三甲医院管理规章制度汇编

1、一、国家基本药物优先使用制度第一条：为了进一步规范基本药物使用和管理，保障人民群众基本用药，根据卫生部等九部委关于建立国家基本药物制度的实施意见、卫生部国家基本药物临床使用指南、国家基本药物处方集、国家基本药物湖南省增补品种目录并结合我院实际，制定本办法。第二条：医院配备和使用国家基本药物和省增补药品，同时需符合一品两规的原则，基本药物作为首选药物，所选药品种数必须超过医院药品品种总数的35%，使用金额必须超过药品总使用金额的30%。在政策允许的范围内可增加规定数量有自选药物，使用金额不得超过药品总使用金额的70%。第三条：对于国家和省动态调整新增补基本药物品种和临床新需求的再次新增品种，在满

2、足一品两规的情况下，由药事管理与药物治疗学委员会根据我院基本药物使用品种及数量达标情况和医院及科室合理用药情况提出意见，交主管业务院长批准执行。第四条：药剂科要定期公示基本药物价格，接受公众监督。第五条：基本药物保管、购进、不良反应的监督管理应遵守国家药品管理法律、法规、规章。第六条：属于基本药物目录中麻醉药品、精神药品、计划生育药具、免疫规划疫苗以及免费治疗的传染病用基本药物等按国家有关规定执行。第七条：实行处方点评制度，由药事管理与药物治疗学委员会和相关专家，定期对基本药物处方和处方调剂指标执行情况进行跟踪检查、统计分析。定期公布不合理处方与药品调剂以及超常预警，干预不合理用药行为，定期通

3、报各临床科室国家基本药物和省补充基本药物用药品种比和用药金额比，对使用比例不达标的科室和严重不合理用药的医师进行通报批评，并由业务院长对医师和科主任进行诫勉谈话。第八条：药剂科加强药事行政管理，要完善医师处方、药师调剂监督检查和药师审核处方制度，定期组织对临床医师、药师进行基本药物优先、合理使用相关知识培训。鼓励医师优先合理使用基本药物，发挥临床药师在参与临床药物治疗和规范临床用药行为的作用，为安全、有效、经济的合理用药提供保障。第九条：医师和药师要根据患者病情，合理开具和调剂所需药品，对药品的有关情况有告知义务。患者有权知悉处方所列药品的相关信息，有优先选择治疗效果相同或相近基本药物权利。第

4、十条：加强合理用药舆论宣传与教育引导工作，提高公众合理用药意识，普及公众合理用药常识，改变不良用药行为，提高城乡居民对基本药物的认知度和信赖度，形成有利于基本药物制度实施的良好社会氛围。第十一条：优先使用国家基本药物情况列入科室绩效考核范围，并对不达标科室进行相应的处罚。科室使用国家基本药物和省补充基本药物品种数比例未达标的，每低1%扣减科室绩效 200 元人民币；使用金额比例为达标的，每低1%扣减科室绩效300 元人民币由于特性情况或特殊病人等因素影响为达标者，结合处方点评酌情扣减。第十二条：执业医师有下列行为之一的，给予通报批评，两年内不得晋升职称或职务。（一）故意不使用基本药物；（二）不

5、按照处方管理办法规定和国家基本药物处方集和国家基本药物临床应用指南相关要求开具处方的；（三）不能正确引导患者接受基本药物治疗，故意制造医患矛盾和纠纷的。第十三条：其他相关工作人员有下列行为之一的，视情节轻重，给予通报批评，取消两年内晋升职称、职务资格；情节严重的，给予开除公职或者予以解聘。（一）不按规定执行基本药物价格的；（二）不按规定如实统计药品使用情况的；（三）不按规定认真查验申购药品的入库、出库，发现假劣药品或质量可疑药品没有及时报告的。第十四条：本办法自公布之日起实施。二、急诊药房值班制度药房在非办公时间、节假日，均设值班。值班员应由药师以上职称并具有独立工作能力的药学人员轮流担任。值

6、班人员守则：、值班人员应按时到位接班，不迟到早退，不做私活及有碍抢救病人的活动。、值班时间不许饮酒，不得擅离职守，临时离开时应有人代理。、值班人员严禁将亲属朋友带入药房。除值班人员外，任何人不得在值班室留宿。、遇到紧急情况不能处理时，应迅速与有关人员联系或请示领导解决。、值班员应将每日工作情况，发生的问题和待办事项详细记录在值班日记上，于下班前向接班人员交代清楚。值班员的任务：、值班人员在值班时间内负责急诊处方和新入院病人处方的调配工作，保证配发药品质量合格。、负责对贵重药品及特殊管理药品进行登记、核对、清点后进行交接班。、负责处理和传达有关业务。、接受上级临时指派任务。5 、负责调配室的清洁

7、卫生和监督药房安全工作。三、南华医院麻醉药品和精神药品使用和管理制度1、申购与计划药学部代表医院向卫生行政主管提供有效证件和相关资料，负责办理麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡，并根据医院临床需要制定年度购买计划备案。凭印鉴卡到指点的医药公司购买药品。购买的药品由医药公司送货上门，医院不得自行提货。货到即刻双人验收，验收到药品最小包装，并做好完整的进货记录，验收记录双人签字。2、处方权限具有我院授予的麻醉药品和第一类精神药品处方资格执业医师，方可在本院按有关规定开具麻醉药品和第一类精神药品处方，但不得为自己开具麻醉药品和第一类精神药品处方。3、使用规定开具麻醉药品、精神药品处方，应严格执行国家

