呈圆形或椭圆形隆 起的肿 块，如位置较深层，皮肤外表的红、肿可

13、以不明显，发 展迅速而消退刀比拟快。另一型为家族型，为常染色体显性遗传， 局部组织水肿的病理改变及其表现与散发型相似，但与过敏无关, 主要为补体CI酯酶方面的缺陷。此种患者的血清中补体CI酯 酶抑制物明显低于正常。CI酯酶抑制物也是血浆激肽释放酶的 抑制物，此缺乏将使血浆激肽释放酶活性增强，引起血浆中一缓第15页 激肽的浓度增高，结果导致微血管壁通透性增高并发生水肿。此 型患者可出现风团样皮疹，还可有腹痛、呕吐等急腹症样病症。 血管神经性水肿的后果主要视其发生的部位而定。如病变发生在 喉，迅速发生的喉头水肿，可因窒息造成死亡。三、预防：.防止久站久坐;在家或办公时，每隔一段时间起身走动。.入睡

14、前，将脚抬高超过心脏的高度即可。.食物防止重口味。盐分不单只是食用盐或吃起来咸的东西, 其实是泛指所有的酱料、腌制物或含钠量高的饮料。应多吃蔬菜 水果（含有丰富的钾），因为钠和胰岛素会将水分滞留在体内，而 钾在体内的作用是排出水分。.生活规律不要过度劳累。.常运动;勤作脚板肌肉帮浦运动，预防及消除腿部肿胀。.不要穿过度紧身衣物，特别是在臀部和大腿会很紧的牛仔 裤、束腹、束腰等会造成腹压增加的衣物。.穿弹性袜。.防止穿高跟鞋。*结语：以上就是对于水肿的诊断，水肿怎么处理的相关内 容介绍，更多有关水肿方面的知识，请继续关注或者站内搜索了 解更多。第16页第17页 门脉高压合并腹水者，提示肝硬化;如

15、表情迟钝，毛发稀少，皮 肤粗糙，提示有甲状腺功能低下即鼓液性水肿的可能。止匕外，肝 病患者和肾脏病患者的面容及皮肤色素等方面也有不同的表现。对水肿患者体检时还应注意水肿的表现和以下特征：1）水肿的分布 注意是全身水肿还是局部水肿。根据水肿分 布的不同可初步提示引起水肿的可能原因。全身性水肿常为对称 性，一般以下垂部位最为显著，且多表现在组织松弛的部位，如 眼睑、面颊、踝部及阴囊等处。局部性水肿那么可发生在身体任何 的部位。2）水肿的部位特征 晨起时仅表现眼睑或颜面部水肿者常为 肾脏病患者;水肿仅限于胸廓以上伴有静脉扩张充盈者，可见于 上腔静脉压迫征。此时应注意其颈腋部有无肿大的淋巴结;上体 有

16、持久和渐进性水肿时应想到上腔静脉的压迫，如纵隔肿瘤、升 主动脉瘤及血栓等颈水肿常见于丹毒、卢德维咽峡炎等;胸、腹 壁、腰部等处的水肿，如伴有压痛和发热常提示有脓胸、肾周围 炎等;如水肿仅限于两侧下肢应考虑全身性水肿患者由于站立体 位所致，如仅一侧下肢水肿者往往为静脉血栓、丝虫病、淋巴管 阻塞等，常伴有阴囊水肿。由于淋巴管阻塞而引起者水肿部位无 指压性，皮肤较厚较坚韧称之为象皮腿。止匕外，局部性水肿可发 生在身体的任何局部，常见为炎、创伤及变态反响性疾病。炎症 及创伤常伴有红、肿、热、痛，此为急性期炎症的特征;变态反 应性水肿往往发病急剧，可合并发痒，常有接触史和过敏史。3）水肿的指压特性根据指

