首诊负责制度

1、首诊负责制度一、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者 的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。二、首诊医师必需具体询问病史，进行体格检查、必要的帮助检查和处 理，并仔细纪录病历。对诊断明确的患者应乐观治疗或提出处理意见；对诊 断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应准时请上级医师或有关科室医师 会诊。三、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需留意 的事项交待清晰，并仔细做好交接班纪录。四、对急、危、重患者，首诊医师应实行乐观措施负责实施抢救。如为 非所属专业疾病或多科疾病，应报告科主任及医院主管部门准时组织会诊。 危重症患者如需检查、住院或转院者，首

2、诊医师应伴随或支配医务人员伴随 护送；如接诊条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系支配后再予 转院。五、首诊医师在处理患者，特殊是急、危、重患者时，有组织相关人员 会诊、打算患者收住科室等医疗行为的打算权，任何科室、任何个人不得以 任何理由推诿或拒绝。医生交接班制度一、病区值班需有一、二线和三线值班人员。一线值班人员为取得医师 资格的住院医师，二线值班人员为主治医师、低年资副主任医师，三线值班 人员为科主任、主任医师或高年资副主任医师。进修医师值班时应在本院医 师指导下进行医疗工作。二、病区均实行2 4小时值班制。值班医师应按时接班，听取交班医师关 于值班状况的介绍，接受交班医师交办的医

3、疗工作。三、对于急、危、重病患者，必需做好床前交接班。值班医师应将急、 危、重患者的病情和全部应处理事项，向接班医师交待清晰，双方进行责任 交接班签字，并注明日期和时间。四、值班医师负责病区各项临时性医疗工作和患者临时状况的处理，并 作好急、危、重患者病情观看及医疗措施的纪录。一线值班人员在诊疗活动 中遇到困难或疑问时应准时请示二线值班医师，二线值班医师应准时指导处 理。二线值班医师不能解决的困难，应请三线值班医师指导处理。遇有需经 治医师协同处理的特殊问题时，经治医师必需乐观协作。遇有需要行政领导 解决的问题时，应准时报告医院总值班或医疗服务部。五、一线值班医师夜间必需在值班室留宿，不得擅自

4、离开工作岗位，遇 到需要处理的状况时应马上前往诊治。如有急诊抢救、会诊等需要离开病区 时，必需向值班护士说明去向及联系方法。二线、三线值班医师可住家中， 但须保持通讯通畅，接到恳求 时应马上前往。六、值班医师不能“一岗双责”，如即值班又坐门诊、做手术等，急诊手 术除外，但在病区有急诊处理事项时，应由备班进行准时处理。七、每日晨会，值班医师应将重点患者状况向病区医护人员报告，并向 主管医师告知危重患者状况及尚待处理的问题。十三、病历管理制度一、建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“三级”病历质量掌握 体系并定期开展工作。三级病历质量监控体系：1、一级质控小组由科主任、病案委员（主治医师以上职称

5、的医师）、科 护士长组成。负责本科室或本病区病历质量检查。2、二级质控部门为医政科质控办，负责对门诊病历、运行病历、存档病 案每月进行抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容， 进行量化管理。3、三级质控组织由院长或业务副院长及有阅历、责任心强的高级职称的 医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组成。每月进行一次全院各科室 病历质量的评价，特殊是重视对兵力内涵质量的审查。二、贯彻执行卫生部病历书写基本法律规范（试行）（卫医发20021190 号）、医疗机构病历管理规定（卫医发2002193号）及我省医疗文书法 律规范与管理的各项要求，留意对新安排、新调入医师及进修医师的有关 病历

6、书写学问及技能培训。三、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。1、病历中的首次病程纪录、术前谈话、术前小结、手术纪录、术后（产 后）纪录、重要抢救纪录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院 诊断证明等重要纪录内容，应由本院主管医师书写或审查签名。手术纪录应 由术者或第一助手书写，如第一助手为进修医师，须由本院医师审查签名。2、平诊患者入院后，经治医师应准时查看患者、询问病史、书写首次病 程纪录和处理医嘱。急诊患者应在5分钟内查看并处理患者，住院病历和首 次病程纪录原那么上应在2小时内完成，因抢救患者未能准时完成的，有关医 务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。3、新入院患