8、麻醉药品、精神药品处方使用管理的有关规定1 ）门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需长期使用麻醉药品和第一类精神药品时，具有处方权的医师在为患者首次开具麻醉药品、第一类精神药品处方时，应当亲自诊查患者，为其建立相应的病历，留存患者身份证明复印件，要求其签署知情同意书，上述相关资料交医院门诊办统一保管。2）病历中应当留存下列材料复印件：A、二级以上医院开具的诊断证明原件；B、患者户籍簿、身份证或者其他相关身份证明复印件；G代办人员身份证明复印件。3 ）门诊办指定专人负责门诊病人麻醉药品、精神药品使用管理有关工作。负责审查、复核、保管门诊病人使用麻醉药品、精神药品的相关资料，并发放就诊卡给

9、病人或亲属，复诊时凭“卡”领取病历，并由门诊办指定医师为其复诊并开具处方。4 ）除需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者外，麻醉药品注射剂仅限于医疗机构内使用。5 ）长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者，每3 个月复诊或者随诊一次。4、处方式样医院按照国家文件规定统一印制麻醉药品、精神药品处方。其中麻醉药品和第一类精神药品处方为淡红色纸，右上角分别标注“麻”、“精一”；第二类精神药品为白色纸，右上角标注“精二”。5、处方限量1 ）为门（急）诊患者开具麻醉药品、第一类精神药品注射剂，每张处方为一次常用量；其他剂型

10、每张处方不得超过3 日常用量；控缓释制剂每张处方不得超过7 日常用量；哌醋甲酯用于治疗儿童多动症时，每张处方不得超过15 日常用量。2）第二类精神药品每张处方一般不得超过7 日常用量；对于慢性病或某些特殊情况的患者，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。3 ）为门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者开具的麻醉药品、第一类精神药品注射剂，每张处方不得超过3 日常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过15 日常用量；其他剂型，每张处方不得超过7 日常用量。4）为住院患者开具的麻醉药品、第一类精神药品处方应当逐日开具，每张处方为1日常用量。5 ）对于需要特别加强管制的麻醉药品，盐酸二氢埃托啡处方

11、为一次常用量，仅限于二级以上医院内使用；盐酸哌替啶处方为一次常用量，仅限于医疗机构内使用。6、麻醉药品、第一类精神药品处方签统一编号，计数管理，建立领取、保管、使用、退回、销毁管理责任制度，麻醉药品处方保存3 年，精神药品处方保存2 年。7、麻醉药品和第一类精神药品实行“五专”管理。对进出专库（专柜）的麻醉药品和精神药品的建立专用帐册，专用处方施行专册登记，填写内容完整，保存到药品有效期后 2 年。门诊、急诊、住院等药房麻醉药品和精神药品应每天结算，按月汇总，帐物相符。麻醉药品和精神药品储存各环节应指定专人负责，明确职责，交班应有记录。专库设有防盗设施并安装报警装置，与医院保卫科总值班室联网，

12、专柜使用保险柜，专库和专柜实行双人双锁管理。药房调配窗口、各病区、手术室存放麻醉药品和第一类精神药品处应当配备必要的防盗设施。医院保卫科定期对医院特殊药品各储存处安全设施等有关安全工作进行检查。8、门诊药房应固定发药窗口，有明显标识，并由专人负责麻醉药品和精神药品的调配。对不符合规定的处方，应当拒绝发药。门诊药房不得为患者办理麻醉药品、精神药品退药。患者不再使用麻醉药品、精神药品时，应将药品无偿交回医院，按规定销毁。为院外使用麻醉药品非注射剂型、第一类精神药品的患者开具的处方不得在急诊药房调配。9、对麻醉药品、第一类精神药品的购入、储存、发放、使用实行批号管理和追踪。各病区、手术室或患者等使用

13、的麻醉药品和第一类精神药品注射剂或贴剂需回收空安瓿、废贴，核对批号和数量，回收的空安瓿、废贴专人计数，监督销毁，并做记录。10、医院对过期、损坏麻醉药品、第一类精神药品进行销毁时，向市卫生局提出申请，在卫生局的监督下进行销毁，并对销毁情况进行登记。11、医疗机构发现下列情况，应立即向所在地卫生行政部门、公安机关、药品监督部门报告。1）在储存、保管过程中发现麻醉药品、第一类精神药品丢失或者被盗、被抢的。2）发现骗取或者冒领麻醉药品、第一类精神药品的。12、药剂科每月通过电子信息、传真、书面等方式，将本单位麻醉药品、第一类精神药品的进货、库存、使用数量等情况，报市级药品监督部门、公安机关及卫生主管

14、部门。同时报医院医务科。13、取得印鉴卡的医疗机构、特殊药品的负责人和管理人员、取得特殊药品处方权的执业医师及处方的调配和核对人员，违反麻醉药品、精神药品管理有关规定，根据情况，将受到处罚和承担相应的法律责任。构成犯罪的，依法追究刑事责任。四、放射性药品管理制度一、根据国务院放射性药品管理办法制定本管理制度。二、放射性药品是指用于临床诊断或者治疗的放射性核素制剂或者其标记治疗的放射性核素制剂或者其标记药物。三、医院使用放射性药品必须取得放射性药品使用许可证，放射性药品使用许可证有效期为 5 年，期满前6 个月向省食品药品监督管理局提出申请换证。四、放射产品必须从生产企业直接采购，不得经过任何中

15、介单位和个人。五、放射性药品的使用科室为核医学科。核医学科必须具备与其医疗任务相适应的并经核医学技术培训的技术人员。六、放射性药品的采购，使用科室至少提前1 周提出计划，经药学部采购人员复核后交 药学部主任、分管院长审批，定点采购。七、放射性药品应存放于指定的存放地点，并有安全防护措施。八、放射性药品的质量检查验收，不良反应收集由核医学科负责。九、放射性药品使用后废物（包括患者排出物），必须按照国家有关规定妥善处置。五、药品类易制毒化学品管理制度一、为了加强我院易制毒化学品的管理，规范行为，在保证我院医疗科研需要的同时，防 止易制毒化学品流入非法渠道，根据卫生部药品类易制毒化学品管理办法，结合

