医学专题医患沟通理论与实践2

1、医患沟通理论与实践苏 萍常州市武进中医医院2018年9月25日医患沟通策略医患人际医患沟通医疗风险告知规范病历书写我们需要什么样的医患关系？特鲁多医生的墓志铭 To cure sometimes；to relieve often；to comfort always 有时，去治愈；常常，去帮助；总是，去安慰。 成功的因素沟通与人际关系：85%专业知识或技能：15%现实社会中不得不承认的事实成功并非取决于我们多努力工作，也不在于我们有多少学问，而是在于我们沟通的能力好不好！ 例：升迁快的人；担任重要职务的人；收入高的人。老板喜欢重用具备良好沟通能力的员工。沟通是什么？！何 谓 沟 通沟通是有效工作

2、的手段；沟通是双方磋商共同的意思 ；沟通是律师最应具备的技巧；沟通是一切组织管理行为的灵魂；沟通是每个人都应该学习的课程； 沟通是处理人际间所引起矛盾的主要工具；沟通的概念沟通是遵循一系列共同规则，将信息从一个人传递到另一个人的过程；有效的沟通应是接受者所收到的信息与发出者所表达的正好相同；沟通的结果不但双方能相互影响，并且双方还能建立起一定关系。沟通方式语言沟通说话、书写、电影、电视、歌曲、网络等。非语言沟通体态语言、空间效应。信息的全部表达：言辞占 7%语调占 38%表情占 55%言辞占 7%表情占 55%语调占 38%语言性沟通交流（7%）沟通中的漏斗原则信息衰减模式纯粹的语言沟通不重要

3、消除沟通障碍抓紧时间跟进造成沟通困难的因素与地位高的患者沟通的困难位差效应没有平等就没有真正的沟通。基于平等的沟通才能真正实现有效沟通。努力消除沟通双方的位差增强自信心发挥自己的专业优势把自己打造成专家非语言性沟通交流（93%）定义不能使用词语的信息交换，可伴随语言时一些非语言表达方式，称身体性语言。种类仪表和身体的外观身体的姿势和步态面部表情目光的接触手势触摸声音非语言性沟通是伴随着沟通的一些非语性自行为，它能影响沟通的效果。如面部表情、身体姿势、声音（音色、音调、音量）、手势、抚摸、眼神交流和空间等非语言信息是一种不很清楚的信息，但它往往比语言性信息更真实，因为它更趋向于自发和难以掩饰。基

4、本类型说明、解释和举例身体动作手指、面部表情、眼神眼色、触觉接触等。形体特征体形、体格、姿态、身体或呼吸的气味、身高、体重、头发颜色和肤色。语言特点音质、音量、语速、音调、叹词（如 “啊”、“嗯”或“哈”）笑、叹息等等。 生存空间人们使用和感知空间的方法，包括座位的安排、谈话的距离以及人们界定出个人空间的 “领地”倾向。环 境建筑和房间设计、家具和其它物件、内部装饰、清洁、光线和噪音。时 间早到或迟到、让别人久等、对时代感受的文化差异以及时间和地位的关系。非言语性沟通类型 医务人员的仪表、着装医务人员应该给患者什么印象有水平、高雅、严谨、平易近人非语言沟通举例面部表情：眉间舒开、嘴巴放松表示快

5、乐，眉头紧皱表示怀疑、紧张，抿嘴和嘴和鼻孔张开表示生气。身体姿势：双手展开的舒展状态表示有信心、能控制，直立放松表示有兴趣、有安全感，低头呵腰表示顺从，昂头踮脚表示趾高气扬、信心百倍。眼神：眼睛睁大表示集中注意，直接对视表示感兴趣、真诚；逃避眼神表示心虚、缺乏自信。外表：穿着整齐表示做事细心、精神状态良好，衣冠不整表示心理健康欠佳或社会适应不良。沟通技巧沟通的环境沟通的形式体态语言标记语言、指示语言、表情语言、适应性体语、类语言性语言。 空间语言 亲密距离 0 0.5米个人距离 0.51.2米社交距离 1.23.5米公众距离 3.57米心术第7集沟通场景沟通金三角沟通金三角反映的是一种换位思考

6、的思维模式。美国汽车大王亨利福特说过：“如果说成功有秘诀的话，那就是站在对方立场来考虑问题。沟通的冰山模式沟通的冰山模式反映了两个人或者两组人在谈话时，谈的是同一个话题，但是大家说出的内容只是冰山露出水面的部分，而对方真正想表达的东西大部分隐藏在水面以下。沟通的技巧沟通前准备分析沟通的目的病情告知、方案决定分析沟通的对象患者本人、家属计划沟通的方式和内容做好沟通的辅助工作注意沟通禁忌病情忌讳、民族忌讳沟通技巧沟通的根本与前提良好沟通的“根本”是真诚！前提是尊重！尊重的心 、合作的心 、服务的心、赏识的心 、分享的心沟通技巧之一：寻找认同与沟通对象的切入点寻找共同话题的要求寻找话题以对方为中心寻