7、者，48小时内应有主治医师以上职称医师查房纪录，一般患 者每周应有1-2次主任医师（或副主任医师）查房纪录，并加以注明。4、重危患者的病程纪录每天至少1次，病情发生变化时，随时纪录，纪 录时间应具体到分钟。对病重患者，至少2天纪录一次病程纪录。对病情稳 定患者至少3天纪录一次病程纪录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天纪 录一次病程纪录。5、各种化验单、报告单、配血单应准时粘贴，严禁丧失。外院的医疗文 件，如作为诊断和治疗依据，应将相关内容记入病程纪录，同时将治疗文件 附于本院病历中。外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗依据时, 应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊意见，存于本院住院病

8、历中。四、出院病历一般应在3天内归档，特殊病历（如死亡病历、典型教学 病历）归档时间不超过1周，并准时报病案室登记备案。五、加强病历平安保管，防止损坏、丧失、被盗等，复印病历时，应由 医护人员护送或再病案室专人复印。六、建立科室及个人病历书写质量评价通报制度和奖罚机制。十四、分级护理制度特殊护理适应对象病情危重，需随时观看，以便进行抢救的病人，如严峻创伤、各种简单 疑难的大手术后，器官移植、大面积烧伤和“五衰”等。护理内容设立专人24小时护理，严密观看病情及生命体征。制定护理方案，严格执行各项诊疗及护理措施，准时精确 填写特殊护理录单。备齐急救药品和器材，以便随时急用。仔细细致做好各项基础护理

9、，严防并发症，确保病人平安。一级护理1、适应对象病情危重需肯定卧床休息的病人，如各种大手术后、休克、瘫痪、昏迷、 发热、出血、肝肾功能衰竭和早产婴儿等。护理内容每1530分钟巡察病人一次，观看病情及生命体征。制定护理方案，严格执行各项诊疗及护理措施，准时填写特殊护 理纪录单。按需预备抢救药品和器材。仔细细致做好各项基础护理，严防并发症，满意病人身心两方面 的需要。3.二级护理2. 1、适应对象病情较重，生活不能自理的病人，如大手术后病情稳定者，以及年老体 弱、幼儿、慢性病不宜多活动者等。护理内容每I 一 2小时巡察病人一次，观看病情。按护理常规护理。生活上赐予必要的帮助，了解病人病情动态及心态

10、，满意其身心 两方面的需要。4.三级护理4. 1、适应对象轻症病人，生活基本能自理，如一般慢性病、疾病恢复期及手术前预备 阶段等。护理内容每日两次巡察病人，观看病情。按护理常规护理。赐予卫生保健指导，催促病人遵守院规，了解病人的病情动态及 心态，满意其心两方面的需要。处方管理制度.处方管理方法是卫生部为法律规范处方管理，提高处方质量，促进 合理用药，保障医疗平安，依据执业医师法、药品管理法、医疗机构管 理条例、麻醉药品和精神药品管理条例等有关法律、法规而制定，各级 临床医师应严格遵守。.处方管理方法所称处方，是指由注册的执业医师和执业助理医师 （以下简称医师）在诊疗活动中为患者开具的、由取得药

11、学专业技术职务任职 资格的药学专业技术人员（以下简称药师）审核、调配、核对，并作为患者用 药凭证的医疗文书。处方包括医院病区用药医嘱单。.医师开具处方和药师调剂处方应遵循平安、有效、经济的原那么。.医院建立处方点评制度，由药剂科填写处方评价表，对处方实施动态 监测及超常预警，登记并通报不合理处方，对不合理用药准时予以干预。.如觉察末遵守处方管理方法，将按规定处理，严峻者担当相应法 律责任。.处方书写应符合以下规章:(1)患者一般状况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相全都。(2)每张处方限于一名患者的用药。(3)字迹清晰，不得涂改；如需修改，应在修改处签名并注明修改日期。(4)药品名称应使