16、我院 实际，制定本管理制度。二、药品类易制毒化学品是指条例中所确定的麦角酸、麻黄素等物质。三、药品类易制毒化学品由药剂科药库指派专人持证统一购买，采购人员应全面掌握易制毒化学品的有关知识，任何部门及个人不得擅自购买。要严格按照中华人民共和国禁毒法和易制毒化学品的管理条例的规定进行采购。四、药品类易制毒化学品专柜储存，专柜使用保险柜，实行双人双锁管理。五、建立药品类易制毒化学品专用账册。专用账册保存期限应当自药品类易制毒化学品有效期期满之日起不少于2年。六、药品类易制毒化学品入库应当双人验收，出库应当双人复核，做到账物相符。七、使用易制毒化学品的科室，应有专人保管，建立使用台账，如实记录品种、数

17、量、日期、使用人、使用原因、保管人等情况。八、发生药品类易制毒化学品被盗、被抢、丢失或者其他流入非法渠道情形的，案发单位 应当立即报告当地公安机关和县级以上地方食品药品监督管理部门。接到报案的食品药品 监督管理部门应当逐级上报，并配合公安机关查处。九、易制毒化学品的废弃处理，必须制订周密的安全保障措施，并经有关部门批准后方可 处理。六、各类药品的存放区域、标识、储存方法的相关规定一、麻醉药品及精神药品.医院在药库设立专库（专柜）储存麻醉药品、第一类精神药品，并使用保险柜，实行双人双锁管理。并安装监控、报警、防火防盗设置 .药房调剂室使用保险柜储存麻醉药品、第一类精神药品，实行双人双锁管理。 并

18、安装 监控、报警、防火防盗设置。.医院保卫科应特别强调对麻醉药品、精神药品的安全防范，组织安排人员加强对麻醉药品、精神药品的储存区域的巡查。.医院麻醉药品、精神药品管理领导小组应负责对麻醉药品、精神药品储存、使用的安全防范措施定期进行督促检查。.必须备麻醉药品、第一类精神药品的病区应当设立周转柜储存麻醉药品、第 一类精 神药品，并建立防盗措施，实行专人加锁管理，药剂科每月监督其使用，并实行批号管理及批号追踪。.麻醉、精神药品存放区域应标识清楚、醒目，设置规定药品提示牌，提醒医、 药、 护人员注意，各储存柜上必须贴有规定的麻醉、精神药品标志。.麻醉药品、第一类精神药品的储存应当建立专用账册，专人

19、登记，专用账册必须对入库、出库逐笔记录，定期盘点，做到账物相符。专用账册的保存期限应当自药品有效期期满之日起不少于5年。8 .麻醉药品、第一类精神药品的入库出库记录内容有：日期、 凭证号、领用部 门、品名、剂型、规格、单位、数量、批号、有效期、生产单位、发药 人、复核 人和领用人（签字）。.麻醉药品入库前，应坚持双人开箱验收、清点，双人签字入库制度。麻醉药品、一类精神药品出库时要有专人对品名、数量、质量进行核查，并有第二人复 核，发货人、复 核人共同在单据上盖章签字。做到账、物、批号相符。.对过期、损坏的麻醉药品、第一类精神药品，应清点登记，单独妥善保管，并列表上报药品监督管理部门，听候处理意

20、见。进行销毁时，应当向市卫生局提出申请，在市卫生局监督下进行销毁，并对销毁情况进行登记。.麻醉药品的大部分品种，特别是针剂遇光变质，库（柜）应注意避光，采取 遮光措 施。二、毒性药品.医疗用毒性药品到货后须经双人验收、核对、验收到最小包装单位。验收合格后 药品采购人员需在经营企业提供的购买记录及发票回执联上填写身份证号并签字。.毒性药品须设毒、剧药柜。实行专人、专柜、专账、贴明显标签加锁保管的方法。毒性药品须由具有责任心强，业务熟练的主管药师以上的药剂人员负责管理员。设立专门药柜双人、双锁保管。设立专用账册每日盘点，做到账物相符，严禁收假、发错，严禁与其它药品混杂。发现问题时必须迅速查明并上报

21、相关主管部门。医疗用毒性药品存放区域应标识清楚、醒目，设置规定的提示牌提醒医、药、护人员注意，各毒性药品的储存容器上必须印有规定的毒药标志。3 .报损的毒性药品必须经药学部门负责人、主管院长批准，按规定报上级主管 部门集中销毁并做好记录。4.管理人员交接班时，应在科主任监督下进行交接严格核对品名、数量 应 账物相符。发现问题及时追究。三、放射性药品.收到放射性药品时，应认真核对名称、出厂日期、放射性浓度、总体积、总强度、容器号、溶液的酸碱度以及物理性状等，注意液体放射性药品有否破损、渗漏，注意发生器是否已作细菌培养、热原检查。.放射性药品必须有适当的专门贮存场所，符合每种放射性药品所规定的贮存

22、条件，不同品种、不同批号的放射性药品应当分开存放，并采取必要的防火、防 盗、防鼠、防辐 射和防污染等措施，保证放射性药品质量和安全。贮存场所应当有放射性警示标识。贮存放射性药品容器应贴好标签。.放射性药品应放在铅罐内，置于贮源室的贮源柜内，平时有专人负责保管，严防丢失。常用放射药品应按不同品种分类放置在通风橱贮源槽内，放射性药品警示标志要鲜明，以防发生差错。.放射性药品应由专人负责保管、双人双锁，建立放射性药品使用登记表册，每次使用时须认真按项目要求逐项填写。并做永久性保存。.发现放射性药品丢失时，应立即追查去向，并报告上级机关。.放射性药品使用后的废物（包括患者排出物），必须按国家有关规定妥