7、找认同的方法年龄认同职业认同地域认同沟通技巧之二：倾听倾听能鼓励他人倾吐他们的状况与问题，而这种方法能协助他们找出解决问题的方法。倾听技巧是有效影响力的重要关键，而它需要相当的耐心与全神贯注。 倾听技巧由4个个体技巧所组成，分别是鼓励、询问、反应与复述。 (1)鼓励：促进对方表达的意愿； (2)询问：以探索方式获得更多对方的信息资料； (3)反应：告诉对方你在听，同时确定完全了解对方的意思； (4)复述：用于讨论结束时，确定没有误解对方的意思。倾听之注意事项建议管理人员花65%的时间倾听，25%的时间发言，余下的10%的时间才用于阅读和写作。 倾听恰恰是沟通行为中的核心过程。 倾听能激发对方的

8、谈话欲，促发更深层次的沟通 。一名善于沟通的组织者必定是一位善于倾听的行动者。你可要记住：先带上耳朵，再带上嘴巴。 面对面的沟通过程中，那些来自语言文字的社交意义不会超过35%，换而言之，有65%是以非语言信息传达的。 有效的倾听准备花时间倾听对方的话；学习如何在沟通过程中集中注意力；不要打断对方的谈话；不要急于判断；注意非语言性构通行为：仔细体会“弦外音”，以了解对方的主要意思和真实内容。 沟通技巧之三：提问提问的技巧开放性提问。如：您用药以后感觉怎样？闭合性提问。如：问病史，年龄、性别等。有时对患方回答的内容不能太认真你的问题不能让患者难堪患者不回答要及时打圆场沟通技巧之四：其他辅助沟通技

9、巧用你的眼神与患者沟通与患者接触时保持微笑与患者握手赞美你的病人目光交流正确认识目光交流看对方是一种尊重看对方是一种自信看对方是一种重视目光交流的要求敢看 我到底怕什么？要看 看是一种素质！会看 掌握必要的方法。用你的眼神沟通用饱含关注的眼神看着对方，告诉对方你多么希望为他服务。10秒钟规则在你的眼神尚未游离到另一个目标之前，若持续看着另一人510秒，就能够建立双方的涉入感。把你的眼光投放在对方身上公务区：上三角 （眼睛以上的部分。也称之为公务凝视，比较庄重、正式。一般适合公务场合和听的场景）亲和区：下三角（眼睛以下，脖子以上。也称之为社交凝视，比较柔和、亲切。一般适合社交场合和说的场景。）亲

10、密区：大三角 （胸至脖子的部分。也称之为亲密凝视，比较亲密、关切。一般适合亲人，爱人等亲密关系）笑的六大魅力可以使消沉的心复原，产生愉快的心情。是对别人表示爱以最单纯、最伟大的捷径。在人际关系上产生无可测定的价值。不但使一个人外表变得漂亮，也会唤起别人的好感。是信赖之本。赞美时要注意的细节要有实际内容。要从细节开始。注意当时的环境。沟通的几个原则枯燥的文字形象化零散的内容系统化复杂的内容简单化枯燥的文字形象化零散的东西复杂的内容系统化简单化充分利用各种渠道与患者沟通走廊宣传栏病区留言墙宣传手册招贴海报组织患者及家属开展各种活动培养患者代替医师沟通“收编”能够影响医疗纠纷的关键人物医院文化墙当前

11、医疗风险告知存在问题医方的问题将医疗告知文书范本代替医疗告知行为为了让患方同意医疗建议而弱化医疗风险如何解决主刀医师因工作忙而无暇履行告知行为的问题患方的问题没有风险意识将医疗风险与日常生活事例类比增强医疗风险告知的意识第55条 医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。 医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。第56条 因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机

12、构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。民事案件案由规定（2011年版）侵害患者知情同意权责任纠纷医疗告知中需要强调的问题医疗告知的全程性所有医疗环节，所有医务人员，所有患者医疗告知对象患者本人患者近亲属医疗机构负责人首选保护性医疗，未成年，精神病，昏迷紧急情况医患沟通与医疗风险告知的关系二者的关系医疗风险告知本质上还是医患沟通医疗风险告知与说明属于专业层面的沟通沟通与告知融合的要求医疗风险告知应当融入医患日常沟通之中，不应当将二者割裂开来医疗告知主体的告知能力医务人员告知与说明能力知识和经验认识能力表达能力表达方式未尽医疗告知义务与不尽注意义务的区别误诊（没有认识到相应的风

13、险而没有告知，是未尽注意义务还是未尽告知义务）强化医疗告知的义务知情同意权是患者本人的权利告知和签字的主体，首先是患者本人，其次才是患者近亲属为什么患者本人无法签字要由其近亲属签字基于患者近亲属最能代表患者本人的利益的推定过渡期的解决办法在入院须知上由患者选择和授权医疗风险第二告知程序告知主体其他科室和人员告知对象主要包括5类年龄大的患者基础疾病多的患者对该患者而言，该项检查、治疗或者手术的风险非常大患者及其近亲属特殊其他情况告知内容及要求落实第二告知程序的要求以患者为中心理念的贯彻和落实强化第二告知程序中告知主体的中立性增强证据意识录音、录像第三方参与、见证制作文书（告知前的文案，告知后签字