12、用法律规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用 法律规范的英文名称书写；医师书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要 精确法律规范，药品用法可用法律规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”、“自用”等模糊不清字句。(5)患者年龄应填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要 注明体重。(6)西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，中药饮片应 单独开具处方。(7)开具西药、中成药处方，每一种药品应另起一行，每张处方不得超过 5种药品。(8)中药饮片处方的书写，一般应依据“君、臣、佐、使”的挨次排列； 调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并加括号，如布包、先煎、

13、后下等; 对饮片的产地、炮制有特殊要求的，应在药品名称之前写明。(9)药品用法用量应依据药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊状况 需要超剂量使用时，应注明缘由并再次签名。(10)除特殊状况外，应注明临床诊断。(11)开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕。(12)处方医师的签名式样和专用签章应与院内药剂科留样备查的式样相 全都，不得任意改动，否那么应重新登记留样备案。(13)药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量应使用法定剂量单位：重量 以克(g)、毫克(mg)、微克(ug)、纳克(ng)为单位；容量以升(L)、毫升(ml) 为单位；国际单位(1U)、单位(u);中药饮片以克(g)为单位。(1

14、4)片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液 剂以支、瓶为单位：软膏及乳膏剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位, 应注明含量；中药饮片以剂为单位。.处方权的获得(1)经注册的执业医师在医院取得相应的处方权及麻醉药品和第一类精 神药品的处方权时，需向医教科提出书面申请，由医教科按有关规定办理。(2)经注册的执业助理医师在本院开具的处方，应经本院有处方权医师签 名或加盖专用签章后方有效。(3)试用期人员开具处方，应经本院有处方权的执业医师审核、并签名或 加盖专用签章后方有效。(4)进修医师由医务科对其胜任本专业工作的实际状况进行认定后授予 相应的处方权。.处方的开具(1)医师应

15、依据医疗、预防、保健需要，依据诊疗法律规范、药品说明书 中的药品适应症、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反响和留意事项等开具处方。开具医疗用 毒性药品、放射性药品的处方应严格遵守有关法律、法规和规章的规定。(2)医师开具处方应使用经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名 称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。医师可以使用由卫 生部公布的药品习惯名称开具处方。（3）处方开具当日有效。特殊状况下需延长有效期的，由开具处方的医师 注明有效期限，但有效期最长不得超过3天。（4）处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于 某些慢性病、老年病或特殊状况，处方用量可适当延长，但

16、医师应注明理由。 医疗用毒性药品、放射性药品的处方用量应严格依据我国有关规定执行。（5）医师应依据卫生部制定的麻醉药品和精神药品临床应用指导原那么，开 具麻醉药品、第一类精神药品处方。（6）门（急）诊癌症痛苦患者和中、重度慢性痛苦患者需长期使用麻醉药品 和第一类精神药品的，首诊医师应亲自诊查患者，建立相应的病历，要求其 签署知情同意书。病历中应留存以下材料复印件：（一）二级以上医院开具的诊断证明；（二）患者户籍簿、身份证或者其他相关有效身份证明文件；（三）为患者代办人员身份证明文件；除需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门（急）诊癌症痛苦患者 和中、重度慢性痛苦患者外，麻醉药品注射剂仅限于医疗

17、机构内使用。为门（急）诊患者开具的麻醉药品注射札每张处方为一次常用量；控 缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；其他剂型，每张处方不得超过3日常 用量。第一类精神药品注射剂，每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方 不得超过7日常用量；其他剂型，每张处方不得超过3日常用量。哌醋甲酯用 于治疗儿童多动症时，每张处方不得超过15日常用量。其次类精神药品一般每张处方不得超过7日常用量；对于慢性病或某些特 殊状况的患者，处方用量可以适当延长，医师应注明理由。(9)为门(急)诊癌症痛苦患者和中、重度慢性痛苦患者开具的麻醉药品、 第一类精神药品注射剂，每张处方不得超过3日常用量；控缓释制剂，每张处方 不