23、善处置。 四、药品类易制毒化学品.医院使用药品类易制毒化学品的药品，应当设置专库或者在药品仓库中设立独立的专库（柜）储存药品类易制毒化学品。专库应当设有防盗设施，专柜应当 使用保险柜； 专 库和专柜应当实行双人双锁管理。储存场所应当设有易制毒化学品标识，设置电视监控设施，安装报警装置并与公安机关联网。.应在温度、条件适宜的仓库内妥善储存、保管易制毒化学品。.保管员要全面掌握易制毒化学品的有关知识，了解易制毒化学品的物理性质和化学性质及安全保管要求。.要随时了解易制毒化学品库的库存、实物的情况，物品摆放要符合规定，做到分类安全合理、摆放整齐，并配备消防器材。.药品类易制毒化学品的出入库情况，应在

24、电脑内备案，并能随时调阅。.人员进出仓库必须严格，禁止领用人单独进入易制毒化学品库，库门要随开随锁。.对过期、损坏的药品类易制毒化学品应当登记造册，并向所在地县级以上地 方食品药 品监督管理部门申请销毁。 食品药品监督管理部门应当自接到申请之日 起5日内到现 场监督销毁。.发生药品类易制毒化学品被盗、被抢、丢失或者其他流入非法渠道情形的，应当立即报告当地公安机关和县级以上地方食品药品监督管理部门。接到报案的 食品药品监督管理部门应当逐级上报，并配合公安机关查处。.易制毒化学品的废弃处理，必须制订周密的安全保障措施，并经有关部门批准后方可处理。七、药师审核处方或用药医嘱制度药师重视并坚持合理行使

25、药师的审方权。药房应严格执行处方管理办法、药品 调剂操作规程等相关法规、制度，严格执行“四查十对”（查处方，对科别、姓名、年 龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药 合理性，对临床诊断），准确调配药品。一、药师在收到处方或用药医嘱，先查看患者科别、姓名、性别、年龄、病历号、临床诊 断、药品名称、剂型、规格、数量、使用剂量、给药方法、处方日期、处方医师签名等内 容是否完整，确认其合理性。确定处方医师的处方是否为超权限处方。二、药师对用药适宜性进行审核，内容包括：（一）、规定必须做皮试的药品，是否注明过敏试验及结果的判定；（二）、处方用药与临床诊断的相符性；

26、（三）、剂量、用法的正确性；（四）、选用剂型与给药途径的合理性；（五）、是否有重复给药现象；（六）、是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌；（七）、静脉输液确定溶媒的适宜性；（八）、其它用药不适宜情况。三、药师经处方审核后，发现处方或用药医嘱存在不合理用药或者用药错误时，应当及时 与处方医师沟通，请其调整并签名。因病情需要的超剂量等特殊用药，医师应当再次签名 确认。对用药错误或者不能保证成品输液质量的处方或医嘱应当拒绝调配。四、药师对于不规范处方或者不能判定其合法性的处方，不得调剂。八、药品安全性监测制度为了保障患者用药安全，根据中国医院协会患者安全目标主要实施措施，结合医院药品购销、管理

27、、使用等实际情况，特制定本制度。一、药品采购、保管、存放的安全性监测：（一） 药学部负责全院所有用药的采购和供应。采购药品应由药库保管员根据药品库存数量和使用情况提出采购申请， 由药品采购员严格按照招标采购中标药品目录采购，制定采购计划并上报科主任审核，经科主任审核同意、主管院长审批后由药品采购员严格按医院药品采购相关制度计划采购。 药品入库前验收员应严格按医院相关规定仔细验收，检查药品品种、规格、批号、有效期、供应商、数量等是否与要求相符，如有不符应报采购员进一步核实情况，必要时应立即退货处理，以保证药库中无假、劣药品。同时核查药品说明书情况，若有修改及时通知临床药学人员，临床药学人员应及时

28、在院内网上发布说明书修改情况。（二）特殊药品的管理、使用应严格按照医院麻醉药品、精神药品管理制度等特殊药品管理规定执行。麻醉、第一类精神药品应严格实行“五专”管理，毒性药品、放射药品、第二类精神药品应符合管理规范，帐物相符，特殊药品管理应做到日清月结，库房、药房帐目与实物数量均应一致。由药学部定期派人抽查临床特殊药品管理、保存及使用情况，发现问题及时与该部门护士长联系，并督促其改进，情节严重或系普遍性问题时应上报药学部、医务科及护理部等相关部门。（三） 药品储存管理应严格按照医院药品养护管理制度的规定执行，不同剂型药品须严格分区放置，不同剂型区域或货柜（架）上应悬挂醒目标示。高浓度电解质制剂、

29、肌肉松驰剂及细胞毒化等高危药品以及易串味药品必须单独存放在专门区域或专用药柜（架），并在该区域或该药柜（架）醒目位置贴分类标签，高危药品、对包装相似、药名相似、一品多规等易混淆药物用全院统一标识。（四）药品效期管理应严格按照医院药品效期管理制度及流程的规定执行，加强效期管理，做到先进先出。各药房、药库及各科室、病区在摆放药品时，应将效期较近的药品放在易于拿取的外侧。 每个月检查所有在库或在架药品的效期，效期在 6 个月内的应贴上标示以提醒药师注意，各科室病区效期在三个月内的应提醒护士注意。库房内存货效期在 3-6 个月内的药品， 应视药品使用情况安排退货事宜。各病区药品有效期在一个月内的应停止

30、使用，应及时到药库报废处理并领用新批号药品， 药库应做好销毁登记工作。药品的养护管理应严格按照医院药品养护管理制度的规定执行，严格控制药品存放条件，严格按国家批准的药品说明书所列贮存条件存放，严防药品破损、霉变、失效，中成药及西药药品报损率1%0 0药库、各药房每天两次查看库房内各处温湿度表，并记录，如超出规定水平应及时运行除湿机或通风设备。各病区也应保持药品存放区干燥，温度适宜。药品存放区域不得存放其它无关物品，如因储存不当导致药品破损、变质、霉变、降效等情况，将对药品养护者进行处罚。各科室应指定专人负责本科室药品管理及养护工作。二、处方开立及调配的安全性监测：（一）医师开立处方应严格按照医