17、压可区分为指压性水肿（凹陷性 水肿）和非指压性（非凹陷性）水肿两大类。用手指按压水肿部位 出现的凹陷，抬手后几秒钟内不消失者称凹陷性水肿。凹陷性水 肿在临床上最为常见，而非凹陷性水肿少见，仅见于甲状腺功能 低下所致的黏液性水肿及淋巴管阻塞所致的水肿，这些水肿液中 含有大量蛋白，因而不表现指压性。4）水肿部位的表现 水肿部位由于组织间液增多，因而表现 肿胀、皮肤绷紧、弹性降低、组织重量增加。非炎症性水肿还表 现水肿部位颜色苍白、温度偏低，在凹陷性水肿的部位皮肤破损 处可有组织液溢出。水肿程度加重在一定意义上表示病情加重, 但这不是一个确切的指标。水肿本身的轻重程度并不决定预后的 好坏，有些疾病水

18、肿表现可以很严重，出现非常明显的水肿如肾 病综合征的病人，但预后不一定就坏，采用合理治疗后可以基本 痊愈;有些严重水肿的病人，应用利尿剂后水肿可以迅速消退， 但其原发疾病并没有改善。5）水肿病人体重的变化在条件适当控制的情况下屡次检测 体重，观察体重的增减，是判定病人水肿消长的相当敏感和最有 价值的指标，它比临床上通常应用指压观察体表凹陷的程度要敏 感得多。特发性水肿患者每天午后开始出现水肿，次日晨起又消 退，每天水肿时体重可增长1.4 kg,故一日屡次测量体重可作 为诊断的依据。此外还可在应用利尿剂的前后，称量体重，以了 解病人对利尿剂的反响及病人水肿液积聚和消退的程度。3、实验室检查根据引

19、起水肿原因不同，需要进行的实验室检查也不尽相同。 临床常见的水肿往往由于一些重要的系统或器官的疾病所引起， 故除水肿的一般实验室检查外，还需要针对其原发病进行检查， 以确定水肿的治疗和估计水肿的预后。对于全身性水肿的患者一 般应考虑进行以下的实验室检查。1）二血浆蛋白与清蛋白的测定 如血浆蛋白低于55/gL或清 蛋白低于23 g/L,表示血浆胶体渗透压降低。其中清蛋白的降 低尤为重要。血浆蛋白与清蛋白降低常见于肝硬化、肾病综合征 及营养不良。2）尿检查与肾功能试验有全身性水肿时应检查尿内是否有 蛋白、红细胞及管型等。如无蛋白尿很可能水肿不是由心脏或肾 脏病引起。心力衰竭患者常有轻度或中度蛋白尿

20、，而持久性重度 蛋白尿为肾病综合征的特征。持久性蛋白尿，尿中红细胞与管型 增多，伴有肾功能明显减退者常提示水肿为肾脏病所致;心力衰 竭患者虽亦可有上述表现，但尿检查和肾功能的改变在程度上一 般都比拟轻。与水肿有关的肾功能试验，常选用酚磺肽亦称酚红 （phenolsul-fonphthalein）试验、尿浓缩和稀释试验、月尿澄清试 验等，目的是测定肾脏的排泄功能。3）血红细胞计数和血红蛋白含量测定 如血红细胞计数和血 红蛋白含量明显减少者应考虑此水肿可能与贫血有关。4）计算水和钠盐的每日摄入量和排出量 计算每日水和钠盐的摄人量和排出量，必要时测定血浆氯化钠含量，有助于了解体 内水、盐的潴留情况。

21、二、分类：根据病史、水肿的表现及上述的各项检查，一般水肿的鉴别 即确定是哪种类型的水肿或什么原因引起的水肿不会有很大困 难。个别情况表现不典型或多种原因混合存在，也可能造成诊断 困难。现将常见的几种全身性水肿和局限性水肿表现的特点及主 要的诊断依据简述如下：1、全身性水肿1）心源性水肿指原发的疾病为心脏病，由于心脏功能障碍而引起的水肿。 轻度的心源性水肿可以仅表现踝部有些水肿，重度的病例不仅两 下肢有水肿，上肢、胸部、背部、面部均可发生，甚至出现胸腔、 腹腔及心包腔积液。心脏病患者由于心功能障碍，多呈现端坐呼 吸，被迫采取坐位或半坐位。因此心源性水肿多出现在两下肢的 足部、踝部、配骨部及阴囊等