18、得超过15日常用量；其他剂型，每张处方不得超过7日常用量。(10)为住院患者开具的麻醉药品和第一类精神药品处方应逐日开具，每 张处方为1日常用量。(11)对于需要特殊加强管制的麻醉药品：盐酸哌替噫处方为一次常用量， 仅限于院内使用。(12)医师应要求长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门(急)诊癌症患 者和中、重度慢性痛苦患者，每3个月复诊或者随诊一次。(13)医师采用计算机开具、传递一般处方时，应同时打印出纸质处方，其格式与手写处方全都；打印的纸质处方经签名或者加盖签章后有效。三级医师查房制度一、建立三级医师治疗体系，实行主任医师（或副主任医师、科主任）、 主治医师和住院医师三级医师查房制度。

19、二、主任医师（副主任医师、科主任）或主治医师查房，应有住院医师 和相关人员参与。主任医师（副主任医师、科主任）查房每周2次；主治医 师查房每日1次。住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房。三、对急危重患者，住院医师应随时观看病情变化并准时处理，必要时 可请主治医师、主任医师（副主任医师、科主任）临时检查患者。四、对新入院患者，住院医师应在入院8小时内再次查看患者，主治医 师应在48小时内查看患者并提出处理意见，主任医师（副主任医师、科主任） 应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。五、查房前要做好充分的预备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告 及所需要的检查

20、器材等。查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检 查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可依据状况做必要的检查，提 出诊治意见，并做出明确的指示。六、查房内容：1、住院医师查房，要求对所管患者进行系统查房。要求重点巡察急危重、 疑难、待诊断、新入院、手术后的患者；检查化验报告单，分析检查结果， 提出进一步检查或治疗意见；核查当天医嘱执行状况；赐予必要的临时医嘱、 次晨特殊检查的医嘱；询问、检查患者饮食状况；主动征求患者对医疗、饮 食等方面的意见。2、主治医师查房，要求对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的 患者进行重点检查与争论；听取住院医师和护士的意见；倾听患者的陈述； 检查病历；

21、了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见；核查医 嘱执行状况及治疗效果。3、主任医师（副主任医师、科主任）查房，要解决疑难病例及问题；审 查对新入院、重危患者的诊断、诊疗方案；打算重大手术及特殊检查治疗； 抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进 行必要的教学工作；打算患者出院、转院等。疑难病例争论制度一、凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严峻 等均应组织会诊争论。二、会诊由科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集有关人员参与， 仔细进行争论，尽早明确诊断，提出治疗方案。三、主管医师须事先做好预备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做 好发

22、言预备。四、主管医师应作好书面纪录，并将争论结果纪录于疑难病例争论纪录 本。纪录内容包括：争论日期、主持人及参与人员的专业技术职务、病情报 告及争论目的、参与人员发言、争论意见等，确定性或结论性意见纪录于病 程纪录中。会诊制度、医疗会诊包括：急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外 会诊等。二、急诊会诊可以 或书面形式通知相关科室，相关科室在接到会诊 通知后，应在15分钟内到位。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间（具体 到分钟）。三、科内会诊原那么上应每周进行一次，全科人员参与。主要对本科的疑 难病例、危重病例、手术病例、消失严峻并发症病例或具有科研教学价值的 病例等进行全科会诊。会诊由科

23、主任或总住院医师负责组织和召集。会诊时 由主管医师报告病历、诊治状况以及要求会诊的目的。通过广泛争论，明确 诊断治疗意见，提高科室人员的业务水平。四、科间会诊：患者病情超出本科专业范围，需要其他专科帮助诊疗者, 需行科间会诊。科间会诊由主管医师提出，填写会诊单，写明会诊要求和目 的，送交被邀请科室。应邀科室应在24小时内派主治医师以上人员进行会诊o 会诊时主管医师应在场伴随，介绍病情，听取会诊意见。会诊后要填写会诊 纪录。五、全院会诊：病情疑难简单且需要多科共同协作者、突发公共卫生大 事、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。全院会诊由科室主任 提出，报医疗服务部同意或由医疗服务部指定并