31、院处方管理办法实施细则的规定执行，药师应在充分尊重医师的处方权的前提下，重视并坚持合理行使药师的审方权。（二）药师收到处方后应严格按照医院处方点评管理制度的内容对处方进行审核，经处方审核后，认为存在用药安全问题，和处方医师进行沟通，妥善解决，并按照医院有关规定进行登记和上报。（三） 对于抗菌药物的使用，应严格按照医院抗菌药物临床合理应用指导原则实施细则的规定执行，落实抗菌药物分级使用制度，发现越级使用或超剂量使用的应暂停调配并及时与医师联系， 必要时请医师双签字或请上级医师签字。（四）对于中成药，特别是中药注射剂的使用，应严格掌握适应症，严密观察药物不良反应。各药房应严格执行 “四查十对”，力

32、争准确率达100%，出门差错0.01%，药师发放药品前查处方，对科别、姓名、年龄。查药品，对药名、剂型、规格、数量。查配伍禁忌，对药品性状、用法用量。查用药合理性，对临床诊断。检查药品外观性状、标签，看有无变质，是否过效期，发出的药品应注明患者姓名和药品名称、规格、用法、用量。（六）医师、药师应在处方上签字或签章。三、药师应及时向医务人员、患者及家属提供准确的药品使用帮助，保障用药安全。（一）门急诊药房窗口药师在发放药品时应清晰、简要，按药品说明书或处方医嘱，向患者或其家属进行相应的用药交待与指导，包括每种药品的用法、用量、注意事项等。并保证自己的语气、语调易于使患者或其家属接受。（二）门诊药

33、房设咨询窗口，解答医务人员、患者及其家属用药咨询、提供药品信息。（三）临床药师应定期深入病房，查看患者病历和用药记录，一旦发现不合理用药，及时与临床医师沟通，修改用药方案，减少药疗损害，同时接受临床医师用药咨询、必要时参与制定药疗方案，保障用药合理、安全、有效。（四） 药师应做好药品不良反应监测，协助临床医师及时发现和上报药品不良反应，并将相关信息实时反馈至临床一线，确保用药安全。四、药品使用的安全性监测：（一）药品不良反应管理应根据药品不良反应报告制度进行监测；（二）高危药品使用应根据医院高危药品管理制度进行监测；（三）输注药品使用应根据医院输液反应防范与应急处理进行监测；（四）患者用药后观

34、察应根据医院用药后观察制度进行监测；（五）临床科室备用药品管理应根据医院病房小药柜管理制度进行监测。特殊药品的管理应根据医院麻醉药品、精神药品管理制度等特殊药品管理规定进行监测，重点监测三级管理和五专管理的落实情况。五、安全管理责任：（一）各药房、药库药品安全管理责任人为其负责人；（二）各科室、病房用药安全责任人为科主任及护士长。（三）对以上各项监测情况和结果应及时汇总、分析，对存在的安全隐患，应有减少（或避免）重复发生的持续改进措施。（四）医院应对临床安全用药进行宣传、教育和培训，并有相应的预警资料。（五）对发现临床用药安全隐患不及时报告、未采取有效控制措施，致使重复发生造成严重后果的，应给

35、予处理。九、围手术期抗菌药物预防性应用管理规定第一章 总则第一条 为加强我院围手术期 （ 含介入诊疗 ） 预防性使用抗菌药物 （ 以下简称预防用药） 的管理，促进合理用药，减少细菌耐药，依据处方管理办法、医疗机构药事管理规定、抗菌药物临床应用指导原则、卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知和卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知等，制定本规定。第二条围手术期预防用药目的是预防手术部位感染，包括切口感染和手术所涉及的器官和腔隙感染，但不包括与手术无直接关系、术后可能发生的感染。第三条手术部位感染最常见的病原菌是葡萄球菌（ 金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌） ，其

36、次是肠道杆菌科细菌（大肠杆菌、肠杆菌属、克雷伯菌属等） 。病原菌可以是内源性或外源性的，大多数是内源性的，即来自患者本身的皮肤、粘膜及空腔脏器内的细菌。皮肤携带的致病菌多数是革兰阳性球菌，但在会阴及腹股沟区，皮肤常被粪便污染而带有革兰阴性杆菌及厌氧菌。手术切开胃肠道、胆道、泌尿道、女性生殖道时，典型致病菌是革兰阴性肠道杆菌，在结直肠和阴道还有厌氧菌（ 主要是脆弱类杆菌 ） ，它们是这些部位器官 / 腔隙感染的主要病原菌。在任何部位，手术切口感染大多由葡萄球菌引起。第四条本规定供所有手术和介入诊疗预防用药工作相关的医师、药师、护士及其他医务人员遵照执行。第五条医院药事管理与药物治疗学委员会抗菌药

37、物管理工作组负责围手术期和介入诊疗预防用药相关的培训、指导、评价、管理等工作，确保本规定贯彻落实。第六条围手术期和介入诊疗预防用药应当遵循安全、有效、经济的原则。第七条预防用药不能代替严格的无菌操作，医院相关部门、科室及医务人员应按照外科手术部位感染预防和控制技术指南 （ 试行 ） 做好感染预防控制工作。第二章预防用药的适应证第八条清洁手术 : 手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官，手术野无污染，如腹股沟疝修补术（ 包括补片修补术 ） 、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介