22、处，明显受体位的影响。心源性水肿的诊断应具备以下的主要特点：有心脏病的病 史及病症表现。如表现有心悸、呼吸困难或气急、端坐呼吸、咳 嗽、吐白色泡沫样痰等病症。心脏病的体征。如心脏扩大，心 脏器质性杂音、颈静脉扩张、肝淤血肿大。中心静脉压增高、血 循环时间延长、肺底湿性啰音等。水肿的表现。为全身性凹陷 性水肿，两下肢最为明显，与体位有关。水肿的程度与心功能的 开展和变化密切相关，心力衰竭好转水肿将明显减轻。2）肾源性水肿由于肾脏疾病的不同，所引起的水肿表现及机制都有很大差 异。肾源性水肿初起时，低垂部位的水肿往往不如眼睑部或面部 显著。病人常发现晨起时眼睑或面部浮肿、肿胀，后来才扩布至 全身。与

23、心源性水肿不同，它没有明显的血循环动力学障碍，无 体循环静脉淤血，外周毛细血管内的流体静压无明显增高，患者 一般能平卧，无明显的下垂部位和体位的影响，因而水肿时，机 体内潴留的过多的体液，首先分布在皮下组织疏松和皮肤松软的 部位。而实验证明眼睑正是组织间隙压力很低、皮肤伸展度很大 的部位。肾源性水肿在临床常见于肾病综合征、急性肾小球肾炎和慢 性肾小球肾炎的患者。肾病综合征的水肿肾源性水肿常表现为全身高度水肿， 而眼睑，面部更显著。尿液中含大量蛋白质并可见多量脂性和蜡 样管型，但无血尿。血浆白蛋白减少，胆固醇增加，血非蛋白氮 正常，血压正常。肾病综合征可由多种肾脏疾病引起，包括有：脂性肾病、膜

24、性肾小球肾炎、膜性增生性肾小球肾炎、肾淀粉样变性等。肾源 性水肿发生的主要机制是低蛋白血症和继发性的钠、水滞留。急性肾炎的水肿其水肿的程度多为轻度或中度，有时仅 限于颜面或眼睑。水肿可以骤起，迅即开展到全身。急性期（2-4 周）过后，水肿可以消退。水肿的发病机理主要为肾小球病变所致肾小球滤过率明显 降低，球-管失衡致钠、水潴留所致。慢性肾炎的水肿一般不如急性肾炎性水肿明显且多见。 有时水肿仅限于眼睑。患者除水肿外常见有轻度血尿、中度蛋白 尿及管型尿。肾功能显著受损，血非蛋白氮增高。血压升高，特 别是舒张压升高。3）肝源性水肿肝源性水肿往往以腹水为主要表现，而两下肢足、踝等部位 表现却不明显。肝

25、性腹水最常见的原因是肝硬化，且多见于失偿期的肝硬化 患者。此时由于肝静脉回流受阻及门脉高压，特别是肝窦内压力 明显升高，滤出的液体主要经肝包膜渗出并滴入腹腔；加之肝脏 蛋白质合成障碍使血浆白蛋白减少，醛固酮和抗利尿激素等在肝 内灭活减少可使钠、水滞留，均为肝源性水肿发生的重要因素。肝源性水肿的诊断一般不难，多有慢性肝炎的病史，肝、脾 肿大，质硬，腹壁有侧支循环，食管静脉曲张，有些患者皮肤可 见蜘蛛德和肝掌。实验室检查可见肝功能明显受损，血浆清蛋白 降。4）营养不良性水肿营养不良性水肿亦称营养性水肿，是由于营养物质缺乏所引 起。水肿发生较慢，其分布一般是从组织疏松处开始，然后扩展 到全身皮下。当水肿开展到一定程度之后，低垂部位如两下肢水 肿表现明显。营养性水肿的程度与低蛋白血症没有一致的关系, 其机理尚待进一步探讨。营养性水肿患者血浆清蛋白降低，尿液正常，血压不高，常 合并有贫血及乏力，营养改善后水肿应消退。维生素B1;缺乏可致脚气病。湿型脚气病常伴有全身性水肿。 患者血液和尿液中维生素B1含量减少，水肿时尿量减少，但无 蛋白尿。其主要病症有食欲缺乏、手足麻木感、运动无力训肠肌 压痛、膝反射消失。重者可出现心功能不全的病症。5）妊娠性水肿妊娠性水肿一般可分为生理性和病理性两大类。在妊娠后半 期孕