24、打算会诊日期。会诊科室应 提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医疗服务部，由其通 知有关科室人员参与。会诊时由医疗服务部或申请会诊科室主任主持召开， 业务副院长和医疗服务部原那么上应参与并作总结归纳，应力求统一明确诊治 意见。主管医师仔细做好会诊纪录，并将会诊意见摘要记入病程纪录。应有选择性地对全院死亡病例、纠纷病例等进行学术性、回顾性、借鉴 性的总结分析和争论，原那么一年进行22次，由医疗服务部主持，参与人员为 医院医疗质量掌握与管理委员会成员和相关科室人员。六、院外会诊。邀请外院医师会诊或派本院医师到外院会诊，须依据卫 生部医师外出会诊管理暂行规定（卫生部42号令）有关规定执行

25、。急诊会诊制度一、如遇需处理的急、危、重症病人，首诊医务人员不得推诿，应争分 夺秒实行最基本的抢救措施，然后告知相应科室参与处理，并作交接班纪录, 书写抢救纪录。二、紧急状况下，急诊科人员可先 告知要求急会诊，被邀科室在岗 医师须于35分钟内到达会诊科室，不在岗被邀会诊医师须在10分钟内到 达会诊科室，同时要带上本专科所必需的抢救治疗及检查器械设施。特殊是遇到涉及多科的危重病人和多发伤病人的抢救，需准时请多科急会诊, 要求尽早赶到协作抢救。待病情有所缓解或事后在会诊单上补写应邀科室的 处理意见。三、不超过24小时的留观病人需会诊时，可在急诊病历本上注明“已请 XX科急会诊”字样，并由观看室值班

26、护士与会诊科室 联系，接受会诊 科室不得推诿，并准时前来会诊。超过24小时的留观病人需会诊时，除应书写留观病历，还应填写急会诊 单，由观看室值班护士与会诊科室 联系，被邀会诊科室应尽快确定会诊 医师并准时到达急诊科。四、会诊时，急诊医师应为会诊预备好必要的临床资料，并伴随检查、 介绍病情，应邀医师仔细填写好会诊纪录。五、会诊后需入院治疗者，接诊或会诊医师开出入院证，值班护士 联系住院床位。由医生或护士护送入院。六、应邀参与急诊会诊的医师，应在支配好本科室工作后前去参与会诊; 如遇特殊缘由不能参与急诊会诊时，应准时委派相应专科资质的医师参与。疑难病例抢救制度一、制定医院突发公共卫生大事应急预案和

27、各专业常见危重患者抢救技 术法律规范，并建立定期培训考核制度。二、对危重患者应乐观进行救治，正常上班时间由主管患者的三级医师 医疗组负责，非正常上班时间或特殊状况（如主管医师手术、门诊值班或请 假等）由值班医师负责，重大抢救大事应由科主任、医疗服务部或院领导参 与组织。三、主管医师应依据患者病情适时与患者家属（或随从人员）进行沟通, 口头（抢救时）或书面告知病危并签字。四、在抢救危重症时，必需严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作准 时、快速、精确、无误。医护人员要亲密协作，口头医嘱要求精确、清晰，护士在执行口头医嘱时必需复述一遍。在抢救过程中要作到边抢救边纪录，纪录时间应具体到分钟。未能准时纪

28、录的，有关医务 人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。五、抢救室应制度完善，设施齐全，性能良好。急救用品必需实行“五 定”，即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查修理。手术分级管理制度一、手术分类依据手术过程的简单性和手术技术的要求，把手术分为四类：1、一类：手术过程简洁，手术技术难度低的简洁小型手术。2、二类：小型手术及手术过程不简单，技术难度不大的中等手术；3、三类：中型手术及一般大型手术；4、四类：疑难重症大手术及科研手术、新开展手术、多科联合手术。二、手术医师分级全部手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点在本院。依据其 取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定手术医师的分级。1、住院医师2、主治医师3、副主任医师4、主任医师三、各级医师手术范围1、住院医师：担当一类手术的术者，二、三类手术的助手。2、主治医师：担当二类手术的术者，在副主任医师的关心下，可担当三 类手术的术者，四类手术的助手。3、副主任医师：担当三类手术的术者，在主任医师的关心下，可担