38、入诊断手术患者原 TOC o 1-5 h z 则上不顶防使用抗菌药物，仅在下列情况时可考虑预防用药:（一）手术范围大，手术时间超过2 小时，污染机会增多者;（ 二 ） 手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如颅内手术、心脏手术等;（三） 异物植入手术，如人工心脏瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等，腹股沟疝补片修补术不包括在内 ;（ 四）存在感染相关高危因素者，高危因素包括: 年龄超过 70 岁、糖尿病控制不佳、免疫功能缺陷或低下（ 如艾滋病患者、恶性肿瘤放化疗患者、接受器官移植者、长期使用糖皮质激素者等） 营养不良等。第九条 清洁 - 污染手术 : 上、下呼吸道手术、上、

39、下消化道手术、泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术。由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故此类手术需预防用药。第十条 污染手术 : 由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术，此类手术需预防用药。第十一条术前已经存在细菌性感染的手术，如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切开引流术、气性坏疽截肢术等，属于治疗性应用抗菌药物，不属于预防用药范畴。第十二条经监测认定在病区内或手术部内某种致病菌所致手术部位感染发病率异常增高时，除应针对性预防用药外，还应积极调查和处理感

40、染原因。第三章 预防用药的选择第十三条 选择抗菌药物时要根据手术部位的常见病原菌、患者的病理生理状况、抗菌药物的抗菌谱与抗菌活性、抗菌药物的药动学特点和抗菌药物的不良反应等综合考虑。原则上应选择相对广谱、效果肯定、安全、价格相对低廉的抗菌药物，头孢菌素为首选，常见手术预防用抗菌药物见附表。第十四条 下消化道手术除预防用药外，术前一日要分次口服很少被吸收的肠道抗菌药物如庆大霉素，并用口服泻剂或灌肠清洁肠道。第十五条对B -内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染，必要时可联合使用。第十六条 在甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌（MRSA）佥出率高

41、时，如进行人工材料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置人、人工关节置换等） ，也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染。第四章 预防用药的方法第十七条 严格把握预防用药时机，一般应于切开皮肤（ 或粘膜 ）前 0.5-2 小时或麻醉诱导压主手术部开始给第 1 剂抗菌药物， 以保证在发生细菌污染之前血清及组织中的药物已达到有效浓度（MIC90 ） 。万古霉素或去甲万古霉素应在术前1-2 小时给药，在麻醉诱导开始前滴完。剖宫术应在钳夹脐带后立即给药。第十八条 预防用药宜静脉滴注，溶媒体积0 100ml,对没有禁忌症的患者，一般 30分钟 滴完以达到有效浓度。克林霉素、甲硝唑、万古霉素、去甲

42、万古霉素等用法按药品说明书有关规定执行。第十九条 血清和组织内抗菌药物有效浓度必须能够覆盖手术全过程。选择半衰期短的抗菌药物时，若手术时间3小时，或失血量1500ml应补充一个剂量，必要时还可用第三次 ; 选择半衰期长的抗菌药物 （ 如头孢曲松 ） 则无须补充给药。第二十条 一般应短程预防用药，择期手术结束后不必再用。若患者有明显感染高危因素，或术前已发生细菌污染（如开放性创伤）时，可再用一次或数次至 24h,特殊情况可延长至 48h。其中，清洁手术和介入治疗预防用药时间应024小时，污染手术可依据患者情况酌量延长至 3-7 天。手术中发现已存在细菌性感染，手术后应继续用药直至感染消除。第五章

43、 监督管理第二十一条严格控制新上市的、限制性使用和特殊使用抗菌药物用于预防用药。第二十二条对特殊病理、生理状况的患者，预防用药应参照抗菌药物临床应用指导原则、药品说明书等规定执行。第二十三条术后如发生手术部位感染属治疗性用药，应及时采集标本送病原学检验，根据药敏试验结果选用敏感药物进行治疗。病程记录中应注明使用抗菌药物的目的是“预防”还是“治疗”，不能写成“对症”、“抗炎”等。第二十四条 加强抗菌药物临床应用与细菌耐药监测工作，抗菌药物管理工作组定期组织专家，结合细菌耐药监测情况，对围手术期预防用抗菌药物品种进行分析评估，并根据耐药病原菌的分布及其耐药状况，调整预防用药的品种，及时通报。第二十

44、五条抗菌药物管理工作组会同处方管理组每月对预防用药实施专项点评。甲状腺等 12种手术预防用药: 按病种随机抽取病例 10 份（不足10份的病种全部抽样）进行点评。二） 关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术等其他清洁手术和介入诊疗预防用药: 按科室随机抽取病例 10 份 （ 不足 10 份的病种全部抽样 ） 进行点评。（三）清洁 -污染和污染手术预防用药:按科室随机抽取病例 10 份（不足10 份的病种全部抽样） 进行点评。第二十六条 点评结果及时通报至相关临床科室和当事人，由所在科室和当事人签收，科室对存在的问题进行书面意见反馈并提出整改意见。同时，点评

45、结果报院药事会、纪委、党办、人事处、财务科等，并在行政例会和内网公示。第二十七条 医院将点评结果纳人相关科室及其工作人员绩效考核、年度医德医风和人事考核等。院纪委对预防用药不合理的科室、治疗组长和当事医师进行警告和处罚 ; 党办和人事处在年终医德医风、人事考核和其他评比时，对于一年中有2 次预防用药不合理率学50%勺科室、3次预防用药不合理的个人不予评先评优和晋升。第二十八条对出现 2 次预防用药不合理且无正当理由的医师提出警告，并针对性跟踪点评， 如出现第 3 次预防用药不合理且无正当理由的则暂停其抗菌药物处方权3 个月，并进行抗菌药物相关专业知识和规范化管理再培训，经考核合格后，恢复其相应