14、）替代医疗方案（1） 定义医疗机构拟确定即将给患者实施的诊断、治疗和手术方案之外的其他方案范围本医疗机构开展的医疗技术学界公认的成熟的本医疗机构尚未开展的医疗技术告知方法本科替代医疗方案的告知他科替代医疗方案的告知 替代医疗方案（2）本科替代医疗方案的告知常规签署知情同意书附带写两句话已经将该患者在我科的替代医疗方案（列举）向患者告知，患者表示理解但不同意选用。该患者在其他科的替代医疗方案已经通过会诊程序向患者告知他科替代医疗方案的告知邀请相关科室会诊，常规签署会诊记录附带写已经将该患者在我科的替代医疗方案（列举）向患者告知，患者表示理解但不同意选用。医疗告知的要求医院有条件应当设立专门的谈话

15、室医疗告知程序告知应当正式而严肃，与患方约时间告知文书不能代替口头交代与解释，签字不能代替患者的知情基本理念与要求全程告知门诊大厅公示文件住院处签署患者姓名确认书护理告知（口头、书面）接诊说明出院、转院病情介绍文件药物选择与使用风险告知的要求 药物使用存在对患者伤害的风险药物固有毒副作用用药告知普通药物、特殊药物毒品、第一类精神药品药物治疗的告知药物使用中存在的严重并发症多种药物选择的权利检查选择与实施风险告知的要求 检查风险告知不力，已经成为知情同意权纠纷的一种重要类型一般检查与特殊检查告知检查手段存在对患者伤害的可能性检查手段可能会导致一些并发症检查手段存在其固有的局限性，从而可能会造成误

16、诊和漏诊通病检查手段的局限性不注意告知拒绝必要治疗与放弃抢救的医疗告知拒绝必要的治疗原因：经费、痛苦、顾虑医疗机构告知放弃治疗，拒绝抢救强制缔约医疗机构解除医疗服务合同患者有选择在医院治疗和不治疗的权利面临问题放弃治疗但病人滞留医院、谁来拔出患者身上的医用管医疗告知在拒绝治疗与放弃抢救下的区别与选择 拒绝必要治疗与放弃抢救的医疗告知医疗告知在拒绝必要治疗与放弃抢救下的区别与选择区别：前者仍然要求救治，后者是不治疗；前者有治疗与不治疗的选择，后者面对的是生与死的选择，但是患者有选择死亡的权利吗？患者近亲属有选择死亡的权利吗？告知的目的在于征得患方的同意，所以，患者有权利拒绝实施必要的检查手段，但

17、是对拒绝救治而言，告知的目的在于让患方明白不救治的结果是患者死亡，患方此时无权作出死亡的选择 台湾通过“安宁缓和医疗条例” 尸体解剖重要性的告知与记录（1） 尸体解剖关系到患者死亡的真正原因，对于鉴定确定医疗行为是否存在过失、过失医疗行为与患者死亡之间是否具有因果关系至关重要。对于死因有争议而又没有做尸体解剖的案件，谁在没有实施尸体解剖上负有责任就面临鉴定结论（裁判）对其不利。医疗机构因为对尸体解剖具有天然的知识上的优势，因此，如果医疗机构在患者死亡后没有告知家属尸体解剖相关问题，法院往往认定由医疗机构担责。尸体解剖重要性的告知与记录（2）第一种情况：患者在医疗机构死亡，家属对死因提出异议，或

18、者当时发生了医疗纠纷医疗机构履行告知尸体解剖的义务告知的内容包括：法律相关规定：尸体解剖决定权、尸体解剖时限尸体解剖的重要性不进行尸体解剖可能面临的后果将相关内容予以记录，或者印制格式化的尸体解剖告知书尸体解剖重要性的告知与记录（3）患者在医院内死亡，未作尸体解剖，有可能影响医疗鉴定的实施，如何补救？患者在院内死亡，医院有告知缺陷，患方不认可死因诊断强调医院诊断患者死亡原因的科学性其他资料印证诊断，如病历尸体解剖重要性的告知与记录（4）第二种情况：患者在医疗机构死亡，家属没有对死因提出异议，当时也未发生了医疗纠纷，家属将患者尸体处理死因不明的举证应当在患方医疗事故处理条例第18条规定了尸检内容，公开的法律应当视为患方知悉少数法院判决采用证据持有容易度理论加以判断应对策略恢复或者修改死亡通知书医院患者死亡告知书患者家属： 患者于年月日时分，因（疾病诊断）在我院经抢救无效死亡。 根据卫生部尸体解剖规则的要求，建议患者家属对患者遗体做病理解剖，以明确病理诊断；如患方没有明确表态，视为放弃解剖。特此告知 医院 年月日尸体解剖重要性的告知与记录（5）第三种情况：患者出院时没有死亡，出院后死亡，家属将患者尸体处理，后找医院发生纠纷患者家属须承担死因不明的责任医疗机构在鉴定中，应当提出足以与患方提出的死因诊断相对抗的诊断，导致鉴定陷入困难，难以进行。患方拒绝在病历上签字的处理由医