46、的抗菌药物处方权 ; 仍连续出现2 次预防用药不合理且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。恢复处方权后，药师未按照规定审核抗菌药物用药医嘱，造成严重后果的，或者发现处方不适宜、超常处方等情况未进行干预且无正当理由的，取消其药物调剂资格。医师处方权和药师药物调剂资格取消后，在 6 个月内不得恢复。第二十九条财务科根据点评结果执行相应经济奖惩措施，具体奖惩细则参照抗菌药物临床应用管理实施细则。第六章 附则第三十条 12 种手术是指甲状腺手术、乳腺手术、疝气修补术、全髓关节置换术、髓核摘除术、门体静脉分流术、脾切除术、下肢静脉曲张大隐静脉结扎术、抽剥术、血管瘤切除术和慢性硬脑膜下血肿清除、腹腔镜胆囊

47、切除术、剖宫产术，其预防用药按卫办医政发 2009 38 号文件执行。十、药事管理制度关于成立药事管理与药物治疗学委员会的通知一、药事管理暨药物治疗学委员会职责（一）贯彻执行医疗卫生及药事管理等有关法律、法规、规章。审核制定本机构药事管理和药学工作规章制度，并监督实施。（二）制定本机构药品处方集和基本用药供应目录。（三）推动药物治疗相关临床诊疗指南和药物临床应用指导原 则的制定与实施，监测、评估本机构药物使用情况，提出干预和改进措施，指导临床合理用药。（四）分析、评估用药风险和药品不良反应、药品损害事件，提供咨询与指导。（五）建立药品遴选制度，审核本机构临床科室申请的新购入药品、调整药品品种或

48、 者供应企业。（六）监督、指导麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品及放射性药品的临床使用与 规范化管理。（七）对医务人员进行有关药事管理法律法规、规章制度和合理用药知识教育培训； 向公众宣传安全用药知识。二、药事管理暨药物治疗学委员会日常工作由药学部门负责。三、医务部门指定专人，负责与药物治疗相关的行政事务管理工作。四、药事管理暨药物治疗学委员会工作制度（一）药事管理暨药物治疗学委员会设主任委员一名，由医院主管院长担任；副主任 委员两名，由医务科及药学部门负责人担任；委员由具有高级技术职务任职资格的药学、 临床医学、护理和医院感染管理、医疗行政管理等人员组成。（二）负责宣传教育、监督检查我院贯彻

49、落实医疗卫生及药事管理等有关法律、法规、 规章的执行情况。审核制定我院药事管理和药学工作规章制度，并监督实施。（三）根据国家基本药物目录、处方管理办法、国家处方集、药品采 购供应质量管理规范等制订本机构药品处方集和基本用药供应目录。建立新药 引进审批制度，制定新药遴选原则，组织对新药的评审论证工作。（四）建立由医师、临床药师和护士组成的临床治疗团队，开展临床合理用药工作。 对我院临床诊断、预防和治疗疾病用药全过程实施监督管理。遵循安全、有效、经济的合 理用药原则，尊重患者对药品使用的知情权和隐私权。（五）遵循有关药物临床应用指导原则、临床路径、临床诊疗指南和药品说明书等合 理使用药物；建立临床

50、用药监测、评价和超常预警制度，定期组织临床药师对医师处方、 用药医嘱的适宜性进行点评与干预。点评结果及时通报反馈，发现问题及时沟通解决。（六）依据国家基本药物制度，抗菌药物临床应用指导原则和中成药临床应用指导原 则，制定我院基本药物临床应用管理办法，建立并落实抗菌药物临床应用分级管理制度。 定期组织临床药师对抗菌药物合理使用情况进行统计分析，及时反馈通报和解决问题。（七）建立药品不良反应、用药错误和药品损害事件监测报告制度，临床科室发现药 品不良反应、用药错误和药品损害事件后，应当积极救治患者，立即向药学部门报告，并 做好观察与记录。按照国家有关规定向相关部门报告药品不良反应，用药错误和药品损

51、害 事件应当立即向所在地县级卫生行政部门报告。（八）结合临床和药物治疗，开展临床药学和药学研究工作，并提供必要的工作条件, 制订相应管理制度，加强领导与管理。（九）临床使用的药品应当由药学部门统一采购供应。经药事管理暨药物治疗学委员 会审核同意，核医学科可以购用、调剂本专业所需的放射性药品，其他科室或者部门不得 从事药品的采购、调剂活动，不得在临床使用非药学部门采购供应的药品。（十）制订药品采购制度和工作流程，编制药品采购计划，按规定购入药品；建立健 全药品成本核算和账务管理制度；严格执行药品入库检查、验收制度；不得购入和使用不 符合有关规定的药品。（十一）制定和执行药品保管制度，定期对库存药

52、品进行养护与质量检查。药品库的 仓储条件和管理应符合药品采购供应质量管理规范的有关规定。化学药品、生物制品、中 成药和中药饮片应当分别储存，分类定位存放。（十二）麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理的药品，应 当按照有关法律、法规、规章的相关规定进行管理和监督使用、定期进行培训和检查，发 现问题及时纠正处理。（十三）药学专业技术人员应当严格按照药品管理法、处方管理办法、药品 调剂质量管理规范等有关法律、法规、规章制度和技术操作规程，认真审核处方或者用药 医嘱，经适宜性审核后调剂配发药品。发出药品时应当告知用法用量和注意事项，指导患 者安全用药。为保障患者用药安全，除药品质量

53、原因外，药品一经发出，不得退换。（十四）建立健全医院药品质量管理体系与质量管理目标，按照国家法律、法规，对 医院药品的采购、贮存、调剂、和临床使用等全过程实施严格的管理与监督；定期进行检 查，对存在的问题及时沟通解决。（十五）门急诊药品调剂室实行大窗口发药。住院药品调剂室中心药站对注射剂按日 剂量配发，摆药室对口服制剂药品实行单剂量调剂配发。（十六）定期召开工作会议，有完整的会议记录，对我院药事工作定期做阶段性分析、总 结，讨论研究药事工作中的有关问题，并针对存在的问题采取有效措施予以解决。（十七）定期组织学习及学术讲座。十一、药品遴选制度为了促进医院药品管理及医疗技术整体水平提高，结合医院实

54、际，制定我院药物遴 选制度。一、遴选原则1 、入选药品应具备安全、有效、经济、适宜的原则。要充分考虑药品安全性及临床治疗效果，兼顾药品价格，满足不同需求的人群。2、以现用的医院基本药物处方集为基础，参考国家基本药物目录及湖南省增补的基本药物品种，保证医院使用基本药品的比例符合相关规定。3、保证临床科室基本满足需求的前提。4、贯彻落实国家处方管理办法药品一品两规制度的规定。重点遴选药品范围1、国家批准生产的新药，特别是国家一类新药。2、支持我院专科建设，开展新技术、新项目、提高治疗手段所必须的药品。3、兼顾医保、农合的药物。4、增加新的适应症的化学药品，并且新增适应症无替代药品。5、从湖南省医疗

55、机构网上药品集中采购目录中遴选。三、程序与方法1、药品资料来源（ 1）临床药学小组收集的资料，重点在于完善医院药品结构；（ 2）医生根据临床需要提出的新药资料；（ 3）具备资质的药品公司或厂家提交的资料；2、药品资料的管理（ 1）医务部专人负责所有新药资料的收集、汇总、完善；（ 2）药剂科的临床药学小组负责新药资料的初审；（ 3）医生所申请的药品应逐一填写新药购进申请单，经所在科主任批准后交医务部；（ 4）公司或厂家提交的新药品种，应逐一填写新药购进申请单，并提交新药相关资料；（ 5）临床药学小组负责新药相关资料的进一步查找、补充。3、药品的遴选（ 1）由医院药事管理和药物治疗学委员会组织，在

56、药品采购监督委员会监督下，药剂科具体承办。（ 2）资料的初审医务部将待讨论的新药资料汇总转交药剂科；药剂科组织药事委员会副主任、部分药事委员会专家（ 3 4 名）、临床药学小组成员，结合我院实际情况并参考国家基本药物审核，提出初步意见（其中包括同类药和需要淘汰的药物），交药事委员会讨论。（ 3）新药审定医院药事管理委员会组织全体成员对初审材料进行最后审定，纪检室指派专人全程参加会议，并检查会议流程和相关资料；药剂科临床药学小组负责将全部新药资料汇集、印制成册，在会议开始前发给与会的每一位专家，同时负责将全部新药资料按资料册的顺序制成幻灯，在药事委员会上播放；药剂科临床药学小组派专人参加药事委员

57、会，负责逐一介绍本次讨论药品的特点、同类药比较等与会专家听取介绍材料后提问，对该药品没有疑问后进行投票，到会药事管理委员会委员的三分之二通过为有效。（ 4）属于老药淘汰的，由药剂科根据医院药品应用情况，提出淘汰品种，交药事管理和药物治疗学委员会讨论淘汰。（ 5）属于各专科用药的，在符合医院“药品采购管理办法”、“新药引进程序”的原则下，根据本科室的用药需求申请，提交药事委员会讨论通过。十二、药品采购管理规定根据国家政策、医药主管部门的规定和医院领导的要求，我院药品采购实行网上集中招标采购方式进行。考虑到市采购中心主要对入网供货的公司和厂家必备合法证件进行检查备案，确定招标品种的进价，而对非招标

58、品、短小品种的供应、各类品种的质量、供货方的售后服务等方面仍主要由各医疗单位负责把关，为此特对我院“药品采购管理规定”修改如下：1 、建立和完善医院药品采购组织和规章制度。医院设药品采购领导小组和药品采购小组，领导小组负责医院采购方针政策的制定，重大问题的决策并检查执行情况，采购小组负责具体实施采购。2、药品及各种体内检验诊断试剂的采购供应工作统一归口药剂科管理。3、医院基本药品的计划审购。（ 1）凡在我院经销药品的单位，必须严格遵守中华人民共和国药品管理法及其相应的法律法规，必须药品采购中心入网单位，并将其合法证件（药品经营许可证、营业执照、法人授权委托书、业务员身份证复印件及上岗证）加盖公

59、司公章放我院药品仓库存档，公司法人代表应与我院签定购销责任书，领导小组每年对经销单位进行考核并作适当调整。（ 2）药品实行网上集中招标采购。（ 3）药品采购小组（主管院长、纪检负责人、药剂科主任、采购员）和药库保管员 层层分工负责全院药品的采购供应工作。库房保管员应参考国家基本用药目录，本院的医 疗需要，临床科室的建议，药品库存情况，并根据上年度同期药品的消耗情况制定药品采 购计划（计划上注明各种药物的上次采购单位、药品扣率及主要药品的厂家）。每月一次 总计划，一次补充计划。交科主任审查，主管院长批准后执行。药品采购小组根据计划原 则上每月采购二次（总计划一次，补充计划一次）。纪检负责人和采购

60、员在网上交易单签 名。购进药品由采购员和保管员按照发票或随货同行单对药品品名、规格、数量、批准文 号、生产批号、有效期外观质量、价格、包装情况、产地等逐项进行检查核对无误后，验 收人员在进货单上签名后方可入库。采购员根据验收情况填写入库记录，药剂科主任、采 购员和保管员在入库记录上签名，原件放药库存档，复印件交主管院长备案。4、医院新药的计划审购（ 1）本院新药即为我院未曾使用过的药品，（不包括剂型改变）。（ 2）各类药品生产和经营部门可向药剂科临床药学研究室提供新药资料。（ 3）临床医生如需要引进新药须填写新药申请单，经科主任同意后交药剂科临 床药学小组。（ 4）药剂科可根据药物的发展信息和